應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建醫(yī)療消毒供應(yīng)中心運(yùn)營能力評價(jià)體系

文霞 金顯蓉 賴元容 楊玥

(重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院，重慶 402260)

醫(yī)療消毒供應(yīng)中心又稱超級消毒供應(yīng)中心(Super CSSD),是一種全新的集中消毒供應(yīng)模式[1]，指能為當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)療機(jī)構(gòu)、包括醫(yī)院、門診部、診所或其他保健機(jī)構(gòu)等提供可回收醫(yī)療器械的回收、清洗、消毒、滅菌、監(jiān)測以及發(fā)放功能為一體消毒供應(yīng)中心[2]。隨著越來越多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開設(shè)，區(qū)域共享同一家消毒供應(yīng)中心的趨勢也越發(fā)普遍，而在保證自身消毒供應(yīng)質(zhì)量的前提下，有些新問題已經(jīng)開始凸顯出來，如如何把控好區(qū)域消毒供應(yīng)中心的最大承載量，更多地服務(wù)社會(huì)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)[3]。 消毒供應(yīng)室的設(shè)備配置和運(yùn)行是保障臨床醫(yī)療用品使用安全的前提[4]，目前國內(nèi)沒有一套適用于區(qū)域性消毒供應(yīng)中心的成熟評價(jià)體系[5],因此建立CSSD運(yùn)營能力評價(jià)體系顯得尤為重要[6]。本研究回顧梳理區(qū)域消毒供應(yīng)中心的發(fā)展歷程，以及總結(jié)其質(zhì)量控制、成本控制、運(yùn)營控制等多方面數(shù)據(jù)，利用德爾菲法探索探討一種適用于區(qū)域性消毒供應(yīng)中心,能使之高效、安全運(yùn)行的科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理模式,建立區(qū)域性消毒供應(yīng)中心運(yùn)營能力評價(jià)體系。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索 檢索中英文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、維普、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國圖書館咨詢聯(lián)盟、Sci-Hub、Web of Science、 Cochrane、Pubmed、CINAHL(Cumulative Index to Nursing and Al)。檢索時(shí)間范圍：2007年1月-2018年3月區(qū)域性消毒供應(yīng)中心管理相關(guān)的文獻(xiàn)。中文關(guān)鍵詞：(1)區(qū)域供應(yīng)室/區(qū)域消毒供應(yīng)中心。(2)管理/運(yùn)營。(3)監(jiān)測。(4)評價(jià)體系。英文為中文的對應(yīng)翻譯詞匯。檢索策略：第一個(gè)關(guān)鍵詞與其它關(guān)鍵詞一個(gè)或多個(gè)組合。檢索后篩選出與研究主題高度相關(guān)的文獻(xiàn)30余篇，從文獻(xiàn)中提取相關(guān)運(yùn)營管理指標(biāo)。

1.2小組專題討論 在指標(biāo)初步提取基礎(chǔ)上，召開專業(yè)小組的專題會(huì)議討論，對各指標(biāo)及含義進(jìn)行討論，初步建立區(qū)域性消毒供應(yīng)中心運(yùn)營能力指標(biāo)體系。會(huì)議內(nèi)容為：(1)就文獻(xiàn)調(diào)研所提取的運(yùn)營管理指標(biāo)函詢專家意見。(2)統(tǒng)計(jì)專家初次意見和建議并確定專題會(huì)議時(shí)間。(3)根據(jù)專題會(huì)議結(jié)果修改運(yùn)營管理指標(biāo)體系。(4)征求專家同意后對會(huì)議進(jìn)行全程錄音，結(jié)束后研究小組成員根據(jù)錄音進(jìn)行相應(yīng)地分析整理，再根據(jù)專家意見初步擬定質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系初稿。

1.3專家咨詢法(德爾菲法)

1.3.1函詢專家的遴選 函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇在消毒供應(yīng)專業(yè)方面的專家，要求至少是中級職稱，從事消毒供應(yīng)工作10年以上，包括有實(shí)際承擔(dān)過區(qū)域性消毒供應(yīng)任務(wù)、消毒供應(yīng)領(lǐng)域的衛(wèi)生主管部門專職領(lǐng)導(dǎo)、消毒領(lǐng)域相關(guān)科研院所、二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)科的負(fù)責(zé)人等，且本課題有過授課或經(jīng)歷的相關(guān)人員，納入本課題的專家函詢范圍。

