全程化抗凝藥學服務模式探討

段蕊 袁冬冬

摘 要 抗凝臨床藥師分別為住院、門診和居家患者提供閉環藥學管理，制定藥學服務流程，并在每個環節設置相應的服務內容，從而實現全程化藥學服務。在住院期間提供查房、用藥監護、床旁檢測和用藥咨詢教育服務；在門診提供咨詢、檢測和處方調整服務；在居家時間提供隨訪、提醒服務。該模式可作為抗凝臨床藥師的工作參考，可提高患者抗栓的依從性和規范性，充分發揮抗凝臨床藥師的價值，減少抗凝患者栓塞和出血事件，有較好的經濟效益和社會效益。

關鍵詞 抗凝 臨床藥師 全程化藥學服務 抗栓藥物

中圖分類號：R197.1 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2021）09-0060-04

*基金項目：河南省醫學科技攻關計劃（2018020853）

Discussion on the integrated anticoagulant pharmaceutical care mode*

DUAN Rui1**， YUAN Dongdong2***

（1. Department of Pharmacy， the Peoples Hospital of Zhongmu County， Zhengzhou 451450， China； 2. Department of Pharmacy， the Seventh Peoples Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450016， China）

ABSTRACT Anticoagulant clinical pharmacists provide closed-loop pharmaceutical management for inpatients， outpatients and home patients， formulate pharmaceutical care process， and set corresponding service content in each link so as to realize the integrated pharmaceutical care. We provide ward round and medication monitoring for hospitalized patients bedside testing and medication consultation and education services， and consultation， testing and prescription adjustment services for outpatient and follow-up and reminder services for home patients. This mode can be used as a reference for the work of anticoagulant clinical pharmacists， improve the compliance and standardization of patients with antithrombotic therapy， give full play to the value of anticoagulant clinical pharmacists， reduce the embolism and bleeding events of anticoagulant patients， and has better economic and social benefits.

KEy WORDS anticoagulation； clinical pharmacist； integrated pharmaceutical service； antithrombotic drugs

隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，血栓相關性疾病呈上升趨勢，伴隨抗栓治療的日益廣泛，各種問題也接踵而來，而患者對抗栓治療認識不足和依從性不高、患者藥物基因組學存在差異等一系列問題，造成患者再次栓塞風險升高和出血不良事件的發生[1-2]。由于對患者系統管理的缺乏，這為抗凝臨床藥師提供了工作切入點[3]，抗凝臨床藥師可以通過臨床藥師查房、抗凝門診和居家隨訪為患者提供住院、門診和居家的閉環管理，實現全程化抗凝藥學服務。

1 全程化抗凝藥學服務的軟件和硬件建設支撐

1.1 人才團隊建設

由3名及以上的抗凝專業臨床藥師組成專職服務團隊，人員需有臨床藥師崗位資格證，形成高級職稱和中級職稱結合的人員梯隊，建立一個結構合理、能力較強、執行到位和充滿為患者服務熱情的團隊。

1.2 工作場所設置和硬件設施配備

在病區醫師辦公室能有固定的辦公桌，配備工作電腦和查詢功能授權，可查詢所在科室患者病歷和醫囑，方便隨時根據患者情況提供相應的藥學監護。在醫師藥師聯合門診配備診療桌、工作椅、工作電腦、打印機和患者椅，可采用和醫師面對面的形式，這樣便于和醫師、患者的溝通；臨床藥師辦公室設置專門的隨訪工作臺，配備工作電腦、隨訪患者管理系統和固定電話。

1.3 抗凝實驗室檢測項目的建設

1.3.1 床旁凝血快速檢測儀（point-of-care testing， POCT）

華法林患者需要經常檢測凝血[4]，檢驗科需要采集靜脈血，給患者帶來一定痛苦，不利于患者抗凝的依從性，隨著POCT的出現，只需指尖一滴血，可快速準確測定凝血酶原時間（prothrombin time， PT），極大減少了患者的痛苦，通過檢驗科授權，可配備POCT。

1.3.2 藥物基因檢測技術

華法林在不同患者身上代謝表現出基因多態性，研究表明[5]，通過事前藥物基因檢測技術，可快速估算患者華法林的起始劑量和維持劑量，可極大縮短華法林抗凝指標的達標時間，節省患者的醫療開支，也可減少患者痛苦，達到精準用藥。研究表明抗血小板藥物阿司匹林和氯吡格雷的代謝存在基因多態性，藥物基因檢測可篩選出抗血小板藥物抵抗的患者和發現帶有潛在不良反應基因的患者，達到保障醫療安全的作用。

1.3.3 抗血小板藥物藥效評價技術

阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷、西洛他唑等抗血小板藥物受基因多態性、個體差異的情況下會出現藥效不足或過強的風險，藥效不足栓塞風險增加[6]，藥效過強出血風險增加，因此個體化的抗血小板藥物治療有一定臨床意義，通過血小板聚集率的檢測根據結果調整抗血小板藥物，達到個體化抗血小板藥物治療。

2 全程化抗凝藥學服務的工作流程

2.1 住院患者

住院抗凝患者的管理由中級臨床藥師擔任，覆蓋從入院開始到出院整個住院周期，根據患者在醫院住院期間的治療項目特點制定病房臨床藥師的工作流程（圖1）。

2.2 門診患者

門診抗凝患者的管理由高級臨床藥師擔任，為長期抗凝患者提供檢測服務，通過與患者交流對其抗凝依從性和身體狀態進行初步評估，對于沒有異常情況的患者開具處方，并做好用藥交代，對于有異常情況的交于醫師進一步診治（圖2）。

