護士進行居家遠程護理服務體驗質性研究的Meta整合

李苗苗 安李一 陸巍 徐鵬飛 王娟

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院,江蘇 南京 210000)

遠程護理指在護理實踐中通過電子通信技術的傳輸、管理和協調為服務對象提供的保健和護理服務[1]。以互聯網、物聯網、云計算、大數據等新一代信息技術為依托，護士可以應用微信、QQ、郵件、論壇等社交軟件，或基于網絡的電子病歷系統，以線上網絡咨詢、討論，線下上門護理為主的干預形式，對居家患者和或其照顧者進行護理服務。患有糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、心臟病等慢性疾病的患者，往往有長期護理指導與干預的需求[2]。近年來的研究主要聚焦于對不同患者群體進行居家遠程護理干預，探討患者或照顧者在此期間的體驗，但較少關注護士群體進行居家護理服務時的體驗。因此，本文旨在應用Meta整合方法歸納護士應用電子通信技術對居家軀體疾病患者和或其照顧者進行遠程護理服務時的體驗，以期為居家遠程護理服務領域的發展提供理論依據。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 計算機檢索The Cocharane Library、Embase、CINAHL、Scopus、Web of Science、Pubmed、中國知網、萬方、維普數據庫，收集關于護士進行居家遠程護理服務體驗的質性研究。檢索時限為2010年1月1日—2020年7月31日。中文檢索詞為“互聯網/網絡/平臺/智能/智慧/遠程/電子健康/微信/QQ”AND“護士/護理”AND“經歷/體驗/感受/體會/質性研究/定性研究”；英文檢索詞為“Internet/Web/Net/Online/Platform/Intelligen*/Remote/*ehealth/WeChat/QQ”AND“ Telenurs*/Nurs*/Care”AND“Experience*/Perception/Feeling/Qualitative study/Qualitative research”，同時以滾雪球方法追溯納入文獻，對相關文獻進行補充。

1.2納排標準 按照PICo進行檢索，納入標準：(1)研究類型(S)：為采用扎根理論、現象學、民族志等研究方法的質性研究。(2)研究對象(P)：提供遠程護理服務的護士。(3)感興趣的現象(I)：護士的觀點及體驗。(4)情境(Co)：護士對軀體疾病患者和或其照顧者提供居家遠程護理服務。排除標準：(1)護士干預的患者類別不明。(2)會議論文。(3)研究方案。(4)重復發表的文獻。(5)無法獲得全文。(6)信息不全無法提取主題。(7)使用混合方法設計，其中定性數據無法分離。

1.3文獻篩選與資料提取 由2名經過循證護理系統培訓的護理研究生獨自依據文獻檢索策略及納排標準，進行文獻的篩選和資料的提取。對雙人交叉核對過程中意見不一致時，由第3位研究者參與討論后形成統一判斷。

1.4文獻質量評價 依據澳大利亞JBI循證衛生保健中心對質性研究的真實性評價工具(2016版)[3]，2名研究生各自獨立對最終納入的文獻進行質量評價，10個項目評價結果以“是”“否”“不清楚”“不適用”表示，當評價結果不一致時由第3位研究者參與判斷。文獻滿足所有評價標準時，文獻質量等級為A，部分滿足評價標準時質量等級為B，均不滿足評價標準時質量等級為C，本研究僅納入質量等級為A或B的文獻。

1.5資料分析方法 采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心的Meta整合法對納入的文獻進行歸類整合[3]。

2 結果

2.1文獻檢索結果 依據擬定的文獻檢索策略初步檢索出1 018篇文獻，使用EndnoteX9軟件查重后為910篇，經研究者獨自初篩、復篩及文獻質量評價后最終獲得9篇文獻。文獻篩選流程，見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2納入文獻的基本特征和質量評價 納入文獻的基本特征，見表1。文獻質量評價，見表2。