1.3.2編制函詢問卷 2019年7-8月，以電子通信技術(shù)進(jìn)行2輪專家咨詢，并附上專家邀請函和本次研究的相關(guān)背景介紹，以供專家參考。首輪咨詢由課題組向?qū)＜姨峁┏醪綌M定的考核指標(biāo)，請各位專家針對每個(gè)指標(biāo)給出權(quán)重值和熟悉程度，并提出修改建議或意見，最后形成了第2輪調(diào)查時(shí)，將首輪調(diào)研結(jié)果告知各專家，并進(jìn)行第2次指標(biāo)評價(jià)的必要性和操作性進(jìn)行量化打分，并依據(jù)平均得分和變異系數(shù)進(jìn)行篩選。

專家咨詢結(jié)果的可靠程度需通過以下3個(gè)指標(biāo)來進(jìn)行檢驗(yàn)，包括積極程度、權(quán)威程度以及協(xié)調(diào)程度。專家的積極程度由專家問卷的回收率決定；專家的權(quán)威程度由專家的熟悉程度和判斷依據(jù)協(xié)同決定，有相應(yīng)的計(jì)算公式；專家意見的協(xié)調(diào)程度由肯德爾和諧系數(shù)(本文稱為協(xié)調(diào)系數(shù))表示，并通過卡方檢驗(yàn)來判斷一致性[7]。指標(biāo)篩選、刪除、增加至少需要3名專家共同提出方能納入小組進(jìn)行指標(biāo)的專業(yè)判斷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)專家的評分、計(jì)算各指標(biāo)的均數(shù)、變異系數(shù)以及專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)，對指標(biāo)進(jìn)行篩選，并確定權(quán)重指數(shù)。專家協(xié)調(diào)系數(shù)用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1專家基本情況 根據(jù)專家選擇條件，選取從事消毒供應(yīng)專業(yè)、衛(wèi)生行政管理等專家25人作為德爾菲咨詢專家，合計(jì)共有21名專家完成實(shí)際咨詢。其中高級職稱占據(jù)13人(61.9%)，中級職稱者占7人(33.3%)，行政部門未涉及職務(wù)的專家1人(4.7%)；碩士及以上3人(14.3%)，本科14人(66.7%)，大專4人(19.0%)；正高6人(28.6%)，副高9人(42.8%)，中級6人(28.6%)；10～21年工齡7人(33.3%)，>21～30年工齡12人(57.1%)，>30年工齡2人(9.5%)。

2.2咨詢結(jié)果

2.2.1專家積極性 專家的積極性通過問卷調(diào)查的回收率來體現(xiàn)。第1輪專家咨詢發(fā)放的問卷總數(shù)為40份，共回收36份有效問卷，問卷的有效回收率為90.00%；第2輪專家咨詢發(fā)放的問卷總數(shù)為30份，共回收25份有效問卷，問卷的有效回收率為83.33%

2.2.2專家權(quán)威程度 專家的權(quán)威程度由權(quán)威系數(shù)決定，權(quán)威系數(shù)越接近1，則權(quán)威程度越大。專家的權(quán)威系數(shù)計(jì)算公式為：權(quán)威系數(shù)Cr=(學(xué)術(shù)造詣系數(shù)Cq+專家判斷依據(jù)系數(shù)Ca+專家熟悉程度系數(shù)Cs)/3。本次專家主要依據(jù)專家的技術(shù)職稱、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考資料等得出分析結(jié)果(表1)。本次學(xué)術(shù)造詣系數(shù)Cq為0.52、專家判斷依據(jù)系數(shù)Ca為0.77，專家熟悉程度系數(shù)Cs為0.91。綜上結(jié)果，本次專家的權(quán)威系數(shù)Cr=(0.52+0.77+0.91)/3=0.73>0.70,說明專家的權(quán)威程度理想[8-9]。

表1 專家判斷依據(jù)

