系統性硬化癥患者營養評估策略和飲食干預的研究進展

葉文靜 梁敏銳 鄒和建 薛愉

摘 要 系統性硬化癥是一種慢性結締組織疾病，可累及多個系統，其中胃腸道受累是系統性硬化癥患者的最常見合并癥之一，臨床表現多種多樣，嚴重影響患者的預后和生活質量，增加營養不良的風險。有針對性的飲食干預和合理的飲食習慣可幫助系統性硬化癥患者提高生活質量，有效應對并管理其消化道癥狀。本文就系統性硬化癥患者營養評估策略和飲食干預的研究進展作一概要介紹。

關鍵詞 系統性硬化癥 營養不良 飲食干預

中圖分類號：R593.25； R459.3 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）09-0043-03

*基金項目：上海市科學技術委員會科普項目（19DZ2340400）

Progress in nutritional assessment strategies and dietary interventions for the patients with systemic sclerosis*

YE Wenjing1， 2**， LIANG Minrui1， 2， ZOU Hejian1， 2， XUE Yu1， 2***（1. Department of Rheumatology & Immunology， Huashan Hospital； 2. Institute of Rheumatology， Immunology and Allergy， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Systemic sclerosis is a chronic connective tissue disease with multiple systems involved. Gastrointestinal involvement is one of the most common complications， with various clinical manifestations， affecting their prognosis and life quality and leading to the increased risk of malnutrition. Targeted dietary intervention strategy and reasonable diet habit can help the patients improve their quality of life and effectively manage the gastrointestinal symptoms. This review introduces the progress in nutritional assessment strategies and dietary interventions for the patients with systemic sclerosis.

KEy WORDS systemic sclerosis； malnutrition； dietary interventions

系統性硬化癥是一種病因未明的慢性結締組織疾病，其病理學基礎主要包括微血管病變、自身免疫應答和纖維化病變，臨床表現為局限性或彌漫性的皮膚纖維化和內臟器官的結構或功能異常。約90%系統性硬化癥患者的疾病累及胃腸道[1]，胃腸道受累的臨床表現多樣，主要包括進食困難（張口受限、咀嚼和吞咽困難）、食欲降低（燒心、惡心、嘔吐、腹脹）和消化吸收不良（腹瀉、小腸細菌過度生長、大便失禁、便秘）等。營養不良在系統性硬化癥患者中較為常見，報告的發生率在8.3% ～ 56%間[2-4]，可導致患者生活質量下降和病死率增高[5-6]。因此，定期對系統性硬化癥患者進行營養狀態的評估及其干預很重要。盡管沒有科學證據表明任何特定的食物或營養素能夠增加或減少膠原蛋白的產生，但我們可以通過調節飲食來減輕系統性硬化癥患者的疲勞、炎性反應和消化功能障礙，對疾病施加積極的影響。

1 營養狀態

1.1 營養不良

根據歐洲臨床營養與代謝學會的標準[7]，營養不良被定義為：體質量指數≤18.5 kg/m2；或者在任意時間內體質量無故下降>10%或3個月內體質量下降>5%，同時體質量指數<20/22 kg/m2（<70歲/≥70歲）或去脂體質量指數<15/17 kg/m2（女性/男性）。在家里定期測量體質量是監測營養不良風險的一個簡單方法。此外，定期去醫院檢測血清總蛋白、白蛋白等水平可以評估蛋白營養狀態。需注意的是，系統性硬化癥患者在調整飲食習慣或補充某些營養素之前都應先接受營養狀態的評估。

1.2 特定維生素或礦物質缺乏

研究表明，系統性硬化癥患者可能存在某些特定維生素或礦物質缺乏，如維生素C、維生素D、維生素B12、硒和鐵等[8-10]。Dupont等[8]的研究顯示，硒缺乏與系統性硬化癥累及心臟相關，廣泛累及皮膚的患者更易出現維生素C缺乏。Atteritano等[9]的研究顯示，維生素D3缺乏與系統性硬化癥累及皮膚和其患者易發生肺動脈高壓相關。還有研究指出，維生素D缺乏與系統性硬化癥患者的指尖潰瘍相關[11]。這些營養素的缺乏可能是由多方面的因素造成的，包括攝入不足、吸收障礙和使用藥物等。

2 飲食干預

2.1 ω-3脂肪酸

ω-3脂肪酸屬多不飽和脂肪酸，包括α-亞麻酸、二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸等。研究表明，ω-3脂肪酸可通過下調炎性反應相關的蛋白如核因子κB的表達和抑制脂質合成，促使脂肪酸降解，從而產生抗炎效果[12]。一項對系統性紅斑狼瘡患者進行的研究顯示，使用魚油干預6個月后，他們的紅細胞沉降率和白細胞介素-12水平都顯著降低，但疲勞程度沒有顯著變化[13]。目前還缺乏ω-3脂肪酸用于系統性硬化癥患者的研究。