表1 納入文獻的基本特征

續表1 納入文獻的基本特征

表2 文獻質量評價

2.3Meta整合結果 通過研究者對納入文獻的反復比較、理解與分析，提煉出53個研究結果，繼而歸納出18個新類別，最終得出4個整合結果。

2.3.1整合結果1：提高護理質量與護士形象，減輕患者負擔，促進精準護理。

2.3.1.1類別1：減少護理重復工作與差錯，提高護理質量 借助遠程系統，護士可以“把健康教育的內容以語音或者視頻的形式迅速發送給患者，可以不用每天重復進行宣教”[4]，“有些情況口頭表述是說不清的，但是通過發送照片或視頻就可以避免這種情況”[4]，有助于護士“提高診斷疾病的能力，改善患者的病情，甚至減少醫療錯誤”[9]。

2.3.1.2類別2：提升護士形象與專業水平 遠程護理改變護士傳統形象，護士可以“發送文字、圖片、語音等形式的消息，通俗易懂、更直觀也更貼近患者的需要”[4]，“醫生看到我們使用電腦時，他們感到驚訝”[11]，這同時也督促護士提升專業知識水平“不得不去看PICC方面的文獻書或者咨詢這方面經驗豐富的專家”[4]。以往醫療機構間“存在共享患者數據和尋求咨詢方面問題，我們只能將患者轉介到上一級醫療保健機構”[11]，如今護士可以與“幾公里遠”甚至“其他國家”的專業人員進行在線溝通交流[12]，打破專業溝通距離障礙。如初級保健護士在對皮膚病患者進行護理但缺乏相關經驗時，可通過“拍攝患者受感染區域照片，將詳細信息輸入電腦”與上一級醫生交流，避免患者轉診的同時也增強了護士專業知識與技能，有利于降低衛生服務差距[11]。

2.3.1.3類別3：避免患者不必要的奔波，降低醫療護理服務成本 護士遠程指導患者或照護者自我觀察與護理，“可以向照護者展示如何做，也可以觀察做得是否正確”[7]，可以在評估患者病情后給予指導，避免患者不必要的就醫，“我會向他們解釋這是組織修復時的正常反應，不用擔心”[4]。護士可以對患者簡單問題進行解答，如“患者詢問敷料是否可以去除……我們告訴他需要更換敷料，可以在哪購買”[7]。偏遠地區患者就診時可能面臨交通工具的限制，使用遠程技術后患者可以“節省旅途時間和成本”[11]，在家門口就能得到專業的醫療服務。

2.3.1.4類別4：減輕護理工作壓力，促進護士審慎溝通 以往護患間可能因時機不恰當導致無效溝通，“當我打電話給家屬時，他們要么開車，要么在工作”[7]，如今護士可以在評估患者后“向家屬發送一張照片”[7]或者“選擇在患者病情平穩、有意愿接受健康教育時發送圖文并茂的知識進行健康宣教”[4]?；颊吣軌蜃灾靼l起聯系，有助于減輕護士工作壓力“我知道他們完全可以聯系到我，這讓我感到安心”[6]，避免一些尷尬局面“患者過世時……擔心詢問煩人或不快樂的事情，但是現在他們可以自發地提供反饋”[7]。遠程護理指導給予護士交流的緩沖時間，審慎答復患者。“閱讀消息時，我們有時間考慮可以為患者做些什么”[7]；“有時我會情緒化的輸入信息，閱讀后感覺措辭太尖銳和直接，我會在發送前改動措辭”[7]。

2.3.1.5類別5：促進護士對患者的準確認知 護患間通過視頻、發送圖片等形式溝通，有助于查看患者健康狀況的同時，了解患者居家整體狀態，“當我在辦公室的時候，他在那兒坐著和我聊天，看著他的背景……我對他有了另一種印象”[8]。護患間可能對同一事物產生不同認知，對其表述會有所差異，如患者“我對紅色的定義可能是深紅色，但他們的定義可能只是淺紅色”[7]。通過遠程技術護士能夠及時準確了解患者病情，判斷是否需要上門服務。患者“發送照片或視頻”[4]，“就能知道進展”[7]。護士可以“定期查看，以便確切地知道她想要什么”[6]。