2.2.3專家評價(jià)意見一致性 評價(jià)意見的一致性由協(xié)調(diào)系數(shù)的χ2檢驗(yàn)差異性是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義決定。如表2所示，專家對必要性指標(biāo)和操作性指標(biāo)的評價(jià)意見的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.301和0.289。協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)χ2檢驗(yàn)差異性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，故專家評價(jià)意見具有一致性。

表2 評價(jià)指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)

2.2.4區(qū)域消毒供應(yīng)中心評價(jià)指標(biāo)的篩選 指標(biāo)的篩選由專家意見所決定。專家共論證了36個(gè)三級指標(biāo)，對這36個(gè)三級指標(biāo)，專家意見的集中程度用均數(shù)表示，均數(shù)取值0～5分，指標(biāo)越重要，均數(shù)對應(yīng)越大。如表3所示，指標(biāo)的必要性均數(shù)為3.70～4.72分。可操作性均數(shù)為3.38～4.71分。變異系數(shù)(CV)結(jié)果顯示指標(biāo)必要性變異系數(shù)和操作性變異系數(shù)均<0.20。故選擇表4所示的36個(gè)三級指標(biāo)作為區(qū)域性消毒供應(yīng)中心運(yùn)營能力評價(jià)的具體指標(biāo)內(nèi)容。

表3 區(qū)域性消毒供應(yīng)中心的評價(jià)指標(biāo)體系函詢結(jié)果 分

續(xù)表3 區(qū)域性消毒供應(yīng)中心的評價(jià)指標(biāo)體系函詢結(jié)果 分

2.2.5信效度校驗(yàn) 運(yùn)用數(shù)理法來檢驗(yàn)指標(biāo)的信效度，利用統(tǒng)計(jì)軟件來研究指標(biāo)的相關(guān)性和結(jié)構(gòu)效度。在信度方面，各指標(biāo)與總分之積差未發(fā)現(xiàn)零相關(guān)和負(fù)相關(guān)現(xiàn)象，Cronbach′s α=0.954，在刪除某指標(biāo)后Cronbach′s α均>0.9，且變動(dòng)較小，說明評價(jià)指標(biāo)信度較高。在效度方面，利用SPSS進(jìn)行了Bartlett球度檢驗(yàn)和KMO檢驗(yàn)，KMO值=0.772，且P<0.05，說明本調(diào)查的項(xiàng)目結(jié)構(gòu)效度良好。

3 討論

3.1區(qū)域性消毒供應(yīng)中心運(yùn)營能力評價(jià)體系的可靠性分析 德爾菲法是在專家會(huì)議法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，通過函詢專家意見，進(jìn)行多次的信息交流與反饋修正，逐步使各個(gè)專家的意見趨于一致[10]。該方法使研究者能針對相應(yīng)的工作做出有效的預(yù)測，使用范圍較廣[11]。研究者在運(yùn)用德爾菲法時(shí)，必須要注重專家的咨詢質(zhì)量，本研究為了保證建立區(qū)域消毒供應(yīng)中心的運(yùn)營評價(jià)指標(biāo)體系的科學(xué)性與實(shí)用性[12]，選取的21名函詢專家中，具有副高級及以上職稱者占71.4%，具有碩士及以上學(xué)歷者占14.3%，具有本領(lǐng)域10年以上工作經(jīng)驗(yàn)者占100.0%，保證了專家組具有較高的學(xué)術(shù)水平以及對本研究領(lǐng)域較好的熟悉度，具有良好的代表性。專家權(quán)威程度的論證結(jié)果(權(quán)威系數(shù)Cr=0.73)也再次印證了專家的咨詢質(zhì)量很高。同時(shí)專家對不同領(lǐng)域的覆蓋面也比較廣，包括衛(wèi)生行政部門管理者，醫(yī)院管理者，護(hù)理管理者、院感管理專家、消毒供應(yīng)專家和院校科研專家。專家們普遍的積極性都很高，對本研究支持較大，從與協(xié)調(diào)系數(shù)相關(guān)的數(shù)據(jù)結(jié)果看，說明了專家的協(xié)調(diào)一致性很高，結(jié)果統(tǒng)一可信。

