肝損傷相關中藥飲片應用合理性分析

謝潔

摘要：目的：了解我院近期肝損傷相關中藥飲片的處方現狀，并分析其使用的合理性。方法：從我院智業系統中導出近6個月的處方，通過文獻檢索篩選肝損傷相關的中藥飲片品種，選取其中使用頻數較高的16種中藥并對其所在處方分析。結果：16個肝損傷相關的中藥涉及中藥飲片處方數2492張，占總處方數的49.06%;患者女性居多，整體以中青年為主，年齡（46.72±17.63）歲;使用頻數排前3位的是柴胡、姜半夏和丹參;其中處方超劑量使用的有15味中藥;平均使用量超藥典最大限度的有3味中藥;應用于肝相關疾病的處方有236張，占9.47%;16味中藥中有聯用情況的處方共計1254張，占50.32%。結論：肝損傷中藥飲片在基層臨床中使用廣泛，部分應用于肝相關疾病的治療，小部分存在超劑量使用，聯合用藥現象普遍，臨床應強化辯證論治原則，合理用藥。

關鍵詞：社區醫院;藥物性肝損害;中藥飲片;處方分析

【中圖分類號】R25 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）05-444-02

中草藥相關肝損傷（herb-induced liver injury，HILI） 是指由中藥、天然藥物及其相關制劑導致的肝損傷。中醫藥作為我國獨特的衛生資源，在社會發展中發揮著重要作用，人們對中醫藥的需求與日俱增。隨著中藥在臨床應用日趨廣泛，網絡媒體的迅猛發展，中藥與肝損傷的相關報道也逐漸增多，并引起各方面的重視。2019年《中國大陸藥物性肝損傷發生率及病因學》[1]發表了國內迄今最大規模的藥物性肝損傷流行病學研究成果。研究顯示，我國普通人群中每年藥物性肝損傷（Drug-Induced Liver Injury，DILI）的發生率至少為23.80/10萬人，高于西方國家報道，已成為不容忽視的問題。

本次對我院中藥飲片處方進行肝損害相關中藥應用情況的分析，旨在了解我院近期肝損傷相關中藥的處方現狀，并分析其使用的合理性，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 通過廈門市海滄區東孚衛生院（簡稱“我院”）使用的智業系統導出中藥房近6個月（2020年11月至2021年4月）的中藥飲片處方5080張。

1.2方法 通過文獻檢索篩選肝損傷相關的中藥品種，選取與肝損傷中藥相關的處方，從患者基本信息、藥物使用頻數、使用數量和聯合用藥方面進行分析。采用 Excel軟件進行數據整理并分類統計。

2 結果

2.1 一般資料 結合參考文獻及中國 HepaTox 網站相關資料[2-4]，總結30個與肝損傷相關的中藥飲片，通過對本院近6個月5080張中藥飲片處方進行分析，最終選取含使用頻數較高的前16味中藥飲片的處方進行下一步的處方分析。經分析含有這16種中藥飲片的處方數2492張，占總處方數49.06%。男975例，女1517例，年齡（46.72±17.63）歲，以青年為主，青年（18～45歲）占43.10%，中年（45～65歲）占36.08%，老年人（≥65歲）占15.09%，兒童（<18歲）占5.74%。

2.2 16種肝損傷相關中藥飲片的使用情況

2492張含肝損傷相關的中藥飲片處方中，使用頻數排前三的依次是北柴胡、姜半夏和丹參;處方超劑量使用的有15種，超量處方比例最高的是合歡皮，其次姜半夏與鹽澤瀉;平均使用量超藥典最大限度的有3種，分別是鹽澤瀉、淫羊藿和合歡皮。16種肝損傷相關中藥飲片的使用情況如表1所示。

2.3 16種肝損傷相關中藥飲片在肝相關疾病中的使用情況

在上述篩選出的2492張處方中，臨床診斷與肝疾病相關的處方有236張，占9.47%。頻數最高的是北柴胡（124張，占52.54%），其次是丹參（57張，占24.15%），具體使用情況見表2。

2.4 16種肝損傷相關中藥飲片的聯用情況

2.4.1 16種肝損傷相關中藥飲片的聯用分析

16種肝損傷相關中藥聯合應用的處方總計1254張，占使用肝損傷中藥處方總數的50.32%;2種聯用最普遍（747張，29.98%），3種及以上聯用的（507張，20.35%），聯用具體情況如下：3種聯用（384張，15.41%）、4種聯用（94張，3.77%）、5種聯用（21張，0.84%），6種聯用（8張，0.32%）。

2.4.2 3種以上肝損傷相關中藥聯用處方的患者基本信息

男235例，女272例，年齡（49.89±15.44）歲，45歲以上的中老年人占61.74%。具體分布情況：青年（18～45歲）占35.90%，中年（45～65歲）占46.94%，老年人（≥65歲）占14.79%，兒童（<18歲）占2.37%。