2.3 居家患者

居家抗凝患者的隨訪采取電話和微信溝通的方式，有些遠距離的患者可在當地基層醫療機構就診，通過信息化軟件對其管理（圖3）[7]。

3 具體工作要點

3.1 抗凝臨床藥師藥學查房

每天早上參加醫護早交班，收集新入院患者情況，留意潛在服務對象，并交代前1日藥物治療監護異常情況，提醒醫師對目標患者進行凝血指標監測，查房后利用藥事管理信息系統篩選本科室服用抗凝藥物的住院患者，對重點關注患者制定監護計劃，下午進行藥學查房和藥學問診，進行用藥教育，發放指導手冊和患者自我記錄表，并給患者留存抗凝藥師的工作電話，方便日后出院后的抗凝管理并書寫查房記錄、藥歷、用藥教育記錄、醫囑審核記錄等。

3.2 藥物基因檢測的應用

華法林的基因給藥模式通過檢測患者華法林代謝基因VKORC1、CYP2C9、CYP4F2類型，結合患者年齡、性別、體重、目標值、肝功能和合并用藥情況，登錄WarfarinDosing網站（http：//www.warfarindosing.org/ Source/Home.aspx）計算出患者華法林的起始劑量和維持劑量，可以實現快速達標。對于阿司匹林和氯吡格雷可檢測LTC4S、PEAR1、PTGS1和CYP2C19位點[8]，來預判阿司匹林和氯吡格雷的療效和不良反應，實現精準用藥。

3.3 使用血小板最大聚集率（maximal aggregation rate of platelet， MAR）評價阿司匹林和氯吡格雷的藥效

阿司匹林和氯吡格雷分別通過抑制血小板花生四烯酸（arachidonic acid， AA）和二磷酸腺苷（adenosine diphosphate， ADP）受體來發揮作用的，可通過檢測AA和ADP對血小板誘導聚集來判斷阿司匹林和氯吡格雷的藥效。使用英諾華PL系列血小板功能檢測儀測定MAR，當MAR≥55%提示藥效不明顯，當35%

3.4 信息化手段的應用

對于不能到臨床藥師所在醫院門診就診的患者，可利用互聯網信息化軟件進行居家抗凝藥學服務，患者可當地社區醫院檢測凝血指標，將結果上報至“苜蓿草健康管理”微信公眾號，抗凝藥師通過公眾號里患者填報的資料由系統和人工相結合模式調整劑量，同時對患者回復用藥注意事項和下次檢測時間。另外一種方式可將出院患者建立微信群管理，定期在群里發布用藥教育資料，包含日常飲食、運動處方和復查間隔，同時患者根據自愿原則將結果發至群里，由抗凝藥師在群里指導藥物劑量調整和告知下次檢測時間。對于出現特殊情況的患者，藥師也可幫患者預約醫師，指導到院進一步診療。

3.5 保持良好的服務態度和積極的學習態度

抗凝藥師直接面對患者提供服務，因此要時刻體現人文精神，對待患者要耐心和持有同情心，盡量采用通俗易懂的溝通方式，時常去安慰、關懷患者，減少其疑惑，增加其信心和依從性。作為融入到醫療團隊的一員，在熟練掌握臨床藥學知識外，要積極學習臨床相關的制度、法律法規等，還要具備心理疏導、飲食保健的知識。

4 結語

綜上所述，在現代藥師職能轉型的大環境下，抗凝臨床藥師可通過全程化的藥學服務體系的建設，借助實驗室技術支持和互聯網工具的應用，為患者提供專業化、流程化和規范化的藥學服務，極大地提高患者抗凝的依從性和達標率，該模式的實施將帶來一定的經濟效益和社會效益。

參考文獻

[1] 李玲玲. 臨床藥師開展全程化華法林抗凝治療藥學服務的理論與實踐探索[D]. 北京： 北京協和醫學院， 2016.

[2] 袁冬冬， 郭麗萍， 于麗， 等. 房顫合并急性腦梗死抗栓治療的病例分析[J]. 上海醫藥， 2020， 41（5）： 65-68.

[3] 李哲， 張滌菲， 鄒明， 等. 全程化藥學監護對房顫患者抗凝治療的影響[J]. 中國醫院藥學雜志， 2019， 39（6）： 628-631.

[4] 李玲玲， 都麗萍， 梅丹. 床旁即時凝血檢測儀在華法林用藥管理中的臨床應用[J]. 中國衛生檢驗雜志， 2016， 26（1）： 72-73； 77.

[5] 陳新旺， 趙莉， 孫藝紅， 等. 基因導向的華法林精準化用藥方案[J]. 中華醫學雜志， 2017， 97（42）： 3350-3353.

[6] 曾鵬， 馬應旭， 李向平. 血小板聚集率在心血管疾病及抗血小板治療中的作用與意義[J]. 中南藥學， 2016， 14（9）： 971-976.

[7] 張進華， 劉茂柏， 官超凡， 等. 網上抗凝門診的建立與實踐[J]. 中國藥學雜志， 2014， 49（16）： 1476-1478.

[8] 廣東省藥學會. 基于藥物基因組學的抗血小板藥物個體化藥學服務指引（2020年版）[EB/OL]. （2020-03-23）[2021-01-01]. http：//www.sinopharmacy.com.cn/uploads/ file1/20200324/15850263545761.pdf.