術中知曉，麻醉中的痛

●閬中市人民醫院 邢聰

不知你有沒有看過好萊塢電影《奪命手術》？這部驚悚電影講述的是男主角克萊在做心臟移植手術時，雖然接受了麻醉，但意識非常清晰，于是聽到了醫師杰克與護士薩曼莎的密謀，最后留下了嚴重創傷后應激障礙的故事。

這個故事中涉及到一個困擾麻醉醫生的臨床難題——術中知曉，并提示了術中知曉的危害。

什么是術中知曉？

這種全身麻醉下的患者在術中有意識，并且在術后可以回憶術中相關事件場景的狀態，叫做術中知曉。與術中喚醒不同的是，術中知曉是被動發生的，患者被全身麻醉時卻存在清醒或者相對模糊的意識，而醫生在為患者動手術的時候對此并不知情。

可能只有患者知道自己是清醒的，他能感覺到扯拽感、縫合感、麻痹和窒息感，有的患者甚至可以感覺到疼痛，這種極度恐懼感往往對患者造成心理影響。

術中知曉，麻醉的難題

精準化麻醉發展到今天，術中知曉仍然是困擾麻醉醫生的一個臨床難題。由于術中知曉的判定具有主觀性，各地報道的差異較大。有統計顯示，全麻手術術中知曉率為0.1%～0.2%，而在心臟手術、剖宮產術和創傷手術中，術中知曉風險高達1%。由于藥物代謝速度較快，兒童較成人術中知曉發生率高，年輕女性較男性高，肥胖患者由于藥代動力學難以預測，術中知曉發生率也相對較高。

術中知曉，誘發心理障礙

有研究統計了發生術中知曉的感覺，幾乎所有發生術中知曉的患者都會聽到各種噪音、感到恐懼；有一半以上的患者會感到窒息無力，甚至能聽到醫護人員談論手術細節；有接近一半的患者會感到疼痛難忍和絕望無助，還有部分患者出現視覺感知。

這些問題無疑會使患者產生不愉快的感受，對手術麻醉感到恐懼，誘發心理障礙，增加對醫生的不信任感，甚至會產生醫患糾紛，加劇醫患矛盾。

另有一部分患者會引起神經癥，導致失眠、焦慮和噩夢的發生，影響患者的生活質量，甚至造成精神傷害，導致創傷后應急紊亂綜合征的發生。有研究發現，術中知曉造成創傷后應急紊亂綜合征的概率高達70%，而有明確記憶的術中知曉更容易造成創傷后應急紊亂綜合征的發生。

術中知曉，原因復雜

近年來，全身麻醉術中知曉引起愈加廣泛的關注，認為是一個非常值得重視的醫學和社會問題。但其發生的原因和機制還沒有得到十分清晰的解釋。

目前認為，術中知曉史、藥物濫用史、手術類別、血流動力學障礙等，均為術中知曉的危險因素。長期吸煙、酗酒、吸毒或嚴重肥胖的患者對麻醉藥的敏感度也比其他人小，更易出現術中知曉。此外，術中麻醉藥用量不足導致的麻醉深度過淺，是87%術中知曉的誘因。如有的手術有大出血風險，麻醉醫生會盡可能減少可能使血管擴張的麻醉藥劑量來保證患者的安全。此外，可能的原因還有麻醉方法及技術選擇不當，麻醉醫師的臨床經驗不足等。

但是，患者也沒必要因術中知曉和麻醉過深而排斥麻醉。一方面，麻醉醫師會在術前對患者身體的基本狀況進行全面檢查并評估，確定患者是否適合接受麻醉，以及在手術中的具體耐受力，以此為參考確定最合適的麻醉方案。另一方面，現在有很多手段用于術中麻醉深度的監測，如基于腦電圖（EEG）的監測技術，從而既可預防術中知曉，也能避免過度抑制。