88例ESD標本的病理學診斷及評估

楊艷輝 陳道靖 馬春

摘要：目的探討ESD標本規范化病理學診斷及病理學評估的臨床意義及價值。方法：對我院2016年10月至2021年2月收治的ESD治療的88例病例回顧性研究，對照選取病理ESD前內鏡活檢及術后病理診斷結果，綜合評估所選病例的ESD絕對適應癥和擴大適應癥，治愈性和非治愈性治療切除等情況。結果，88例ESD標本中82例行術前內鏡活檢，49例活檢診斷與ESD切除后病理診斷一致（診斷符合率為59.76%）。6例為炎癥、3例為直徑<2cm的息肉或腺瘤（屬于非適應癥切除）。79例符合適應癥（附后率89.77%），其中24例為息肉，14例為腺瘤，9例為組織異位，3例為低風險性間質瘤，2例為神經內分泌瘤（G1），14例為低級別上皮內瘤變，7例為高級別上皮內瘤變，6例為早期癌。78例為絕對適應癥（符合率98.70%），1例為擴大適應癥（食管中分化鱗癌穿透黏膜下層，追加食管切除術）。75例標本為治愈性切除（治愈率94.94%），4例標本為非治愈性切除（追加擴大切除術：1例胃神經內分泌瘤，水平切緣及垂直切緣均受累;1例管狀腺瘤水平切緣受累;1例低級別上皮內瘤變水平切緣受累;1例竇體交界中分化腺癌，脈管浸潤;1例食管中分化鱗狀細胞癌，腫瘤穿透黏膜肌層侵及黏膜下層，累及基底部）。結論：ESD手術標本病理學的規范化評估和規范化報告，能夠客觀反映ESD手術治療情況，對指導進一步治療及綜合評估患者預后具有重要的臨床意義。

關鍵詞：ESD標本;手術適應癥;內鏡黏膜下剝離術;病理學評估及診斷。

【中圖分類號】R361 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）05-414-03

內鏡黏膜下剝離術（ESD）是指利用各種電刀對>2cm病變進行黏膜下剝離的內鏡微創技術。該技術可實現較大病變的整塊切除，并提供準確的病理診斷分期。隨著內鏡器械的不斷發展，ESD已成為消化道早癌及癌前病變的首選治療方法。

本文對我院自2016年10月至2021年2月收治的行ESD治療的消化道病例88例的臨床資料進行回顧性分析，探討和總結ESD標本規范化病理診斷及病理學評估的臨床意義及價值。

一、病例資料

2016年10月至2021年2月間，在我院內鏡中心行ESD治療的患者88例，均有ESD術前胃鏡活檢及術后病理診斷結果。其中病變位于胃的59例，食管5例，腸道24例。

二、標本處理及取材

（1）ESD標本放置于泡沫板上，適度伸展并與活體狀態接近，昆蟲針或大頭針釘住標本周邊切緣，標記體內對應位置，近端（口側）、遠端（肛側），用5倍于標本體積的10%中性甲醛固定，固定時間不少于12小時。（2）大體觀察標本的外觀、病變大小、切緣情況等。（3）固定前后，標本大體照相，沿標本長軸水平放置，基底及四周切緣采用不同顏色的染色劑（多用黑色、墨綠色和紅色）標記。（4）肉眼確定距病灶最近切緣，垂直于此切緣方向每間隔2mm平行切開標本;病變遠離所有切緣時，則沿標本短軸平行切開標本。標本全部取材，每條組織沿同一方向立埋，最后一條組織翻轉180°外朝下立埋。石蠟包埋，4μm厚切片，HE染色。

三、組織學評估與診斷

（一）88例病例的病理性特征：

1.6例炎癥，1例為食管病變：病理診斷為鱗狀上皮慢性炎，局部伴假上皮瘤樣增生，范圍1.0x0.5cm，脈管浸潤、水平切緣、垂直切緣均陰性。5例為胃病變，表現為慢性胃炎，活動Ⅰ-Ⅱ，輕-中度腸化，輕-中度萎縮，小凹上皮及黏膜肌增生。其中3例伴淺潰瘍形成，6例脈管浸潤、水平切緣、垂直切緣均陰性。

