應用德爾菲法構建醫療消毒供應中心運營能力評價體系

文霞 金顯蓉 賴元容 楊玥

(重慶市江津區中心醫院，重慶 402260)

醫療消毒供應中心又稱超級消毒供應中心(Super CSSD),是一種全新的集中消毒供應模式[1]，指能為當地多家醫療機構、包括醫院、門診部、診所或其他保健機構等提供可回收醫療器械的回收、清洗、消毒、滅菌、監測以及發放功能為一體消毒供應中心[2]。隨著越來越多醫療機構的開設，區域共享同一家消毒供應中心的趨勢也越發普遍，而在保證自身消毒供應質量的前提下，有些新問題已經開始凸顯出來，如如何把控好區域消毒供應中心的最大承載量，更多地服務社會及其他醫療機構[3]。 消毒供應室的設備配置和運行是保障臨床醫療用品使用安全的前提[4]，目前國內沒有一套適用于區域性消毒供應中心的成熟評價體系[5],因此建立CSSD運營能力評價體系顯得尤為重要[6]。本研究回顧梳理區域消毒供應中心的發展歷程，以及總結其質量控制、成本控制、運營控制等多方面數據，利用德爾菲法探索探討一種適用于區域性消毒供應中心,能使之高效、安全運行的科學化、規范化、標準化的管理模式,建立區域性消毒供應中心運營能力評價體系。

1 資料與方法

1.1文獻檢索 檢索中英文數據庫包括中國知網、維普、萬方、中國生物醫學文獻數據庫、中國圖書館咨詢聯盟、Sci-Hub、Web of Science、 Cochrane、Pubmed、CINAHL(Cumulative Index to Nursing and Al)。檢索時間范圍：2007年1月-2018年3月區域性消毒供應中心管理相關的文獻。中文關鍵詞：(1)區域供應室/區域消毒供應中心。(2)管理/運營。(3)監測。(4)評價體系。英文為中文的對應翻譯詞匯。檢索策略：第一個關鍵詞與其它關鍵詞一個或多個組合。檢索后篩選出與研究主題高度相關的文獻30余篇，從文獻中提取相關運營管理指標。

1.2小組專題討論 在指標初步提取基礎上，召開專業小組的專題會議討論，對各指標及含義進行討論，初步建立區域性消毒供應中心運營能力指標體系。會議內容為：(1)就文獻調研所提取的運營管理指標函詢專家意見。(2)統計專家初次意見和建議并確定專題會議時間。(3)根據專題會議結果修改運營管理指標體系。(4)征求專家同意后對會議進行全程錄音，結束后研究小組成員根據錄音進行相應地分析整理，再根據專家意見初步擬定質量評價指標體系初稿。

1.3專家咨詢法(德爾菲法)

1.3.1函詢專家的遴選 函詢專家納入標準：選擇在消毒供應專業方面的專家，要求至少是中級職稱，從事消毒供應工作10年以上，包括有實際承擔過區域性消毒供應任務、消毒供應領域的衛生主管部門專職領導、消毒領域相關科研院所、二級以上醫療機構消毒供應科的負責人等，且本課題有過授課或經歷的相關人員，納入本課題的專家函詢范圍。

1.3.2編制函詢問卷 2019年7-8月，以電子通信技術進行2輪專家咨詢，并附上專家邀請函和本次研究的相關背景介紹，以供專家參考。首輪咨詢由課題組向專家提供初步擬定的考核指標，請各位專家針對每個指標給出權重值和熟悉程度，并提出修改建議或意見，最后形成了第2輪調查時，將首輪調研結果告知各專家，并進行第2次指標評價的必要性和操作性進行量化打分，并依據平均得分和變異系數進行篩選。

