高月求教授“自免方”組方思路及其應用

鄭彥希 孫學華 游麗萍 江云 高月求

摘 要 探討高月求教授運用“自免方”治療原發性膽汁性膽管炎的臨床經驗。“自免方”在滋陰柔肝經典方——一貫煎的基礎上用佛手取代川楝子，并增加炒白術健脾益氣，蛇舌草、豨薟草清熱利濕，全方共奏滋補肝腎、疏肝理氣、補血益氣、清熱利濕之效，主治肝腎陰虛之證。

關鍵詞 原發性膽汁性膽管炎 臨床經驗 自免方

中圖分類號：R289.5； R259 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2021）09-0021-02

Professor GAO yueqius clinical experience in the treatment of PBC with Zi Mian Recipe

ZHENG Yanxi*， SUN Xuehua， YOU Liping， JIANG Yun， Gao Yueqiu**（Department of Hepatopathy， Shuguang Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China）

ABSTRACT The clinical experience of Professor GAO Yueqiu in the treatment of primary biliary cholangitis （PBC） with Zi Mian Recipe was discussed. On the basis of Yi Guan Jian， one of the classic decoctions for nourishing Yin and softening liver in traditional Chinese Medicine， Chuan Lian Zi （Toosendan） was replaced with Fo Shou （Bergamot）， and furthermore fried Bai Zhu （Rhizoma Atractylodes Macrocephala） and both She She Cao （Hedyotis Diffusa） and Xi Xian Cao （Siegesbeckiae Herba） were added for invigorating the spleen and replenishing Qi and clearing away heat and promoting diuresis in Zi Mian Recipe， respectively. In that way， the Zi Mian Recipe can achieve the functions of nourishing the liver and kidney， soothing the liver and regulating Qi， tonifying the blood and replenishing Qi， clearing away heat and dampness， and can be mainly used to treat the syndrome of Yin deficiency of liver and kidney.

KEy WORDS PBC； clinical experience； Zi Mian Recipe

原發性膽汁性膽管炎（PBC）是一種常見于中老年婦女的慢性自身免疫性膽汁淤積性肝病，臨床癥狀以乏力、皮膚瘙癢、黃疸，堿性磷酸酶（ALP）及g-谷氨酰轉氨酶（GGT）升高、抗線粒體抗體（AMA）陽性等為主要臨床特征，病理可見進行性、非化膿性、破壞性肝內膽小管炎，嚴重可致肝衰竭[1]。目前臨床上治療PBC以熊去氧膽酸（UDCA）為一線藥物，但仍有近40%的患者不能完全應答，且增大劑量仍不能增進療效，需聯合其他藥物（如免疫抑制劑）等[2]。

中醫學中將PBC歸為“黃疸”“脅痛”“虛勞”等范疇，日久不愈可演變成“積聚”“臌脹”等，肝腎陰虛是其臨床常見證候分型。自免方是高月求教授治療PBC的經驗方，臨床實踐發現聯合UDCA治療PBC肝腎陰虛證療效明顯。

1 病因病機

目前對PBC的病因病位認識較為一致，多認為與外感邪病、飲食不節、情志失調、勞倦內傷、稟賦不足相互作用致病，病位在肝，涉及脾胃腎，屬虛實夾雜、本虛標實之證。病機方面，大都聚焦于濕熱、疫毒、氣滯、血瘀、膽瘀、臟腑氣血虧虛等，其中臟腑功能失調，肝、脾、腎虧虛為發病基礎[3]。

高月求教授認為，PBC患者久病不愈，臟腑失和，正氣虧虛，陰陽失衡。肝以血為用，主藏血而濡養頭目四末，濕熱內阻、肝氣郁久化火也可導致熱盛傷陰，造成肝之陰血虧虛；或肝病日久，伐中州，脾氣虛弱則使肝失敦阜之培，盜母氣以耗腎水又使水不涵木，肝體因之而燥急。此外，久投疏達辛燥之劑，亦易使氣陰耗傷。

