國際領域中敘事醫(yī)學研究的文獻分析及對我國高等醫(yī)學教育的啟示

李莉蓉 李群

摘? 要：了解國際醫(yī)學領域中敘事醫(yī)學的研究現狀，可為我國高等醫(yī)學教育的內涵式發(fā)展提供重要的參考依據。文章通過檢索Pubmed、萬方和知網等國內外數據庫，篩選出有價值的研究文獻近400余篇。通過系統(tǒng)分析國內外敘事醫(yī)學的研究現狀，為建設具有中國特色的敘事醫(yī)學課程、提升醫(yī)學人才人文素養(yǎng)提出可能的思路和建議。

關鍵詞：國際領域;敘事醫(yī)學;文獻分析;高等醫(yī)學教育

中圖分類號：G640? ? ? ?文獻標志碼：A? ? ? ? ?文章編號：2096-000X（2021）03-0189-04

Abstract： Understanding the research status of narrative medicine in the field of international medicine can provide important reference for the development of higher medical education in China. Through searching PubMed， Wanfang Data and CNKI， this paper selects more than 400 valuable research literatures. Through the systematic analysis of the research status of narrative medicine in the international field， this paper puts forward the possible ideas and suggestions for the construction of narrative medicine courses with Chinese characteristics and the promotion of the humanistic quality of medical students.

Keywords： international field; narrative medicine; literature analysis; higher medical education

一、敘事醫(yī)學教育及其相關概念

（一）敘事醫(yī)學與敘事能力

行醫(yī)不僅僅是以科學為基礎的專業(yè)行為，同時也是表達善良和友愛的社會使命。臨床實踐中，當患者無法找到講述自己故事的合適方式時，他們往往會夢見這些故事，也會在軀體上出現相應的癥狀或體征。由此，“敘事醫(yī)學”這一概念應運而生。它由美國醫(yī)生哥倫比亞大學Rita Charon教授首次提出，是指用敘事能力對患者困境進行認知、解釋并被觸動進而見之于行動的醫(yī)療實踐過程。敘事能力則是指醫(yī)生在臨床實踐中產生的共情、反思和誠信等行為與情感反應。在生命主體醫(yī)療理念的指導下，未來醫(yī)學生不僅僅需要過硬的專業(yè)理論知識和實踐技能，同時，也需要具備良好的敘事能力。

敘事醫(yī)學起源于臨床實踐，能更好的提高醫(yī)學教育的實用價值，因此，這一概念在麗塔·卡倫首次提出后，便迅速融入以美國為代表的西方醫(yī)學教育體系中，并逐漸完善成為具有獨立教學內容的新的醫(yī)學課程——敘事醫(yī)學課程體系。

（二）敘事醫(yī)學教育的主要方法

敘事醫(yī)學教育借助于敘述、解釋、重構故事與經歷等教學方法，以培養(yǎng)學生的人文精神，使其具有開展敘事醫(yī)學實踐的能力[1-2]。如何幫助醫(yī)學生有效引導患者講述自身的經歷或故事，并通過自傳、心理分析等過程，對這些故事進行合理闡釋和反思？是敘事醫(yī)學教育體系所著重解決的問題。

目前，敘事醫(yī)學培訓和研究的主要方法包括：文本細讀、反思/平行病例寫作、批判性思維等。而敘事醫(yī)學實踐范圍，也逐漸發(fā)展到創(chuàng)傷治療、臨終關懷、姑息治療、養(yǎng)老院與精神疾病患者照護等領域。

（三）敘事醫(yī)學教育的敘事素材

敘事素材是敘事者進行敘事教育的必備條件[3]。醫(yī)學教育中常用的敘事素材包括小說、疾病故事、照片、電影、繪畫等。例如，將電影《On Golden Pond》（金色池塘）、文學作品《Fall of Freddie the Leaf》（一片葉子落下來）等素材，恰當地運用于老年醫(yī)學理論授課中，可以幫助學生樹立正確的生死價值觀，提高其診治老年疾患的能力;在內科學課程中，和醫(yī)學生們分享患者及家屬撰寫的疾病診治日記，能引導他們更多地從患者角度出發(fā)，思考疾病，反思診治，從而增強醫(yī)患之間的同理心和信任度。

