臨床藥師參與胃癌術后十二指腸殘端瘺合并吸入性肺炎病例的藥學實踐

閆成 蘇彥雷 劉婷婷 薛倩 劉倩

摘 要 臨床藥師在1例胃癌術后十二指腸殘端瘺合并吸入性肺炎患者的治療過程中，積極參與抗感染方案的制定與調整，密切監測患者臨床癥狀、炎性指標的變化，對患者的發熱原因進行分析，指導患者正確使用霧化吸入裝置并積極促進會厭功能恢復，最終患者的病情得到了控制，治療效果較好，體現了臨床藥師的服務價值。

關鍵詞 十二指腸殘端瘺 吸入性肺炎 包裹性積液 臨床藥師

中圖分類號：R735.2； R563.1 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2021）09-0052-04

*基金項目：河北省衛生健康委科研基金項目（20191055）

Clinical pharmacists participate in the pharmaceutical practice of the treatment of a patient with duodenal stump fistula complicated with aspiration pneumonia after gastric cancer surgery*

YAN Cheng1**， SU Yanlei1， LIU Tingting1， XUE Qian1， LIU Qian2

（1. Department of Pharmacy， Bethune International Peace Hospital； 2. Department of Geriatrics， Hebei Youfu Hospital， Shijiazhuang 050082， China）

ABSTRACT During the treatment of a patient with duodenal stump fistula complicated with aspiration pneumonia after gastric cancer surgery， clinical pharmacists actively participated in the formulation and adjustment of anti-infection scheme， closely monitored the changes of clinical symptoms and inflammatory indexes， analyzed the causes of fever， guided the patients to correctly use the atomization inhalation device and actively promote the recovery of epiglottis function. The treatment effect was good and the patients condition was controlled and she finally was discharged， which reflects the service value of clinical pharmacists.

KEy WORDS duodenal stump fistula； aspiration pneumonia； encapsulated effusion； clinical pharmacist

胃癌是全球發病第6位的常見惡性腫瘤，我國發病例數約占全球的50%，嚴重威脅人民的生命健康[1-2]。全胃根治性切除術是治療胃癌的一個重要手段，十二指腸殘端瘺是胃切除術后早期嚴重的并發癥，發生率為1%～4%，可導致膽汁等消化液大量流失、嚴重腹腔感染，甚至危及生命[3-5]。本研究就1例胃癌術后十二指腸殘端瘺合并吸入性肺炎病例的診治過程，探討臨床藥師在實際工作中，如何根據疾病特點及患者狀況有針對性地提供藥學服務，促進患者康復。

1 病史資料

一例女性患者，61歲，體重53 kg，因“上腹部不適3月余”于2020年5月11日入院。患者于2020年2月無明顯誘因間斷出現上腹部隱痛，當地就診，查胃鏡示“賁門胃底癌”，病理診斷：黏膜腺體重度異增癌變，為行手術治療入我院?；颊咦园l病以來精神可，食欲差，二便正常，體重無明顯增減?；颊?017年因膽囊炎行膽囊切除術，術后恢復良好。入院后體檢：體溫（T）36.2℃，心率（P）61次/min，呼吸（R）18次/min，血壓（BP）128/84 mmHg。腹部平坦，腸鳴音正常，上腹輕壓痛，無肌緊張及反跳痛，未觸及腫塊。入院診斷：①賁門胃底癌；②膽囊切除術后。