2.26例息肉（胃21例、腸道5例），直徑0.6-3.5cm，病理診斷為增生性息肉14例、炎性息肉4例、胃底腺息肉2例、炎性纖維性息肉1例。脈管浸潤、水平切緣、垂直切緣均陰性。

3.17例腸道腺瘤，直徑0.8-2.9cm，管狀腺瘤Ⅰ-Ⅲ級10例，5例經典型鋸齒狀腺瘤，伴腺上皮輕-中度異型。14例脈管浸潤、水平切緣、垂直切緣均陰性，1例水平切緣受累（直腸經典型鋸齒狀腺瘤，伴腺上皮中度異型）。2例為結腸管狀腺瘤Ⅲ級伴局部惡變，歸入早期癌。

4.9例組織異位，胃異位胰腺7例，食管胃黏膜異位1例，直腸胃黏膜異位1例，病變直徑0.4-1.2cm，脈管浸潤、水平切緣、垂直切緣均陰性。

5.3例胃腸間質瘤（Gastrointestinalstromaltumor，GIST），梭形細胞型，生物學行為屬低度惡性（WHO2010年消化系統腫瘤分類中屬預后分組2組）。病變直徑1.2cm-2.5cm，脈管浸潤、水平切緣、垂直切緣均陰性。

6.2例神經內分泌瘤，G1（Neuroendocrineneoplasia，NET，G1），其中1例為十二指腸球部病變，直徑1cm，脈管浸潤、垂直切緣陰性，水平切緣受累;1例為胃底病變，直徑2cm，脈管浸潤陰性，水平切緣、垂直切緣受累。

7.14例低級別上皮內瘤變（Lowgradeintraepithelialneoplasm，LGIN），均為胃病變，直徑0.3cm-2.2cm。顯微鏡下腺體增生較密集，形態輕度不規則，排列輕微紊亂，可出現微小芽狀的分枝狀結構;細胞呈柱狀，體積增大、拉長，黏液分泌減少或消失，核圓形或卵圓形，深染，體積增大，擁擠形成假復層，但保持一定的細胞極性，核分裂像較少。13例脈管浸潤、水平切緣、垂直切緣均陰性，1例脈管浸潤、垂直切緣陰性，水平切緣受累。

8.7例高級別上皮內瘤變（Howgradeintraepithelialneoplasm，HGIN），2例為食管病變，直徑分別為0.4cm、2.2cm，顯微鏡下鱗狀上皮慢性炎，可伴上皮糜爛，上皮異常增生，中下2/3層--全層細胞形態不規則，排列紊亂、極向消失，核漿比增大，核深染，染色質不均，可見病理性核分裂像。5例為胃病變，直徑0.2cm-1.81cm，顯微鏡下腺體密集扭曲，形狀大小不一，明顯分枝、出芽和折疊，甚至篩狀結構，但無間質浸潤;細胞立方或柱狀，核漿比增大，核深染，染色質不均，核膜增厚，核仁大，可見病理性核分裂像，排列紊亂，復層化，部分或完全失去細胞極性。7例病例脈管浸潤、水平切緣、垂直切緣均陰性。

9.（1）6例早期癌，1例食管病變，為食管中分化鱗狀細胞癌（Moderatelydifferentiatedsquamouscellcarcinoma），范圍1.2x0.8cm，腫瘤穿透黏膜肌層侵及黏膜下層，累及基底部，未見脈管浸潤，水平切緣陰性，病變距最近水平切緣0.125mm，垂直切緣陽性;3例胃病變，其中1例為胃角黏膜內癌（Intramucosalcarcinoma），范圍1.0cmx1.5cm，腫瘤未突破黏膜肌，未見明確神經侵犯，脈管浸潤陰性，水平切緣陰性，病變距最近水平切緣5mm，垂直切緣陰性，病變距最近垂直切緣0.25mm。1例胃竇黏膜內癌（Intramucosalcarcinoma），范圍0.6x1.0cm，未見明確神經侵犯，未見脈管浸潤，水平切緣陰性，病變距最近水平切緣2mm，垂直切緣陰性，病變距最近垂直切緣1.51mm。1例竇體交界中分化腺癌（Moderatelydifferentiatedadenocarcinoma），范圍2.0x3.0cm，腫瘤浸潤黏膜肌最遠達黏膜下層，距黏膜肌最遠距離為480um，未見明確神經侵犯，可見脈管浸潤，水平切緣陰性，病變距最近水平切緣0.5mm，垂直切緣陰性，病變距最近垂直切緣0.35mm。2例結腸病變，管狀腺瘤Ⅲ級惡變，直徑分別為1.2cm、2cm，脈管浸潤、水平切緣、垂直切緣均陰性。