（四）敘事醫(yī)學教育開展的主要形式

敘事醫(yī)學教育的根本目的是培養(yǎng)醫(yī)學生的人文精神和敘事能力[4]。其開展的主要形式包括：1. 講故事：通過教師或患者講述診治疾病的成功或不幸經歷，激發(fā)醫(yī)學生的學習興趣，引導他們對疾病診治經驗進行反思和吸收。2. 平行病歷：側重于醫(yī)生對病人疾苦的關注，通過醫(yī)生的共情將病人的經歷與感受再現出來，進而把醫(yī)生接納到病人的共情圈里，醫(yī)患雙方攜手共抗疾病。與傳統(tǒng)的格式化病歷不同，平行病歷中有感情的注入，再現了醫(yī)患心靈的碰撞，體現了醫(yī)學的人文價值[2]。3. 精細閱讀：醫(yī)學教育中，將醫(yī)學平行病歷或文學作品中的疾病故事納入醫(yī)學課程設計中，師生集中討論生與死、衰老、病痛、心理健康等社會問題，將有效提升醫(yī)學生的敘事能力。

二、敘事醫(yī)學教育的研究現狀與分析

敘事醫(yī)學教育的最終目標是培養(yǎng)醫(yī)生的傾聽技巧，使其具有理智處理情緒或情感問題、從患者敘述中發(fā)現隱藏信息等能力。將敘事醫(yī)學運用到臨床實踐和研究中，可以為醫(yī)患溝通、醫(yī)學人文等教育提供新的視角和思路。國際醫(yī)學領域中，越來越多的醫(yī)生與教育工作者認識到敘事能力對醫(yī)療及預防保健等活動的重要性。

（一）國外研究文獻分析

以“narrative medicine”為關鍵詞，從PubMed.gov數據庫中搜索文獻，發(fā)現有價值的文獻記錄始于1988年，美國研究者阿瑟·克萊曼首次提出提出醫(yī)患交流雙方的解釋模式和病痛敘事概念，但直至2001年，才真正形成較為完整的“敘事醫(yī)學”概念體系。基于此，以2001年-2020年為時間跨度，從中篩選出類型為“article”和“review”的文獻，共計598條。使用Note Express去重，刪除220條。閱讀剩余378篇摘要，根據納入標準進一步刪除343篇摘要，獲得全文或摘要共計35篇。納入標準如下：（1）關于敘事醫(yī)學教育的實驗研究或綜述，詳細闡述教育方案、教學質量考核指標等;（2）教育對象為醫(yī)學專業(yè)學生。綜合分析35篇文獻后，國外敘事醫(yī)學研究的現狀概述如下：

1. 敘事醫(yī)學課程已成為國外醫(yī)學院校的核心課程

2006年，美國哥倫比亞大學率先開設敘事醫(yī)學課程，2009年，首次招收敘事醫(yī)學方向的理學碩士。迄今，敘事醫(yī)學課程已成為北美大部分高校醫(yī)學院的核心課程，可進一步細化為敘事學、敘事心理學、生命倫理學等理論體系。敘事醫(yī)學課程的教育策略過程包括三個基本步驟，即反思性接觸、反思性寫作（平行病歷）、心得分享與討論。“反思性接觸”是敘事醫(yī)學課堂的標志性方法。在這一階段中，醫(yī)學生通過傾聽患者敘述、閱讀文學或藝術作品、欣賞電影片段或音樂等活動，進行反思性分析，形成個性化的內心體驗。在此基礎上，醫(yī)學生完成反思性寫作（平行病歷），以強化敘事能力和同理心。最后，通過討論會等形式，促使醫(yī)學生在心得分享的過程中自我反省，提升人文素養(yǎng)，增強臨床推理技能。

2. 敘事醫(yī)學教育對醫(yī)學生身心影響程度的分級

敘事醫(yī)學教育的核心是“引導醫(yī)學生進入敘事實踐中，改變其對世界的看法”。

醫(yī)學生接受敘事醫(yī)學課程干預后，身心狀況改變的程度分級如下：

一級：情緒反應，如感恩、希望、滿足感，或是快樂。

二級：態(tài)度或觀念改變，表現為：對患者的同理心增強、專業(yè)認同感增加、專業(yè)知識或技能提升的渴求度提高。

三級：行為方式改變，表現為醫(yī)學生能以“溫情”之心與患者溝通和交流，善于傾聽，并付諸于反思、記錄等敘事行為。

四級：職業(yè)幸福感增強，醫(yī)學生將敘事能力運用于臨床診療中，既改善了醫(yī)患之間的“失語”與“沉默”現象，又提升了職業(yè)成長過程中的成就感與幸福度。