2 病情變化及治療過程

患者入院后積極行術前準備，完善相關檢查，于5月18日行腹腔鏡全胃根治性切除、D2淋巴清掃、食道空腸Roux-Y吻合術，術后留置盆腔引流管、肝下引流管各一根。圍術期應用注射用頭孢呋辛鈉1.5 g，q8h，ivgtt聯合奧硝唑氯化鈉注射液0.5 g，bid，ivgtt抗感染?；颊咝g后即出現體溫升高，最高達38.5 ℃，后一直波動于38 ℃上下。5月21日抗菌藥物升級為注射用頭孢他啶1 g，q8h，ivgtt。輔助檢查：血常規WBC 7.14×109/L，中性粒細胞（N）86.7%，降鈣素原（PCT）0.26 ng/ml。5月25日患者行消化道造影，可見造影劑經會厭流入氣管，喉鏡示左側聲帶麻痹，考慮患者存在吸入性肺炎，胸腹部CT示左下肺炎癥，左側少量胸腔積液，胰腺周圍條片狀低密度影，考慮積液。5月26日患者晨起體溫38.4℃，咳少量痰。查體：腹軟，切口處壓痛，盆腔、腹腔引流管通暢，引流液少，為淡血性。輔助檢查：血常規WBC 10.06×109/L，N 84.6%，PCT 0.85 ng/ml，臨床藥師會診建議調整抗菌藥物為注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g，q8h，ivgtt，囑患者積極鍛煉會厭功能（練習發“E”聲），改善聲帶麻痹[6]，并保持口腔清潔，防止進一步誤吸。5月28日，患者體溫38.3 ℃，痰培養回報：大腸埃希菌（非ESBLs陽性），對哌拉西林鈉他唑巴坦鈉敏感。血常規示WBC 15.42×109/L，N 89.9%，PCT 0.39 ng/ml。5月31日，患者體溫較前明顯降低，咳嗽咳痰減少，當日最高體溫37.4 ℃。6月1日，患者腹腔引流液培養結果回報：大腸埃希菌（ESBLs陽性），對哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等藥物敏感。6月2日，患者病情平穩，體溫最高37.5 ℃，拔除引流管。6月6日，患者體溫38.3℃，較前升高，臨床藥師建議更換抗菌藥物為注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g，q8h，ivgtt。6月8日，患者持續40 ℃高熱，應用退熱藥物效果不佳。血常規示WBC 5.82×109/L，N 90.2%，PCT 0.22 ng/ml。腹部CT示肝門區吻合口周圍可見囊性密度影，考慮包裹性積液，上腹部可見積液，較前增多。給予冬眠合劑控制體溫及鎮靜。臨床藥師建議繼續觀察抗菌藥物療效，積極處理腹腔包裹性積液。6月9日患者行超聲引導下腹腔穿刺置管術，引流出黃色渾濁液體約500 ml。6月10日，患者體溫仍高，最高40 ℃。腹腔積液檢測為大腸埃希菌，淀粉酶145 050 U/L，肝門區包裹性積液考慮胰頭部位胰瘺或十二指腸殘端瘺形成的積液合并感染。醫師認為患者高熱不除外是頭孢哌酮舒巴坦所致藥物熱，臨床藥師經分析認為藥物熱可能性不大，建議暫不停藥。6月11日患者行剖腹探查、腹腔引流管置入術，探查所見：右上腹結腸與肝臟下緣致密粘連，于膽囊窩內形成包裹性積液，囊壁內有少量炎性壞死組織及膽汁樣液體。術中小心分離結腸與肝臟下緣，并進一步清理包裹性積液，肝下膽窩內放置三根引流管，術后診斷：十二指腸殘端瘺。6月12日，患者體溫39 ℃，查血示WBC 2.28×109/L，N 91.6%，PCT 1.36 ng/ml，腹腔引流液病原學回報大腸埃希菌（未提示ESBLs陽性，但耐藥性極高），對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉耐藥，對美羅培南敏感。臨床藥師建議調整抗菌藥物為注射用美羅培南1 g，q8h，ivgtt。6月14日，患者體溫較前下降，波動于37.5～38.5 ℃，查血示WBC 2.9×109/L，N 96.3%，PCT 0.7 ng/ml。6月16日，患者體溫仍波動于37.5～38.5 ℃，臨床藥師建議將美羅培南由1 g，q8h調整為1 g，q6h，并聯合應用硫酸阿米卡星注射液0.5 g，qd，ivgtt。6月20日，患者精神較前好轉，體溫波動于36.5～37.5 ℃，查血示WBC 7.79×109/L，N 89.9%，PCT 0.19 ng/ml。6月27日，患者體溫正常，停用硫酸阿米卡星注射液。7月3日，患者近兩日體溫有上升趨勢，查血示WBC 5.57×109/L，N 66.5%，PCT 0.05 ng/ml。臨床藥師建議再次加用硫酸阿米卡星注射液。7月7日，患者精神可，體溫正常，進流食后無嗆咳等不適，右上腹腹腔引流管通暢，引流液少，查血示WBC 4.51×109/L，N 57.9%，PCT 0.04 ng/ml，停用所有抗菌藥物。7月10日，患者出院。

3 討論

3.1 十二指腸殘端瘺致腹腔感染的治療與監護

十二指腸殘端瘺的治療原則包括禁食水、胃腸減壓、充分引流、抗感染、營養支持、抑制消化液的分泌、維持水電解質平衡等[5]。其中，有效的抗感染治療非常重要。該患者術后出現腹腔感染，臨床藥師參與了整個治療過程，包括抗感染治療方案的調整和用藥監護。

