兒童血液腫瘤抗菌藥物管理策略

武瑾

摘要：目的 了解本院血液腫瘤患者抗菌藥物使用情況，促進(jìn)抗菌藥物的處方合理性。方法 回顧性調(diào)查血液科2019年2月-2021年2月使用抗菌藥物的100例血液腫瘤患者住院病歷，評(píng)價(jià)其用藥合理性。結(jié)果 100例患者以呼吸系統(tǒng)感染為主，占79.8%。氟喹諾酮類、頭孢菌素類、酶抑制劑復(fù)合制劑及碳青霉烯類為最常用抗菌藥物，抗真菌藥物以三唑類為主。單藥和二藥聯(lián)合為主要治療方案，部分藥物劑量頻次、療程等存在不合理現(xiàn)象。結(jié)論 臨床醫(yī)生能根據(jù)指南要求合理選擇抗菌藥物，但應(yīng)結(jié)合患者病理、生理狀況選擇合適的給藥劑量，參考藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥，同時(shí)注意療程和關(guān)注藥物間相互作用。

關(guān)鍵詞：兒童血液腫瘤;抗菌藥物;管理策略

【中圖分類號(hào)】R473.61 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）05-475-01

1資料與方法

1.1一般資料

回顧分析本院血液科2019年2月-2021年2月使用抗菌藥物的100例血液腫瘤患者住院病歷。其中男50例，女50例，年齡17～87歲，平均年齡（63±19）歲。白血病57例，骨髓增生異常綜合征35例，淋巴瘤21例，多發(fā)性骨髓瘤17例，淋巴細(xì)胞增殖性腫瘤4例，原發(fā)性骨髓纖維化2例，原發(fā)性血小板增多癥1例，真性紅細(xì)胞增多癥2例。

1.2診斷方法依據(jù)《國家抗微生物治療指南》、《中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》、《NCCN癌癥相關(guān)感染防治指南》，評(píng)價(jià)用藥合理性[1]。

2結(jié)果

2.1感染診斷治療性

應(yīng)用98例，86例有感染診斷，無感染診斷18例。呼吸系統(tǒng)感染占79.8%（69/98），余為皮膚軟組織感染、粒缺伴發(fā)熱、血流感染等。預(yù)防使用抗菌藥物15例。

2.2用法

用量大多能根據(jù)說明書劑量正確給予。抗真菌藥物均給予負(fù)荷劑量。溶媒均符合說明書規(guī)定。口服給藥42例，其中氟康唑?yàn)轭A(yù)防性應(yīng)用，余為序貫給藥。

2.3不合理用藥

26例用藥不合理（18.7%）。見表1。

3討論

感染是血液腫瘤患兒治療中常見的致死原因之一。治療過程中，血液腫瘤患兒常因放、化療出現(xiàn)中性粒細(xì)胞缺乏，可導(dǎo)致患兒對(duì)細(xì)菌、真菌等易感，感染風(fēng)險(xiǎn)隨之升高，且感染情況與中性粒細(xì)胞缺乏的持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重程度密切相關(guān)。此類患兒黏膜屏障被破壞，且接受大劑量糖皮質(zhì)激素治療，其免疫功能低下，感染癥狀及體征可能不明顯，發(fā)熱可能是其惟一表現(xiàn)。對(duì)患兒行危險(xiǎn)分層后，需立即行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。兒童經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物使用受到多種因素影響，需根據(jù)患兒個(gè)體情況（危險(xiǎn)度、感染部位、臟器功能及耐藥危險(xiǎn)因素）、病原微生物（當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)）、抗菌藥物本身及監(jiān)護(hù)設(shè)施等行評(píng)估，選擇覆蓋所有可能的病原體，同時(shí)最大程度地減少不必要的抗菌藥物暴露，從而降低抗菌藥物耐藥性[2]。