3 討論

中藥藥源性肝損傷屬于藥源性肝損傷范疇，由中藥本身和/或其代謝產物等所導致的肝臟損傷，是臨床常見的中藥不良反應。近年來以藥源性肝損傷為代表的中藥不良事件頻發，為臨床安全用藥與中藥產業健康發展造成巨大阻礙。有調查顯示[1]，在我國引起肝損傷的最主要藥物為各類保健品和傳統中藥（占26.81%）、抗結核藥（占21.99%）、抗腫瘤藥（占8.34%）。中藥飲片引起肝損傷的原因很多，除了中藥所含成分外，還與給藥劑量、用藥療程、聯合用藥及患者自身機體等因素密切相關。

通過對本院近6個月總計5080張中藥飲片處方的分析提示，引起肝損傷的中藥飲片種類在基層臨床使用普遍，僅本次選取的16種中藥飲片使用率就高達49.06%。從患者分布角度看，65歲以上老年人數量占比不小（15.09%），其自身的機體因素對用藥安全風險較大。從超劑量角度看，雖然處方超劑量使用的有15種，除了前幾種常用藥比例高，其余的比例均小于10%，且平均使用量也未超過藥典推薦最大量。超量處方數比例最高的是合歡皮（57.61%），其次姜半夏（50.6%）、鹽澤瀉（34.4%），平均使用劑量超出藥典推薦最大劑量不到20%。中藥飲片的使用劑量需要理性看待，不同用量對應不同病癥，如柴胡少量使用，升陽舉陷;中量使用，疏肝理氣;大量使用，和解退熱，具體要視臨床需求而變。本次分析中中藥超劑量使用，有部分與藥房的包裝規格有很大關系，目前中藥房均使用小包裝中藥飲片，簡便且養護易，規格相對固定，比如姜半夏的規格是10g/包（藥典推薦劑量3～9g），為了調劑方便，在符合臨床使用情況下，醫師在處方劑量選擇上會傾向于藥房的包裝規格便于調劑。

肝損傷相關中藥所在處方的臨床診斷提示，9.47%的含肝損傷中藥的處方本身就應用于對肝相關疾病的治療;中藥的使用研究一直是個難點，主要原因在于中藥的成分復雜，藥物聯用關系復雜，甚至其有效成分與毒性成分可能是相同的，隨人體的生理、病理狀態的不同而發揮治療作用或毒副作用。大黃在近千年來臨床應用廣泛，目前臨床有應用于慢性肝病的長期治療。多年臨床實踐提示其有良好的肝保護作用，與此同時，大黃也被列入有肝損傷風險的名單中，如何正確認識大黃對肝保護和肝毒性的“雙向”作用。有文獻報道[5]稱大黃對正常生理狀態和病理狀態的動物對肝毒性的應答是不同的。大黃引起正常大鼠血漿中谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶均顯著升高，肝臟組織可見明顯病理學改變;大黃對肝纖維化模型大鼠血漿谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶均顯著降低，肝臟組織病理學明顯改善。即大黃能引起正常動物肝臟損傷，同時，對肝纖維化模型大鼠有肝保護作用。這實驗也進一步驗證了大黃存在典型“有故無殞”現象。

此次分析結果顯示，肝損傷相關中藥的聯用處方共1254張，占含肝損傷中藥處方總數的50.32%;3種及以上聯用的占20.35%。在3種及以上聯用的處方中，45歲以上的中老年人占61.74%。有流行病學研究發現[1]，13%的藥物性肝損傷患者為慢性藥物性肝損傷。23.38%的患者在發生DILI時合并有病毒性肝炎、脂肪肝等基礎肝病，而這些患者的肝損傷更為嚴重，其發生肝衰竭和導致死亡的風險更大。我國慢性疾病的年輕化，基礎性疾病及患者自身機體等因素使得中老年患者的聯合用藥風險增加，中老年人應用肝損傷相關中藥的聯合用藥要引起重視。

隨著人口老齡化進程加快，健康服務業蓬勃發展，人民群眾對中醫藥服務的需求越來越旺盛，中藥飲片應用安全性需重視。減少中草藥相關肝損傷重在預防，正確認識并重視中草藥的肝毒性，了解中藥的保護和毒性的“雙向”作用。秉持“有故無殞”思想，提高中醫醫師的中醫辨證論治整體水平。臨床上需詳細了解患者疾病史及用藥史，避免同時使用過多可導致肝損傷的藥品，有肝病史或肝生化指標異常的患者應慎重選擇使用肝損傷中藥飲片，對長期服用中草藥的既往有慢性肝病基礎或老年患者，加強肝功能監測。

參考文獻

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[5]涂燦，何琴，周元園，王肖輝，張樂，衛璐戈，牛明，逄瑜，肖小河，王伽伯.基于代謝組學的大黃對正常和肝纖維化大鼠雙向作用對比研究[J].藥學學報，2018，53（07）：1139-1147.

廈門市海滄區東孚衛生院 福建廈門 361000