新中醫住院病歷詳解

昌炳峰

摘要：本文主要是對新中醫治療法進行研究，提出新中醫治療法相對現有醫療模式更有優勢。文中對新中醫治療法住院病歷書寫模式，治病思路進行了詳細說明，并對新中醫治療法的優點進行了總結。

關健詞：中醫學;新中醫治療法優勢;住院病歷

【中圖分類號】R25 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）05-473-01

新中醫學基礎理論為祖國醫學恢復常規醫學地位打下了堅實基礎。由此產生的新中醫治療法，相對于現有治療模式更有優勢。為了讓這種新的治療方法盡快讓更多人了解，現對新中醫住院病歷模式做個講解。

1、一般項目：包括姓名，職業，性別，工作單位，年齡，住址，婚姻，病史陳述者（與患者關系），可靠程度，出生地（省市、縣），聯系人姓名，聯系電話，民族，發病節氣，入院日期，聯系人姓名，記錄日期等內容。

2、主訴：患者就診最主要的原因，包括癥狀，體征和持續時間。主訴多于一項則按發生先后次序依次列出，并記錄每個癥狀持續的時間。

3、現病史：包括（1）.起病情況：患病的時間，起病緩急，前驅癥狀，可能的病因和誘因。（2）.主要癥狀的特點：主要癥狀出現的部位，性質，持續時間，程度及加重或緩解的因素。（3）.病情的發展與演變：主要癥狀的變化及新近出現的癥狀。（4）.伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現的時間，特點及演變過程，各伴隨癥狀之間的相互關系。

（5）.記載與鑒別診斷相關的材料。（6）.診療經過：何時何處就診，做過何種檢查，診斷何病，經過何種治療，所有藥物名稱，劑量和效果。

（7）.一般情況：目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠、體重改變等情況。

4、宏觀中醫描述：納寐如何，二便如何，舌苔，脈象等。

5、既往史：（1）.預防接種及傳染病史：乙肝，結核，傷寒等。（2）.藥物及其他過敏史。（3）.手術、外傷史及輸血史。（4）.過去的健康狀況：高血壓，糖尿病，冠心病等。

6、個人史：（1）.出生地及居留地，疫水疫區接觸史。（2）.生活習慣及嗜好，如煙酒嗜好。（3）.職業和工作條件，如工業毒物，粉塵，放射性物質。（4）.冶游史，如下疳，淋病，梅毒。

7、婚姻史：已婚未婚，結婚年齡，配偶健康狀況，性生活情況。

8、月經史：LMP 生育史：足-早-流-存

9、家族史：傳染病，遺傳病，代謝病，腫瘤等。

10、望、聞、切診：如神志清晰，精神可，形體適中，語言清晰，口唇紅潤，皮膚正常，無斑疹，頭顱大小形態正常，無目窠下陷，無白睛，耳輪正常，無耳瘺及生瘡，頸部對稱，無青筋暴露，無癭瘤瘰疬，胸部對稱，心尖搏動正常，腹部無膨隆，無癥瘕痞塊，爪甲顏色正常，雙下肢對稱，舌質，舌苔，脈象。

11、體格檢查：如T：P：R：BP：神清，精神可，發育正常，營養良好，面容安靜，自主體位，查體合作。皮膚黏膜正常，無皮疹，無皮下出血，毛發正常，皮溫正常，彈性正常，無肝掌，無蜘蛛痣，淺表淋巴結無腫大。頭顱正常，無畸形，無壓痛，無凹陷，無包塊。眼瞼正常，結膜無充血，鞏膜無黃染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圓，直接和間接對光反射正常。耳廓正常，無外耳道分泌物，無乳突壓痛，無聽力測試障礙。鼻外形正常，無鼻翼扇動，無鼻塞，鼻旁竇無壓痛?？诖降?，舌體伸出居中，咽部無充紅腫，扁桃體無腫大。頸部無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈正常，氣管居中，肝經靜脈回流征陰性，甲狀腺未及腫大。胸廓正常無畸形，呼吸活動度對稱，觸覺語顫正常，無胸膜摩感，無皮下捻發感，叩診清音，聽診呼吸規則，未聞及明顯干濕羅音。心尖搏動正常，位置正常，觸診心尖搏動正常，心率70/分，律齊，心音正常，無額外心音，無心包摩擦音，各瓣膜區未及明顯雜音。腹部凹陷，無腹壁靜脈曲張。腹壁柔軟，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，莫非征陰性，無壓痛及反跳痛，無液波震顫，無振水聲，未及腹部包塊。叩診肝濁音界存在，腎區叩擊痛陰性，移動性濁音陰性。腸鳴音正常。肛門、生殖器未查。脊柱正常，無棘突壓痛，叩痛。雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。