3.2區(qū)域性消毒供應(yīng)中心運(yùn)營能力評價(jià)體系必要性分析 “結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果質(zhì)量模型”由美國學(xué)者Donabedian[13]在1969年首先提出，已在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理。本研究采用提出的模型從結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果3個(gè)方面評價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，各指標(biāo)體系的權(quán)重區(qū)別性較好，突出了區(qū)域性消毒供應(yīng)中心在運(yùn)營階段的各個(gè)要素。在結(jié)構(gòu)層面上，無論是人力保障，還是業(yè)務(wù)培訓(xùn)、信息系統(tǒng)支撐以及支持性環(huán)境，都突出了消毒供應(yīng)中心在供應(yīng)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的復(fù)用器械時(shí)重要影響因素；過程層面上的運(yùn)輸交接、消毒滅菌、維修保養(yǎng)和質(zhì)量控制都顯示了運(yùn)營的核心因素；結(jié)果層面上的器械感染率、滿意度、合格率等顯示了區(qū)域性消毒供應(yīng)中心的運(yùn)營目標(biāo)。以上指標(biāo)體系的15個(gè)二級指標(biāo)也是作為評價(jià)區(qū)域性消毒供應(yīng)中心的重要條件，也是評價(jià)其運(yùn)營能力的必要因素。本研究所構(gòu)建的質(zhì)量指標(biāo)體系以三維質(zhì)量模型為理論框架，涵蓋的內(nèi)容較為系統(tǒng)和全面，避免指標(biāo)體系內(nèi)容的遺漏，確保質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容的完整性，具有較好的科學(xué)性。

3.3區(qū)域性消毒供應(yīng)中心運(yùn)營能力評價(jià)體系可操作性分析 本研究構(gòu)建的評價(jià)體系中，各級指標(biāo)評分表現(xiàn)穩(wěn)定，可操作性強(qiáng)，如對合格率的提取、滿意度的調(diào)查、經(jīng)費(fèi)的支持、質(zhì)控的干預(yù)等評價(jià)體系，對第三方機(jī)構(gòu)評價(jià)區(qū)域性消毒供應(yīng)中心指標(biāo)提取方便，易于解讀，也是方便對區(qū)域性消毒供應(yīng)中心的運(yùn)營能力評價(jià)的一種途徑，數(shù)據(jù)挖掘在區(qū)域性消毒供應(yīng)中心的醫(yī)療質(zhì)量安全與監(jiān)控具備操作性[14]。

3.4構(gòu)建區(qū)域性CSSD質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的意義 區(qū)域性CSSD具有醫(yī)療器材集中消毒供應(yīng)的技術(shù)優(yōu)勢和資源共享優(yōu)勢[15-17], 為眾多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供高品質(zhì)的消毒供應(yīng)服務(wù), 實(shí)現(xiàn)無菌醫(yī)療器材的安全和高效利用,區(qū)域性CSSD評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建有助于科學(xué)有效的管理，以進(jìn)一步提高醫(yī)療用物的滅菌質(zhì)量[18]。在滿足本院日常的消毒供應(yīng)工作任務(wù)的同時(shí), 逐步將消毒供應(yīng)服務(wù)輻射至周邊數(shù)十所社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生院和民營醫(yī)院等基層醫(yī)院, 提高其消毒無菌物品質(zhì)量, 降低醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn), 可確保周邊群眾在基層醫(yī)院的就醫(yī)安全[19]。

綜上所述，隨著我國2017年明確表示支持建立第三方消毒滅菌中心，越來越多的區(qū)域性消毒機(jī)構(gòu)將會(huì)出現(xiàn)，因其設(shè)施成本高，醫(yī)院感染控制要求高等[20]，如何使區(qū)域消毒滅菌中心適應(yīng)改革和轉(zhuǎn)型的需求，構(gòu)建并完善區(qū)域消毒供應(yīng)中心的評價(jià)指標(biāo)體系是政府、百姓和消毒滅菌工作者共同關(guān)注的熱點(diǎn)。此次研究從結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果質(zhì)量模型入手，構(gòu)建出一套相對全面的評價(jià)體系，其質(zhì)量與可操作性尚需要實(shí)踐檢驗(yàn)，以期為下一步大力發(fā)展區(qū)域消毒供應(yīng)中心提供借鑒參考。