“生之本，本于陰陽”，陰陽一方偏盛，致陰不制陽或陽不制陰；陰陽失調又可進一步導致臟腑、經絡、營衛、氣血失和。中老年女性“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”（《素問·上古天真論》），腎為先天之本，若先天腎氣漸衰，則天癸漸竭，沖任失調，陰陽失衡。肝藏血、體陰而用陽，腎藏精，主一身之陰液，“乙癸同源，腎肝同治”（《醫宗必讀》），精血互生互化，相火內寄于肝腎，全賴肝腎陰血的滋養以推動。陰陽失調，正虛于內，加之濕熱之邪犯于肝膽，久則化瘀，生為積聚。

肝失疏泄，膽絡失和，膽汁不循常道外溢，上注眼目見目黃，泛溢肌膚見身黃、膚癢，下注膀胱見尿黃。肝氣郁滯，不通則痛，氣滯血瘀，故見脅痛。脾虛不能濡養四肢，故見乏力。肝藏血、主筋，腎藏精、主骨，肝腎不足，精血虧少，筋骨失于濡養，則兼腰膝酸軟。

2 治則治法

因PBC存在免疫功能失調的特殊性，在治療上高月求教授認為不宜補益太過，以免造成免疫亢進，也不可使用大劑量清熱解毒制品，以防傷其正氣，強調以調節免疫、平衡陰陽為主。PBC的自然病程較長，主證和兼證常同時出現，演變復雜，故治療當先分清主次。肝病臨床用藥當順其疏達之性，適其柔潤之體，同時不忘“肝為萬病之賊”，肝易動難靜，善干他臟，當兼顧臟腑氣血，佐以健脾理氣、活血化瘀。整體把握，順應疾病發展，注重階段用藥、堅持環節用藥，此外還應避免用藥的盲目性，注意藥物的肝毒性。

“自免方”在滋陰柔肝經典方一貫煎的基礎上用佛手取代川楝子，并增加炒白術健脾益氣，蛇舌草、豨薟草清熱利濕，全方共奏滋補肝腎、疏肝理氣、補血益氣、清熱利濕之效，主治肝腎陰虛之證。

3 方藥特色

自免方基本方組成（g）：生地黃30，全當歸15，枸杞子12，北沙參10，麥門冬10，佛手6，炒白術15，蛇舌草15，豨薟草15。方中生地黃、當歸、枸杞子、北沙參、麥門冬、佛手六味藥取自清朝魏之秀《續名醫類案》一貫煎的方藥組成，以生地黃為君，補益肝腎、滋陰養血，以當歸、枸杞子、麥門冬、北沙參為臣，前兩者養血柔肝，后兩者滋養肺陰，因考慮到原方中川楝子有腎毒性[4]，故選用具有同樣功效的佛手代替。佛手味辛、苦、酸，歸肝、脾、肺經，疏肝理氣、和胃止痛、燥濕化痰，可改善慢性疼痛、抑郁情緒，亦有抗腫瘤、抗氧化、提高免疫力的作用[5-6]。增加炒白術補氣健脾，此乃上海市名中醫王靈臺教授“治肝不忘治胃”之法，強調健運脾胃在治療肝病中的重要性[7]。蛇舌草清熱解毒、利濕消腫，豨薟草祛濕通絡、清熱解毒。此三藥均有不同程度抗炎、調節免疫的作用[8-10]。

高月求教授臨床以“自免方”治療PBC肝腎陰虛患者，寓意通過調節自身免疫功能達到治療疾病的作用。

4 驗案舉隅

文某，女，68歲，初診日期：2018年6月5日。

患者PBC病史4年余，長期口服熊去氧膽酸膠囊（250 mg/次，每日3次）、水飛薊（140 mg/次，每日3次），療效不佳，肝功能波動，曾不規律服用中藥辨證施治，效果仍不理想。2018年6月5日查肝功能示：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）46 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶（AST）72 U/L，堿性磷酸酶（ALP）182 U/L，g-谷氨酰基轉移酶（GGT）336 U/L，總膽紅素（TBIL）25.1 mmol/L。刻下：反復乏力，勞累后自覺肝區不適，口干，目糊，時伴肌膚瘙癢，胃納一般，夜寐欠安，小便尚可，大便偏溏，一日二行。舌紅苔薄白，脈細。西醫診斷：原發性膽汁性膽管炎；中醫診斷：虛勞，中醫辨證：肝腎陰虛，脾虛濕滯。治法：滋補肝腎，健脾利濕。方藥（g）：生地黃30，全當歸15，枸杞子12，北沙參10，麥門冬10，佛手6，炒白術30，蛇舌草15，豨薟草15，垂盆草30，白芍30，酸棗仁9，川芎10，茯苓30，白鮮皮9，炒薏苡仁30。每日1劑，水煎2次，每次取汁120 ml，早晚分服。