對(duì)病原明確的患兒應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物;對(duì)病原未明確的患兒，可根據(jù)患兒情況分別采取升階梯策略和降階梯策略，尤其是對(duì)最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療有反應(yīng)的患兒，若無聯(lián)合用藥的微生物學(xué)指征，應(yīng)在24～72 h后停止抗革蘭氏陰性抗菌藥物或糖肽類藥物治療。對(duì)病情穩(wěn)定的患兒，不能僅根據(jù)持續(xù)發(fā)熱就改變最初的經(jīng)驗(yàn)性抗菌方案;對(duì)病情不穩(wěn)定的患兒，需升級(jí)抗菌藥物，以覆蓋耐藥的革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌及厭氧菌。抗菌藥物的療程與患兒預(yù)后和耐藥菌等密切相關(guān)。歐洲細(xì)菌耐藥時(shí)代中性粒細(xì)胞減少癥患者發(fā)熱目標(biāo)治療指南建議對(duì)發(fā)熱原因不明者，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且至少48h無發(fā)熱，則可停用抗菌藥物。中國與美國感染病學(xué)會(huì)指南相同，建議選擇適當(dāng)?shù)闹委熤敝林行粤＜?xì)胞絕對(duì)值≥0.5×109/L。兒童指南提出有骨髓恢復(fù)證據(jù)（專家組建議中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≥0.1×109/L）且至少24h無發(fā)熱，當(dāng)48h血培養(yǎng)陰性時(shí)建議停用經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物。對(duì)無骨髓恢復(fù)證據(jù)的患兒，低危者可在接受嚴(yán)密隨訪的前提下，當(dāng)血培養(yǎng)陰性且至少24h無發(fā)熱時(shí)，可在72h后停用經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物;高危者具體療程不確定，仍缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究。雖然長期使用廣譜抗菌藥物可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)、細(xì)菌耐藥率增加等多種問題，但不合理的降階梯治療可能引起致死性感染，故須引起重視[3]。

使用指征及送檢患者均有使用指征，無感染診斷患者中CT或培養(yǎng)提示為感染者6例，有系統(tǒng)感染癥狀但無發(fā)熱、粒細(xì)胞升高或減少者4例，有發(fā)熱且不排除感染者10例。因患者免疫功能低下，感染癥狀和體征常不明顯，難以找到病原菌或感染灶，此時(shí)發(fā)熱可能是感染唯一征象，需根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物治療。但病毒、結(jié)核菌感染，腫瘤進(jìn)展等因素也可引起發(fā)熱，應(yīng)加以鑒別，并積極尋找病原學(xué)證據(jù)。臨床醫(yī)生應(yīng)重視病原學(xué)檢查，積極送檢，以盡早明確病原診斷，針對(duì)性用藥，從而有效控制感染。規(guī)范的標(biāo)本采集能提高檢出率，應(yīng)指導(dǎo)患者正確留取標(biāo)本，如痰培養(yǎng)應(yīng)清潔漱口后取清晨深部痰，尿培養(yǎng)需留取清潔中段尿等[4-5]。某些患者認(rèn)為采血過多會(huì)加重貧血而拒絕檢查，此時(shí)應(yīng)耐心溝通，告知其采血的必要性和安全性。

4結(jié)束語

合理的抗菌藥物管理有助于改善患兒預(yù)后，但目前兒童血液腫瘤抗菌藥物的使用指南尚不完整，多數(shù)臨床應(yīng)用借鑒于成人指南，因此開展進(jìn)一步兒童相關(guān)研究至關(guān)重要，可為未來血液腫瘤患兒抗菌藥物的管理打下基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

[1]陳仕峰，胡宏凱.平頂山地區(qū)血液腫瘤患者抗菌藥物使用的臨床調(diào)查研究[J].中國合理用藥探索，2018，15（07）：15-17+27.

[2]馮鑫，劉曉娜.血液腫瘤患者抗菌藥物的綜合應(yīng)用分析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2018，5（15）：149-150.

[3]劉夢(mèng)穎，葛衛(wèi)紅.血液腫瘤患者抗菌藥物的綜合應(yīng)用分析[J].藥學(xué)與臨床研究，2017，25（04）：355-358.

[4]袁海龍，古力巴旦木·艾則孜，曹海洲，曲建華，段顯琳，江明.血液腫瘤患者感染病原菌分布與耐藥性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（04）：812-814.

[5]尹栓，李學(xué)榮，趙艷霞，孫立榮.血液惡性腫瘤病兒感染病原菌及耐藥性分析[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，49（04）：322-325.

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