（二）國內研究文獻分析

由圖2不難看出，雖然美國Rita Charon教授在2001年就已經正式提出“敘事醫(yī)學”這一概念體系，但直至2007年之后，國內領域中才開始出現少量闡釋性論文，并在其后3年內，維持低水平的研究熱度。穩(wěn)步增長的趨勢始于2011年，以楊曉霖[5]教授為代表，國內敘事醫(yī)學領域中涌現出一批優(yōu)秀的理念傳播與踐行者。迄今，以“敘事醫(yī)學”為關鍵詞，分別從萬方和中國知網等國內文獻數據庫檢索到全文355篇、309篇。2018年7月，由人民衛(wèi)生出版社和國家衛(wèi)生健康委員會共同主辦的專屬期刊《敘事醫(yī)學》正式發(fā)行，國內醫(yī)療、預防保健、醫(yī)學教育等多行業(yè)學者對這一理念的關注度，也在近兩年期間飛速增長。

總體而言，國內敘事醫(yī)學研究現狀具有如下特點：合作研究較少、注重理念引進和理論梳理、而忽視應用與實踐研究。目前，關于敘事醫(yī)學的文獻大多來源于科研院所和醫(yī)學高校，臨床醫(yī)療機構相對冷清。同時，文獻也主要發(fā)表于教育類、人文綜合類等理論學術類期刊。此外，國內絕大多數醫(yī)學院校尚未將敘事醫(yī)學納入理論課程教育體系。醫(yī)學生的人文素養(yǎng)，被片面地理解成倫理道德觀或醫(yī)患溝通技巧等。這顯然不利于敘事醫(yī)學在臨床實踐中發(fā)揮積極作用，更可能阻礙我國高等醫(yī)學教育的內涵式發(fā)展進程。因此，符合我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展需求的敘事醫(yī)學理論及應用體系，仍有待建立和完善。

現階段，國內敘事醫(yī)學主要的研究結論包括[6]：1. 敘事醫(yī)學教育可顯著提升臨床醫(yī)學專業(yè)學生的共情能力、溝通技巧與實踐技能;2. 學習中醫(yī)的醫(yī)學生更愿意接受敘事醫(yī)學課程，且更能從實踐應用中獲取同理心和職業(yè)成就感;3. 借助“平行病歷”的書寫，可激發(fā)臨床實習醫(yī)生對職業(yè)的熱愛，并加快專業(yè)成長的歷程;4. 醫(yī)護人員的敘事行為，既可顯著改善與疾病相關的生理指標（如血糖、血壓等），也可以降低患者的焦慮或抑郁程度;5. 醫(yī)學生課業(yè)繁重，成為國內推行敘事醫(yī)學教育“本土化”的困境之一。

需要指出的是，近年來，將敘事行為融入到中醫(yī)醫(yī)學生教育或實踐中，已成為國際敘事醫(yī)學研究中具有中國特色的發(fā)展方向。傳統(tǒng)中醫(yī)學重視“天人相應、形與神俱”，剖析情志與身體疾病之間的相關性，其在臨床實踐中所積累的大量寶貴資源，將為我國敘事醫(yī)學教育的“本土化”發(fā)展提供內在動力。

三、國際敘事醫(yī)學研究對我國高等醫(yī)學教育的啟示

伴隨2016年“健康中國 2030”規(guī)劃綱要的提出，國內醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)的工作重點出現兩個轉變，即：“以治病為中心”轉變?yōu)椤耙匀嗣窠】禐橹行摹薄耙曰踞t(yī)療為主”轉變?yōu)椤盎踞t(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務并重”。這就要求我國未來的醫(yī)學人才，要兼具“溫暖”的人文情懷與扎實的實踐功底。敘事醫(yī)學教育，是提升醫(yī)學生人文素養(yǎng)的有效途徑。

如何將敘事醫(yī)學應用于我國高等醫(yī)學教育的人才培養(yǎng)？幾點思考如下：

1. 更新高等醫(yī)學教育的發(fā)展理念，切實提高醫(yī)學生的人文素養(yǎng)：培養(yǎng)“德藝雙馨”的高素質醫(yī)學人才，是高等醫(yī)學教育的核心目標。因此，在“冷冰冰”的科技手段不斷涌現的時代，我們應改變以往“重技能、輕人文”的教育模式，構建并完善新的“人文與技能并重”的醫(yī)學教育體系，這對提高全民整體健康水平舉足輕重。

2. 加強高校師資力量的建設，提高教師的人文意識：醫(yī)學院校教師的言行與價值觀，直接影響或決定了醫(yī)學生的醫(yī)療行為方式。因此，通過定期開展培訓與講座，轉變臨床專業(yè)教師的教育理念，拓寬其知識結構，提高其人文素養(yǎng)和敘事能力，可有效地推動敘事醫(yī)學在教學過程與臨床實踐中的推廣與應用。