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，胃、十二指腸手術可能污染菌為革蘭陰性桿菌、鏈球菌屬、口咽部厭氧菌，故患者圍術期應用頭孢呋辛聯合奧硝唑抗感染，后經驗性調整頭孢呋辛為頭孢他啶。胸腹部CT示胰腺周圍積液，不除外腹腔感染，升級抗菌藥物為注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉后病情出現改善。6月2日拔除腹腔盆腔引流管后，體溫再次呈上升趨勢，考慮腹腔感染控制不佳，故依據藥敏結果調整抗菌藥物為頭孢哌酮舒巴坦。患者持續40 ℃高熱，腹部CT提示肝門區吻合口周圍包裹性積液，行穿刺引流后體溫仍居高不下。臨床藥師分析：患者入院后多次血培養結果均為陰性，腹腔引流液培養多次回報大腸埃希菌，應用敏感藥物后體溫仍高，不除外醫院獲得性耐藥革蘭陽性球菌感染，故于6月10日建議試驗性應用去甲萬古霉素72 h，觀察療效。患者6月11日行二次手術，明確了診斷。6月12日，患者PCT較前明顯升高，病原學回報大腸埃希菌，依藥敏升級抗菌藥物為美羅培南。由于沒有獲得耐藥革蘭陽性球菌感染的證據，去甲萬古霉素不再應用。此后幾日患者體溫略有下降。6月16日，臨床藥師分析：阿米卡星多與其他抗菌藥物聯合應用治療耐藥腸桿菌科細菌感染[7]，藥敏結果也提示敏感，與美羅培南聯用可起到協同作用；另一方面，美羅培南為時間依賴型抗菌藥物，研究顯示增加給藥劑量或給藥次數可提高其抗菌效應，特別是在膿毒癥狀態下[8-10]。綜上，臨床藥師建議增加美羅培南的給藥頻次并聯用阿米卡星，患者病情很快得到改善，體溫恢復正常。值得注意的是，阿米卡星存在一定的腎毒性和耳毒性，長時間應用會致體內藥物蓄積，說明書指出連續用藥不超過10 d，故此患者第一次應用阿米卡星10 d后停藥，后患者體溫又有反彈跡象，再次聯用。

臨床藥師在治療期間對患者進行用藥監護。哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等藥物可影響凝血，導致出血時間延長，藥師密切關注患者手術部位出血情況，必要時應用維生素K。去甲萬古霉素、阿米卡星等藥物易導致腎損害，藥師監測患者腎功能及尿常規，未見異常。

3.2 吸入性肺炎的治療與監護

吸入性肺炎是指吸入口咽的分泌物、食物、胃內容物等所致的肺實質炎癥，多發生于老年患者[11]。肺炎鏈球菌是老年患者呼吸道感染的主要致病菌，常寄居于人體的鼻咽部[12]。當出現任何損害機體吞咽防御機制的病癥，如意識障礙、吞咽功能障礙等，定植菌從口咽吸入，可導致吸入性肺炎的發生。該患者全麻手術后出現聲帶麻痹、會厭功能障礙，根據影像學結果和誤吸史，結合發熱、痰量增多等臨床表現，診斷明確。吸入性肺炎的主要治療方式為氣道局部處理、肺功能支持治療、抗炎與抗感染[13]。針對該患者，臨床藥師一方面鼓勵其積極鍛煉會厭功能，另一方面指導患者正確使用霧化吸入器，并監測抗炎藥物吸入用布地奈德混懸液的藥物反應?？垢腥痉矫?，藥師同時分析該患者肺炎與潛在腹腔感染因素，建議應用哌拉西林他唑巴坦抗感染。用藥1周后，肺炎癥狀明顯減輕，體溫降至37 ℃左右，治療有效。患者會厭功能持續改善，誤吸危險因素得到糾正，對吸入性肺炎的治療也起到了積極作用。

3.3 藥物熱的分析判斷

藥物熱是指患者應用某種或多種藥物直接或間接引起的發熱，待停藥后體溫降至正常的一種不良反應，其發生原因可能與藥品自身的藥理作用、藥品質量、患者體質等有關?；颊?月2日至6月6日出現的體溫升高讓藥師認為患者對哌拉西林他唑巴坦耐藥，故調整抗菌藥物為頭孢哌酮舒巴坦，結果體溫不降反升，持續40 ℃高熱。藥師查閱文獻發現有多例頭孢哌酮相關的藥物熱報道。一般來說，藥物熱具有以下特點：①用藥后體溫上升時間基本一致；②熱度與用藥時間點一致；③停藥后體溫下降。藥師分析發現，抗菌藥物發生藥物熱的中位數為6 d，平均7.8 d[14]，這與該患者的發熱特點不符；另一方面，患者發熱為持續性，熱度與每日輸液時間沒有明確相關性，故藥師認為該患者不是藥物熱，發熱應是十二指腸殘端瘺引起的腹腔感染所致。

3.4 PCT的參考價值

PCT是一種炎性介質，與感染和膿毒癥的相關性很好，健康人血漿PCT一般不超過0.3 ng/ml，膿毒癥患者的診斷界值為超過0.5 ng/ml[15]。在本例患者的診治中，PCT超過0.5 ng/ml的時點有三個，分別是5月26日（0.85 ng/ml），6月12日（1.36 ng/ml），6月14日（0.70 ng/ml）。藥師分析，5月26日的PCT結果提示患者吸入性肺炎的感染狀況，經有效抗菌藥物治療后逐步降至正常水平；6月12日和6月14日的異常結果考慮與6月11日的二次手術相關，術后患者出現了膿毒癥。值得注意的是，患者6月7日—6月10日高熱期間的兩次PCT結果均在0.5 ng/ml以下。有研究指出，細菌性腹膜炎血漿PCT水平顯著升高，而局限性腹膜炎的血漿PCT水平僅中度增高或不增高[15]。由于患者為十二指腸殘端瘺形成的包裹性積液，故PCT水平不高。該病例提示我們，在應用PCT等指標評估患者感染狀況時，應充分結合臨床，具體問題具體分析。

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