（2）早期癌指局限于黏膜內或黏膜下的浸潤性癌，而不管有無淋巴結轉移。其中黏膜內癌指腫瘤浸潤黏膜固有層甚至黏膜肌，結構異常較上皮內腫瘤更明顯，并可能出現促纖維增生。

（二）病理性評估方法：

1.腫瘤最大徑：采用顯微鏡觀察，測微尺測量，記錄橫向和最大縱向數值。橫向值根據腫瘤累及組織塊數相加（每塊2mm厚），并鏡下校正。

2.浸潤深度：鏡下觀察并采用測微尺準確測量腫瘤黏膜下層浸潤深度，從黏膜肌層下緣測量至腫瘤浸潤最深處距離;若缺乏黏膜肌時則從腫瘤最表面測量至浸潤最深處距離。病變浸潤深度分期：（1）pT1a：腫瘤浸潤固有層或黏膜肌層;（2）pT1b1：浸潤黏膜下層，深度<500μm（又稱SM1）;（3）pT1b2：浸潤黏膜下層，深度≥500μm（又稱SM2）。

3.脈管侵犯：淋巴管或血管腔內見腫瘤細胞，管腔內襯有內皮細胞，局部內皮細胞有破壞，管腔不完整時加做內皮標記CD31、CD34、D2-40免疫組織化學染色確定。

4.潰瘍：潰瘍確定依據組織學證據，而非內鏡所見。鏡下見到炎性滲出、壞死、肉芽組織及深部瘢痕等依次4層結構，并注意除外既往活檢引起的瘢痕。

6.切緣評估：包括水平和垂直切緣評估。水平切緣陰性指第一張和最后一張切片邊緣及所有切片的兩端切緣陰性;垂直切緣陰性指所有切片的基底切緣陰性。要報告病變距離最近切緣的距離（mm）。陽性垂直切緣時，要報告自黏膜肌層下緣至陽性基底切緣的距離。切緣識別判斷應結合組織燒灼變性及涂染色劑標記，避免出現假陽性切緣，必要時需深切觀察，準確判斷。

（三）ESD標本圖像構建及病理學報告內容

根據全面病理學診斷評估結果，對應到ESD大體標本，用不同顏色詳細標記不同組織學改變的區域情況，包括LGIN、HGIN、癌變區域以及浸潤黏膜下區域等。上述內容生成詳細規范、固定格式的圖文病理報告，格式如圖：20180482，20186485

四、88例ESD的手術適應癥、擴大適應癥與治愈性、非治愈性切除分析

1.ESD的適應癥：

食管病變：1）Barrett食管。2）早期食管癌：局限在黏膜層和沒有淋巴結轉移的黏膜下層早期食管癌。3）食管癌前病變：直徑﹤2cm的病灶采用EMR，直徑﹥2cm的病灶推薦ESD治療。4）食管良性腫瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳頭狀瘤等。

胃病變：1）早期胃癌①腫瘤直徑≤2cm，無合并存在潰瘍的未分化型黏膜內癌;②不論病灶大小，無合并存在潰瘍的分化型黏膜內癌;③腫瘤直徑≤3cm，合并存在潰瘍的分化型黏膜內癌;④腫瘤直徑≤3cm，無合并潰瘍的分化型黏膜下層癌。2）癌前病變直徑﹤2cm的病灶采用EMR，直徑﹥2cm的病灶推薦ESD治療。3）良性腫瘤如胃息肉、胃間質瘤、異位胰腺、脂肪瘤等，包括部分來源于固有肌層的腫瘤。