專家咨詢結果的可靠程度需通過以下3個指標來進行檢驗，包括積極程度、權威程度以及協調程度。專家的積極程度由專家問卷的回收率決定；專家的權威程度由專家的熟悉程度和判斷依據協同決定，有相應的計算公式；專家意見的協調程度由肯德爾和諧系數(本文稱為協調系數)表示，并通過卡方檢驗來判斷一致性[7]。指標篩選、刪除、增加至少需要3名專家共同提出方能納入小組進行指標的專業判斷。

1.4統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行數據統計分析，根據專家的評分、計算各指標的均數、變異系數以及專家意見的協調系數，對指標進行篩選，并確定權重指數。專家協調系數用χ2檢驗，檢驗水平α=0.05。

2 結果

2.1專家基本情況 根據專家選擇條件，選取從事消毒供應專業、衛生行政管理等專家25人作為德爾菲咨詢專家，合計共有21名專家完成實際咨詢。其中高級職稱占據13人(61.9%)，中級職稱者占7人(33.3%)，行政部門未涉及職務的專家1人(4.7%)；碩士及以上3人(14.3%)，本科14人(66.7%)，大專4人(19.0%)；正高6人(28.6%)，副高9人(42.8%)，中級6人(28.6%)；10～21年工齡7人(33.3%)，>21～30年工齡12人(57.1%)，>30年工齡2人(9.5%)。

2.2咨詢結果

2.2.1專家積極性 專家的積極性通過問卷調查的回收率來體現。第1輪專家咨詢發放的問卷總數為40份，共回收36份有效問卷，問卷的有效回收率為90.00%；第2輪專家咨詢發放的問卷總數為30份，共回收25份有效問卷，問卷的有效回收率為83.33%

2.2.2專家權威程度 專家的權威程度由權威系數決定，權威系數越接近1，則權威程度越大。專家的權威系數計算公式為：權威系數Cr=(學術造詣系數Cq+專家判斷依據系數Ca+專家熟悉程度系數Cs)/3。本次專家主要依據專家的技術職稱、實踐經驗、理論分析、參考資料等得出分析結果(表1)。本次學術造詣系數Cq為0.52、專家判斷依據系數Ca為0.77，專家熟悉程度系數Cs為0.91。綜上結果，本次專家的權威系數Cr=(0.52+0.77+0.91)/3=0.73>0.70,說明專家的權威程度理想[8-9]。

表1 專家判斷依據

2.2.3專家評價意見一致性 評價意見的一致性由協調系數的χ2檢驗差異性是否具有統計學意義決定。如表2所示，專家對必要性指標和操作性指標的評價意見的協調系數分別為0.301和0.289。協調系數經χ2檢驗差異性，具有統計學意義(P<0.01)，故專家評價意見具有一致性。

表2 評價指標的協調系數

2.2.4區域消毒供應中心評價指標的篩選 指標的篩選由專家意見所決定。專家共論證了36個三級指標，對這36個三級指標，專家意見的集中程度用均數表示，均數取值0～5分，指標越重要，均數對應越大。如表3所示，指標的必要性均數為3.70～4.72分。可操作性均數為3.38～4.71分。變異系數(CV)結果顯示指標必要性變異系數和操作性變異系數均<0.20。故選擇表4所示的36個三級指標作為區域性消毒供應中心運營能力評價的具體指標內容。

表3 區域性消毒供應中心的評價指標體系函詢結果 分

續表3 區域性消毒供應中心的評價指標體系函詢結果 分

2.2.5信效度校驗 運用數理法來檢驗指標的信效度，利用統計軟件來研究指標的相關性和結構效度。在信度方面，各指標與總分之積差未發現零相關和負相關現象，Cronbach′s α=0.954，在刪除某指標后Cronbach′s α均>0.9，且變動較小，說明評價指標信度較高。在效度方面，利用SPSS進行了Bartlett球度檢驗和KMO檢驗，KMO值=0.772，且P<0.05，說明本調查的項目結構效度良好。