2.2 維生素

系統性硬化癥患者普遍存在維生素D水平降低現象。近期一項研究發現，對系統性硬化癥患者，給予口服維生素D3（25 000 IU/月）干預6個月后，他們的調節性T細胞分泌白細胞介素-10的量增加，但口服維生素D3并不能恢復調節性T細胞的功能，即調節性T細胞抑制T細胞增殖的能力仍處于受損狀態[14]。單獨服用維生素C或維生素E對系統性硬化癥患者的益處都不大，同時也未發現硒和β-胡蘿卜素對患者有明顯作用，但組合使用微量營養素或聯用微量營養素和治療藥物（如維生素C、維生素E和環磷酰胺）可能有利于系統性硬化癥患者的治療[15]。

2.3 蛋白質

系統性硬化癥患者由于攝入減少和存在吸收障礙，易發生營養不良，而高蛋白、高熱量飲食能使患者在進食較少的情況下獲得盡可能多的能量。足夠的蛋白質攝入還有利于維持患者的肌肉質量及其力量。補充乳清蛋白也可能對系統性硬化癥患者有益，因其易消化、亮氨酸含量高，不僅能有效刺激患者的肌肉蛋白合成[16-17]，且還被認為具有抗炎、抗氧化作用[18]。

2.4 益生菌

一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究顯示，服用益生菌（含副干酪乳桿菌、鼠李糖乳桿菌、嗜酸乳桿菌和乳酸雙歧桿菌各1×109 CFU/ml）8周雖不能改善系統性硬化癥患者的胃腸道癥狀，但能顯著降低其外周血單個核細胞中輔助性T細胞17的占比[19]，提示益生菌對系統性硬化癥患者有免疫調節作用。另一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示，使用高劑量益生菌（含凍干乳酸菌、雙歧桿菌和鏈球菌）治療2個月，系統性硬化癥患者的胃腸道癥狀沒有明顯改善；但治療4個月后，患者的胃腸道反流癥狀顯著改善，同時患者糞便中微生物種群的多樣性也有所增加[20]。還有研究顯示，益生菌可改善系統性硬化癥患者的腹脹癥狀[21]。因此，對有腸道菌群紊亂或其他胃腸道不適的系統性硬化癥患者，可以嘗試補充益生菌。

2.5 低可發酵的低聚糖、二糖、單糖和多元醇（fermentable oligosaccharides， disaccharides， monosaccharides and polyols， FODMAP）飲食

FODMAP存在于多種食物中，它們很容易被腸道內的細菌分解，導致腹痛、脹氣和腹瀉/便秘。有研究顯示，高達40%的系統性硬化癥患者對果糖吸收不良，這些患者改用低果糖飲食能改善疾病相關的胃腸道癥狀[22]。低FODMAP飲食可降低可發酵的碳水化合物所致腸道高滲透壓和減少腸道內的可發酵基質[23]，有助于改善腹瀉癥狀[24]。盡管目前還缺乏低FODMAP飲食用于系統性硬化癥患者的研究，但仍有專家建議有腹瀉癥狀的系統性硬化癥患者可以嘗試采用低FODMAP飲食[25]。當然，低FODMAP飲食可能不能滿足系統性硬化癥患者的營養需求。因此，系統性硬化癥患者在采用低FODMAP飲食前，應向營養師進行個體化的咨詢。

2.6 避免高纖維飲食和谷蛋白

有個例研究報告，高纖維飲食會加重系統性硬化癥患者的胃腸道癥狀[26]。回顧性研究也建議，系統性硬化癥患者應避免高纖維飲食[27]。另有研究顯示，谷蛋白敏感人群的自身免疫性疾病發生率較高[28]。因此，建議系統性硬化癥患者采用去谷蛋白飲食。

3 飲食習慣

除要注意食物種類外，系統性硬化癥患者還可通過其他良好的飲食習慣來改善胃腸道癥狀，如少食多餐、小口進食、充分咀嚼食物、避免食用干燥的食物、避免睡前3 h內進食等，并建議多飲水[29]。每天進行30 ～ 60 min的適度鍛煉，如散步，有助于食物通過消化道，改善便秘和疲勞癥狀。

4 結語

由于系統性硬化癥患者的癥狀和嚴重程度各不相同，所以沒有特定的系統性硬化癥患者飲食。但所有的系統性硬化癥患者都應定期接受營養狀態評估，然后依據營養狀態和臨床癥狀來補充維生素、蛋白質和益生菌，同時養成良好的飲食習慣。

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