12、實驗室及輔助檢查

13、宏觀辨證依據：如患者，性別，年齡，以“xxx主訴”入院，辨病當屬中醫“xx病名”范疇。xxx主要癥狀+舌苔脈象，辯證屬xx證型。病因病機為xxx：體現病位、病理因素、病性、病理演變等。病機：主要癥狀分別解釋+舌苔脈象，為x x之象。

14、宏觀診斷：根據宏觀中醫學理論得出的診斷，如咳嗽，頭痛，水腫，血證，淋證，痹證等。

15、宏觀鑒別診斷：根據宏觀中醫學理論對疾病進行鑒別。如痹證應著重與痿證相鑒別，因兩者的癥狀主要都在肢體、關節。痹證久治不愈，因肢體疼痛，活動困難，漸見痿瘦，而與痿病相似。其鑒別的關鍵在于痿病表現為肢體痿弱，羸瘦無力，行動艱難，甚至癱軟于床榻，但肢體關節多無疼痛，而痹證以筋骨、肌肉、關節酸痛、重著、屈伸不利為主要臨床特點，有時也兼不仁或腫脹，但無癱痿的表現。痿證肢體關節一般不痛，痹證則均有疼痛，這是兩證臨床鑒別的要點。 16、宏觀治法：如發散風寒，養血益氣，培補肝腎，利濕清熱，通經止痛，溫經散寒，祛風通絡，除濕止痛等。

17、微觀辨病依據：（1）病史。（2）.陽性癥狀體征。（3）.輔助檢查。

18、微觀診斷：如支氣管炎，咽炎，胃炎，肝炎等。

19、微觀鑒別診斷：如支氣管炎鑒別診斷（1）支氣管哮喘。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般無慢性咳嗽、咳痰史，以發作性哮喘為特征。發作時兩肺布滿哮鳴音，緩解后可無癥狀，常有個人或家族過敏性疾病史。喘息型慢性支氣管炎多見于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴發喘息及哮鳴音為主要臨床表現，感染控制后癥狀多可緩解，但肺部可聽到哮鳴音。（2）支氣管擴張：具有咳嗽、咳痰反復發作的特點，或有反復咯血史。X線檢查常見下肺紋理粗亂或呈卷發狀。支氣管造影或CT檢查可以鑒別。（3）肺結核：肺結核患者多有結核中毒癥狀或局部癥狀（如發熱、乏力、盜汗、消瘦、咯血等） 。經X線檢查和痰結核菌檢查可以明確診斷。（4）肺癌：患者年齡常在40歲以上，特別是有多年吸煙史，發生刺激性咳嗽，常有反復發生或持續的血痰。X線檢查可發現有塊狀陰影或結節狀陰影，經抗生素治療，未能完全消散，應考慮肺癌的可能。查痰脫落細胞及經纖維支氣管鏡活檢一般可明確診斷。（5）矽肺及其他塵肺：有粉塵和職業病接觸史。X線檢查有矽結節、肺門陰影擴大、肺紋理增多。

20、宏微合參：將宏觀辨證依據、宏觀診斷、宏觀治法和微觀辨病依據、微觀診斷、微觀治法結合在一起進行分析，按急則治其標，緩則治其本的原則，以有效性，安全性，科學性為前題，得出患者最佳治療方案。

21、首選治療方案

宏觀診斷：如咳嗽（風熱犯肺）

微觀診斷：如急性支氣管炎

具體治療計劃

宏觀治療：如方劑：桑菊飲加減

藥物組成：

桑葉10g 菊花10g 薄荷10g

桔梗10g 杏仁6g 邊翹12g

蘆根10g 前胡10g 瓜殼10g

板藍根10g 甘草3g包煎

劑量及煎服法：三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。

微觀治療：阿莫西林0.5g 口服 一天兩次

住院醫師：xxx

新中醫治療法的優勢主要有以下幾點：1、將宏觀診斷和治療放在首位，確保了傳統中醫治療優勢得到充份發揮，中醫特色得到充份體現，同時避免了中醫被西化的可能。2、進行微觀診斷和微觀治療，確保了急危重癥的治療效果，解決了中醫不能治急病的的問題。3、通過宏微合參的方式，得出首選治療方案，能大幅提高疾病的治療效果，縮短病程，節約治療費用，減少疾病復發。

參考文獻：

【中國典型病例大全】2020年第15卷第10期《中醫學由宏觀中醫學和微觀中醫學兩部份組成》

【益壽寶典】2020年4月上期《新中醫治療法是一種全新的治療模式》

江西省萍鄉市湘東區婦幼保健院 江西萍鄉 337000