3 討論

3.1區域性消毒供應中心運營能力評價體系的可靠性分析 德爾菲法是在專家會議法的基礎上發展而來的，通過函詢專家意見，進行多次的信息交流與反饋修正，逐步使各個專家的意見趨于一致[10]。該方法使研究者能針對相應的工作做出有效的預測，使用范圍較廣[11]。研究者在運用德爾菲法時，必須要注重專家的咨詢質量，本研究為了保證建立區域消毒供應中心的運營評價指標體系的科學性與實用性[12]，選取的21名函詢專家中，具有副高級及以上職稱者占71.4%，具有碩士及以上學歷者占14.3%，具有本領域10年以上工作經驗者占100.0%，保證了專家組具有較高的學術水平以及對本研究領域較好的熟悉度，具有良好的代表性。專家權威程度的論證結果(權威系數Cr=0.73)也再次印證了專家的咨詢質量很高。同時專家對不同領域的覆蓋面也比較廣，包括衛生行政部門管理者，醫院管理者，護理管理者、院感管理專家、消毒供應專家和院校科研專家。專家們普遍的積極性都很高，對本研究支持較大，從與協調系數相關的數據結果看，說明了專家的協調一致性很高，結果統一可信。

3.2區域性消毒供應中心運營能力評價體系必要性分析 “結構—過程—結果質量模型”由美國學者Donabedian[13]在1969年首先提出，已在國內外廣泛應用于醫療質量管理。本研究采用提出的模型從結構、過程和結果3個方面評價醫療服務質量，各指標體系的權重區別性較好，突出了區域性消毒供應中心在運營階段的各個要素。在結構層面上，無論是人力保障，還是業務培訓、信息系統支撐以及支持性環境，都突出了消毒供應中心在供應區域醫療機構的復用器械時重要影響因素；過程層面上的運輸交接、消毒滅菌、維修保養和質量控制都顯示了運營的核心因素；結果層面上的器械感染率、滿意度、合格率等顯示了區域性消毒供應中心的運營目標。以上指標體系的15個二級指標也是作為評價區域性消毒供應中心的重要條件，也是評價其運營能力的必要因素。本研究所構建的質量指標體系以三維質量模型為理論框架，涵蓋的內容較為系統和全面，避免指標體系內容的遺漏，確保質量評價內容的完整性，具有較好的科學性。

3.3區域性消毒供應中心運營能力評價體系可操作性分析 本研究構建的評價體系中，各級指標評分表現穩定，可操作性強，如對合格率的提取、滿意度的調查、經費的支持、質控的干預等評價體系，對第三方機構評價區域性消毒供應中心指標提取方便，易于解讀，也是方便對區域性消毒供應中心的運營能力評價的一種途徑，數據挖掘在區域性消毒供應中心的醫療質量安全與監控具備操作性[14]。

3.4構建區域性CSSD質量評價指標體系的意義 區域性CSSD具有醫療器材集中消毒供應的技術優勢和資源共享優勢[15-17], 為眾多基層醫療機構提供高品質的消毒供應服務, 實現無菌醫療器材的安全和高效利用,區域性CSSD評價指標體系的構建有助于科學有效的管理，以進一步提高醫療用物的滅菌質量[18]。在滿足本院日常的消毒供應工作任務的同時, 逐步將消毒供應服務輻射至周邊數十所社區醫院、衛生院和民營醫院等基層醫院, 提高其消毒無菌物品質量, 降低醫院感染的風險, 可確保周邊群眾在基層醫院的就醫安全[19]。

綜上所述，隨著我國2017年明確表示支持建立第三方消毒滅菌中心，越來越多的區域性消毒機構將會出現，因其設施成本高，醫院感染控制要求高等[20]，如何使區域消毒滅菌中心適應改革和轉型的需求，構建并完善區域消毒供應中心的評價指標體系是政府、百姓和消毒滅菌工作者共同關注的熱點。此次研究從結構—過程—結果質量模型入手，構建出一套相對全面的評價體系，其質量與可操作性尚需要實踐檢驗，以期為下一步大力發展區域消毒供應中心提供借鑒參考。