連續性腎臟替代治療(CRRT)的臨床治療進展

唐弋均

摘要：連續性腎臟替代治療是近年來在透析技術基礎上蓬勃發展起來的一種血液凈化技術，具有良好的血流動力學穩定性，可有效清除炎性介質，消除組織血腫，個體化的配制置換液有助于加強營養，其不僅在急性腎衰竭，慢性腎功能衰竭合并嚴重并發癥與腎移植等嚴重腎臟疾病中有重要治療價值，還在部分非腎臟疾病中有廣泛應用，隨著對透析技術的不斷發展，其應用還將進一步拓展與深化。

關鍵詞：連續性腎臟替代治療;透析技術;急性腎衰竭

【中圖分類號】R334.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）05-180-01

連續性腎臟替代治療（cotinuous renal replacement therapy，CRRT）又稱為連續性血液凈化，是近年來在透析技術基礎上蓬勃發展起來的一種血液凈化技[1]。主要原理是通過連續24h或接近24h進行連續性血液凈化來替代受損的腎臟功能，克服了間歇性血液透析的缺點[2]。其最早應用于重癥急性腎衰竭的治療，但隨著透析手段的不斷成熟，其臨床應用范圍逐漸擴展至多個領域[3]。本文就CRRT在臨床中的應用作一總結，結果如下：

1CRRT的作用特點

1.1血流動力學穩定CRRT治療時，可持續緩慢的清除水與溶質，可及時維持液體平衡，不斷補充水分與營養物質，對血流動力學影響較小[4]。同時連續性治療可降低缺血與再灌注的發生，對腎臟功能的恢復及其他臟器的都有很好的保護效果。

1.2小分子物質的清除 嚴重感染或休克患者體內存在大量的炎性介質，可引發臟器障礙或衰竭[5]。CRRT使用的高通透性濾器與無菌/無致病原溶液可依賴對流或吸附有效清除炎癥介質，同時還可對一定大小的細胞因子進行篩選與清除，有助于血流動力學的穩定。此外，還可清除更多的代謝產物、內毒素或其它更多的溶質，在清除小分子物質時無失衡現象，穩定機體內環境，促進機體功能的恢復。

1.3消除組織水腫醫護人員根據患者進食與排泄情況，可大致了解患者水符合情況，并據此制定脫水方案。在跨膜壓的作用下，水與小分子溶質可透過半透膜被濾出體外，而蛋白質等大分子物質無法通過，從而使膠體滲透壓隨之上升，而間質或細胞內的水分則因膠體滲透差進入血管內，使原本積累在細胞或間質內的水分被清除[6]。

2CRRT的臨床應用

2.1腎臟疾病的應用

2.1.1 急性腎衰竭 傳統滲透治療時對水與小分子物質的清除速度較快，血漿滲透壓波動較大，導致水分從細胞外再進入細胞或組織間，加劇腎臟損傷，同時加重水腫，甚至可引發致命性顱內壓升高。而CRRT對血流動力學的影響較小，繼而緩慢等滲的清除水與小分子物質，血漿滲透壓變化小，有利于心血管功能改善，穩定血壓，弱化炎癥反應。

2.1.2慢性腎功能衰竭合并嚴重并發癥 在傳統透析時，生物不相容膜的使用可產生血管舒張介質，破壞了人體生理代償機制，抑制了血管收縮。當微循環中毛細血管收縮不完全時，再充盈受影響，限制了心肌功能的貯備功能。因此滲透過程中，對于該類因子的清除可明顯改善心包膜的功能，顯著緩解腦病癥狀，促進炎癥的好轉[7]。CRRT可顯著改善尿毒癥周圍神經病變，這也與CRRT可清除小分子物質，糾正水電介質與酸解平衡密切相關。

2.1.3腎移植 心衰是是尿毒癥患者常見并發癥之一，而腎移植中心衰是禁忌癥。CRRT可通過血液濾過，改善心肌彈性，糾正心臟前后負荷，使體液恢復平衡。同時對于水分與有害物質的清除可減輕器官水腫，降低外周血管阻力，使血容量與器官灌注得以穩定，加強心肌功能的恢復。