二診（7月26日）：患者乏力、肝區不適、肌膚瘙癢仍有，口干、目糊較前好轉，納寐、小便尚可，大便暢、成形。舌紅苔薄白，脈細。查肝功能示：ALT 41 U/L，AST 63 U/L，ALP 143 U/L，GGT 278 U/L，TBIL 24.9 mmol/L。方藥（g）：上方加杜仲15，牛膝15，赤芍15，片姜黃9，改白芍15，減酸棗仁、川芎。續服1月。

三診（8月29日）：患者乏力明顯減輕，膚癢消失，肝區不適緩解，余無明顯不適。舌紅苔薄白，脈細。查肝功能示：ALT 31 U/L，AST 67 U/L，ALP 133 U/L，GGT 222 U/L，TBIL 21.8 mmol/L。方藥：上方減垂盆草、白鮮皮，加女貞子、丹參各30 g。后患者定期隨訪，癥情穩定，以前法隨癥加減。

5 討論

患者為老年女性，PBC病情反復，濕熱內阻、肝氣郁久化火致熱盛傷陰，造成肝腎不足、陰血虧虛。久病及脾，脾失健運，故見乏力、便溏。故在自免方基礎上，加茯苓健脾益氣；肝血不足，虛煩內擾，夜寐欠安，加酸棗仁酸收、川芎辛散，補血行血、養血調肝；肝腎同源，精血互生，以杜仲、牛膝、女貞子補腎生精；赤芍、丹參、片姜黃活血柔肝。全方補肝腎以培精血，健脾胃以充氣血，標本兼顧，平衡陰陽。高月求教授以“自免方”為底，辨證論治，與熊去氧膽酸聯合治療PBC，緩解臨床癥狀，改善患者生活質量，為中西醫結合治療PBC積累經驗。

參考文獻

[1] Beuers U， Gershwin ME， Gish RG， et al. Changing nomenclature for PBC： from ‘cirrhosis to ‘cholangitis[J]. J Gastroenterol， 2015， 63（5）： 1285-1287.

[2] Parés A， Caballería L， Rodés J. Excellent long-term survival in patients with primary biliary cirrhosis and biochemical response to ursodeoxycholic acid[J]. Gastroenterology， 2006， 130（3）： 715-720.

[3] 張瑋. 原發性膽汁性膽管炎中西醫研究進展[J]. 臨床肝膽病雜志， 2018， 34（4）： 698-703.

[4] 陳修平， 王金華， 杜冠華. 川楝子毒的歷史認識與現代研究[J]. 中藥藥理與臨床， 2018， 34（4）： 189-191.

[5] 趙永艷， 胡瀚文， 彭騰， 等. 佛手的化學成分藥理作用及開發應用研究進展[J]. 時珍國醫國藥， 2018， 29（11）： 2734-2736.

[6] Bagetta G， Morrone LA， Rombolà L， et al. Neuropharmacology of the essential oil of bergamot[J]. Fitoterapia， 2010， 81（6）： 453-461.

[7] 包婷， 鄭超， 朱曉駿， 等. 王靈臺教授治療原發性膽汁性膽管炎經驗擷英[J]. 上海中醫藥大學學報， 2016， 30（3）： 1-3.

[8] 岳美穎， 潘媛， 敖慧. 白術化學、藥理與臨床研究進展[J].亞太傳統醫藥， 2016， 12（5）： 66-68.

[9] 于亮， 王芳， 郭琪， 等. 白花蛇舌草的化學成分及其藥理活性研究進展[J]. 沈陽藥科大學學報， 2017， 34（12）： 76-86.

[10] 滕天立， 徐世芳， 陳峰陽， 等. 中藥豨薟草的化學成分及其藥理作用研究進展[J]. 中國現代應用藥學， 2015， 32（2）： 250-260.