3. 開設具有中國特色的敘事醫(yī)學課程：國外醫(yī)學院校中，敘事醫(yī)學課程的開展已積累了一定的經驗。我們既要借鑒，又要突破和創(chuàng)新，建立符合“健康中國2030”規(guī)劃需求的敘事醫(yī)學課程體系。可能的思路包括：（1）中醫(yī)與敘事醫(yī)學融會貫通：將中醫(yī)博愛濟世的文化理念與敘事行為相結合，借助平行病歷，形成不同于西方醫(yī)學的敘事素材，應用到臨床中醫(yī)或西醫(yī)專業(yè)的教學活動中，以此形成中西結合的人文課程。（2）分階段循序培養(yǎng)的教學模式：針對中低年級醫(yī)學生，在其必修的課程體系中（如文學、醫(yī)學倫理與溝通學、思政、精神病學等），融入敘事性醫(yī)德案例，培養(yǎng)醫(yī)學生的敘事意識;對于高年級及實習期醫(yī)學生，培養(yǎng)其“反思性接觸-平行病歷寫作”的敘事能力，為后續(xù)在臨床實踐中正確應用敘事技能奠定基礎。（3）多形式結合的模擬教學法：可借助“標準化病人”、病例觀摩、角色扮演、線上仿真演練等方法，培養(yǎng)學生的傾聽、對話與觀察技巧，引導其“換位體驗”病患痛苦，激發(fā)學生的同理心。

4. 建立以“學生為主體”的教學模式，突出學生的主體地位：授課過程中，教師應融合多角度、多層次的敘事素材，因“材”施教，合理采用啟發(fā)式、辯論式、等多種教學方法，使教學氣氛由教師“一言堂”轉變?yōu)閷W生“群言堂”，激發(fā)醫(yī)學生主動學習的興趣和動力。

5. 編寫符合我國國情的敘事素材：積極鼓勵臨床醫(yī)務人員、實習期醫(yī)學生根據所見所聞所感，撰寫敘事素材。這是提高醫(yī)學生整體人文素養(yǎng)的有效途徑。如，2019年10月出版發(fā)行的《醫(yī)學人文精神讀本》，就是基于蘇州吳中人民醫(yī)院日常診療中發(fā)生的真實案例編寫而成。各崗位工作者（包括醫(yī)生、護士、掛號收費員等）在回憶、敘述、編寫的過程中，思想境界、共情技巧與敘事能力均得到明顯提升。

6. 改革執(zhí)業(yè)/助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核體制：現階段實行的執(zhí)業(yè)醫(yī)師/助理醫(yī)師考核體制中，僅將“醫(yī)學倫理學”納入必考課程。這勢必引導高等醫(yī)學院校“重理論、重技術”教育，而“輕人文”培養(yǎng)。因此，要想真正提高我國醫(yī)學人才的人文素養(yǎng)，僅僅在高等醫(yī)學教育課程體系中增設人文科目是不夠的，更重要的，是應在國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師/助理醫(yī)師考核評價體系中，適當增加人文意識評估量表，以相對客觀地評估被考核者是否能夠做到“急患者所急，想患者所想”。

四、結束語

在信息科技化醫(yī)療體系日趨完善的時代下，無論是臨床實踐還是高等醫(yī)學教育，都一度出現了“重機器、重技術、重商業(yè)”的發(fā)展偏離，臨床實踐和醫(yī)學教育背離人文精神而越走越遠。如何彌補醫(yī)療技術與人性之間的鴻溝，緩解日益緊張的醫(yī)患矛盾？這既是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)亟待解決的難題之一，也是未來高等醫(yī)學教育發(fā)展所面臨的重要挑戰(zhàn)。教育實踐的核心是“進入敘事并改變自己對世界的看法”。作為醫(yī)患之間溝通和情感維系的橋梁，敘述醫(yī)學應用于臨床實踐中，可以揭示患者的身心歷程，促進醫(yī)患自我反省。近年來，國內外醫(yī)學領域均注重敘事醫(yī)學的發(fā)展，但其研究歷程漫長而曲折，既需要人文學科與醫(yī)學專業(yè)的有效融合，也需要教育理念與價值的激蕩與更新。國外相對成熟的敘事醫(yī)學課程體系，為我國高等醫(yī)學教育帶來了新思路和新途徑。立足于我國高等醫(yī)學教育的特點，從教育理念更新、師資力量建設、人文科目設置、教學模式改良、敘事素材構建、人文素養(yǎng)考核等方面進行完善和創(chuàng)新，可以建立起具有中國特色的敘事醫(yī)學框架。這將有效提高我國醫(yī)療從業(yè)者和醫(yī)學生的整體人文素質，并推動“健康中國2030”的建設規(guī)劃順利前行。

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