2.2非腎臟疾病的應用

2.2.1 全身炎癥反應綜合征（SIRS） SIRS是由各種損傷誘發的全身性反應，可導致機體對炎癥反應失控的一種綜合征。炎性介質可顯著影響局部或全身血管張力與通透性，使內皮細胞或實質細胞受損，嚴重時可導致機體發生不可逆的休克或多器官功能障礙綜合征（MODS）。由于CRRT可有效清除部分炎性介質，降低炎性反應，因此可避免患者病情惡化，降低病死率。

2.2.2 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） ARDS的病理基礎是肺泡-毛細血管的急性損傷導致的肺間質水腫，其發生機理可能為炎性細胞與介質作用于肺泡毛細血管，導致其通透性增高。CRRT治療ARDS的機制在于：（1）清除炎性介質，排除大量肺內水分，從而明顯改善肺氧合，減少肺內分流;（2） CRRT中的引起的低體溫可減少氧耗，機體產生的CO2減少，從而降低了輔助換氣頻率，減少因換氣裝置引起的肺損傷。（3）CRRT置換液中補充的碳酸氫鹽的堿化作用及減少的CO2，有利于機體耐受高碳酸血癥。

2.2.3輔助治療急性重癥胰腺炎（SAP）急性胰腺炎的發病機制與胰蛋白酶的大量活化劑胰腺組織的自身消化有關，同時胰蛋白酶還可進入血液循環，刺激大量血管活性物質，促使胰腺組織的損傷與壞死。因此在胰蛋白酶進入血液循環之前采用CRRT，可清除有關炎性介質，改善機體免疫系統功能，糾正水電解質與酸解失衡狀態，有助于急性重癥胰腺炎患者預后。

2.2.4肝性腦病有學者認為[8]，肝性腦病的發生機制主要是因血液中氨，游離脂肪酸或假性神經遞質濃度升高，同時相關支鏈氨基酸與芳香氨基酸比例失調所致。CRRT可有效清除氨、假性神經遞質及其他因子，改變支鏈氨基酸與芳香氨基酸的比例，增加腦脊液cAMP含量，改善腦內能量代謝，有利于肝昏迷患者清醒。同時有足夠的時間使肝組織再生，為肝移植提供了有利條件。

3結語

CRRT作為一種體外循環新技術，在臨床治療具有作用迅速，應用廣泛等特點，為許多危重患者的預后開辟了一條新的途徑。只要嚴格掌握適應癥，把握后干預時間，隨著研究的不斷深入，CRRT將在危重病癥中發揮更加重要的作用。

參考文獻

[1]高月花，那 宇，韋加美，等 .急性腎損傷患者行連續性床旁血液凈化治療時機的臨床研究[J].中國中西醫結合腎病雜志，2013，14（11）：975-978.

[2]Lok CE，Moist L.More than reducing early fistula thrombosis is required：lessons from the Dialysis Access Consortium clopidogrel fistula study[J].Am J Kidney Dis，2008，52（5）：834-838.

[3]代榮欽，秦秉玉，邵換璋，等.低流量持續血液凈化在急性腎損傷治療中價值[J].中華實用診斷與治療雜志，2014，28（5）：474-476.

[4]黃昭，王思榮，劉繼云，等.血液灌流治療對膿毒癥急性腎損傷患者炎癥因子的清除及腎臟保護作用[J].中華急診醫學雜志，2011，20（1）：60-64.

[5]何敏.血液凈化療法治療急性腎損傷的研究進展[J].醫學綜述，2013，19（3）：490-493.

[6]傅麗琴，韓芳，姚惠萍.PiCCO監測在重癥感染患者CRRT容量管理中的應用與護理措施[J].中華醫院感染學雜志，2012，22（12）：2528-2530.

[7]張凌，楊瑩瑩，付平.連續性腎臟替代治療急性腎損傷的時機模式及劑量[J].中國實用內科雜志，2011，31（4）：301-304.

[8]Taccone FS，de Backer D，Laterre PF，et al. Pharmacokinetics of a loading dose of amikacin in septic patients undergoing continuous renal replacement therapy[J].Antimicrob Agents，2011，37（6）：531-535.

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