大腸病變：1）巨大平坦息肉直徑﹤2cm的息肉采用EMR，直徑﹥2cm的平坦息肉建議采用ESD治療，可一次性完整切除病灶，降低復發率。2）粘膜下腫瘤來源于黏膜肌層或位于黏膜下層的腫瘤，通過ESD可以完整剝離;來源于固有肌層的腫瘤，不主張勉強剝離。3）類癌尚未累及肌層的直徑<2cm類癌可以通過ESD完整切除，位于直腸的類癌一般可以切除。

2.ESD術前評估[1]：（1）絕對適應證：臨床腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層（cT1a），活檢組織學為分化型癌，直徑≤2cm，無潰瘍。（2）擴大適應證：①臨床腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層（cT1a），活檢組織學為分化型癌，無潰瘍，但病變直徑>2cm;②分化型癌，合并潰瘍，直徑≤3cm;③未分化型癌，無潰瘍，直徑≤2cm。

3.ESD術后評估[1]：（1）治愈性切除：病變完整切除，腫瘤直徑≤2cm，分化型癌，PT1a，水平及垂直切緣均陰性，無脈管癌栓。術后根據組織病理學確定擴大適應證的4種情況：①直徑>2cm，分化型癌，PT1a，無潰瘍;②直徑≤3cm，分化型癌，PT1a，合并潰瘍;③直徑≤2cm，未分化型癌，PT1a，無潰瘍;④直徑≤3cm，分化型癌，pT1b1。上述情況，病變完整切除，水平及垂直切緣陰性，無脈管癌栓。（2）非治愈性切除：除外治愈性切除，其他的均為非治愈性切除。

4.結果：

（1）88例ESD標本中82例行術前內鏡活檢，49例活檢診斷與ESD切除后病例診斷一致（診斷符合率為59.76%）。

（2）6例為炎癥、3例為直徑<2cm的息肉或腺瘤（屬于非適應癥切除）。

（3）79例符合適應癥（附后率89.77%），其中24例為息肉，14例為腺瘤，9例為組織異位，3例為低風險性間質瘤，2例為神經內分泌瘤（G1），14例為低級別上皮內瘤變，7例為高級別上皮內瘤變，6例為早期癌。

（4）78例為絕對適應癥（符合率98.70%），1例為擴大適應癥（食管中分化鱗癌穿透黏膜下層，追加食管切除術）。

（5）75例標本為治愈性切除（治愈率94.94%），4例標本為非治愈性切除（追加擴大切除術：1例胃神經內分泌瘤，水平切緣及垂直切緣均受累;1例管狀腺瘤水平切緣受累;1例低級別上皮內瘤變水平切緣受累;1例竇體交界中分化腺癌，脈管浸潤;1例食管中分化鱗狀細胞癌，腫瘤穿透黏膜肌層侵及黏膜下層，累及基底部）。

五、討論

ESD（內鏡下黏膜剝離術）可以將符合適應癥的良性病變，癌前病變或早期癌灶完全切除，達到治愈性治療效果。ESD技術為針對消化道早期腫瘤的有效治療體系，包含了內鏡診斷、活檢標本病理學診斷、ESD實施、ESD標本病理學診斷評估以及相關外科處理等系統性內容，而建立科學規范的病理學診斷評估在其中起至關重要作用。ESD標本病理學處理和診斷比黏膜活檢更全面，比外科手術切除標本更細致，不僅能確定病變性質類型，精確測量腫瘤浸潤深度，更重要的是全面準確評估標本四周水平及垂直切緣。這些內容決定患者預后，并提供是否進一步外科治療。

因此，ESD手術標本病理學的規范化評估和規范化報告，能夠客觀反映ESD手術治療情況，對指導進一步治療及綜合評估患者預后具有重要的臨床意義。

參考文獻

[1]80例早期胃癌及癌前病變內鏡黏膜下剝離術標本的處理及病理學評估，梁麗張繼新戎龍年衛東柳萍李挺，中華消化內鏡雜志2016年9月第33卷第9期。

[2]世界衛生組織腫瘤分類及診斷標準系列《消化系統腫瘤病理學和遺傳學》，（美）哈米霍恩等原著，虞積耀主譯，人民衛生出版社，2010年11月出版。

云南省麗江市玉龍縣人民醫院病理科 674100