2.3.2整合結果2：居家遠程護理服務的阻礙因素

2.3.2.1類別1：信息輸入耗時，信息過載 護士常以文字輸入形式對患者進行指導，然而“文字輸入需要很長時間……我有很多要告訴他……來回消息的過程大約需要15分鐘”[7]，護士會認為自己“只是整天坐在電腦前打字”[9]。此外，護士將紙質信息輸入系統的過程也需耗費時間，“只是把紙上的工作換成了電腦，工作效率很低”[9]。同時伴隨系統信息的每日更新，護士不能完全接收，面臨信息過載的問題，可能會影響到護理質量[9]。

2.3.2.2類別2：系統操作缺陷 護士依托數字化系統進行操作，有時需要“登錄5到10個不同系統”[9]或“在兩臺不同計算機上登陸兩個不同的軟件系統”[8]，登陸一個系統時可能需要退出另一系統[9]，護士不得不花費大量時間完善患者信息。另一方面，系統技術故障難以完全避免，不斷出現的技術問題增加“護士和患者的負擔……干擾護士推理和決策過程”[8]，護士會出現疲憊感，甚至延遲護理問題的解決。當護士以積極心態投入系統中時會發現“我們所做的幾乎只是擺弄技術問題”而不是認為的“遠程醫療應該快速而簡單”[8]。醫療機構間應加強協作，“它應該是一個醫院間的網絡，這樣患者轉診時會更快”[10]。有護士提出“用于初級衛生保健的(各種)電子衛生系統能夠在護士的參與下得到開發，那么這些(電子衛生系統)就會得到調整，并盡可能地對用戶友好”[9]。

2.3.2.3類別3：缺乏設備、技術支持與專業認知差距 遠程技術問題會阻礙通信效果。護士認為“網絡速度慢，患者缺乏有關技術知識，在遠距離難以表達信任甚至安全”[12]。并且互聯網“是一項技術，任何外界干擾都會破壞它。如噪音、數據傳輸延遲、設備不是很好時，回答時間是不同的”[12]，護患交流時可能需要一定的等待時間。護士也面臨計算機數量有限、缺乏電力、接受遠程培訓的醫護人員短缺等問題[11]。此外，不同專業經歷、實踐與條件，影響遠程專業溝通效果。“我在另一個州從事遠程醫療工作，但我不是來自該州……我需要知道他們團隊的工作方式，他們護理的社區如何，這樣我才能更好地理解它”[13]。

2.3.2.4類別4：溝通中的不確定性 失去患者對信息的反饋、非語言信息感知困難等問題可導致護患溝通中的不確定性。“有一部分患者沒有回復我們，所以我們不能確定患者是否及時查看了我們所發送的健康教育內容，或者對我們所發送的內容是否理解”[4]。部分護士認為，以往面對面溝通更能確定患者接受信息的反饋，面對面交流可以“看著他們的眼睛，看到一個人的姿勢、面孔和表情”，而通過遠程技術“很難感知手勢”[12]。有護士擔心引發護患糾紛“如果你沒有收到它，或者沒有回應，而家屬繼續等待，那么當事情發生時誰來負責？”[7]，也有護士指出在提供遠程護理服務的過程中“無論多么真實都是一個虛擬環境……無法確定所說的話是真實有效的”[12]。溝通過程中的問題、環境、動態以及時間緊缺阻礙信息傳播?！霸谶h處的人，一切都在現場發生……監控的噪音，人們說話的聲音”[12]。

2.3.2.5類別5：個人日常生活影響 患者或其家屬與醫療無關的行為會干擾到護士日常生活，導致護士拒絕與患者溝通?！耙晃换颊呒覍偬珶崆榱恕哪康牟皇窍蛭覀儼l送有關患者狀況的信息，他還有其他目的”[7]；“(他一直)讓我加入一個購物團體……這讓我感到很煩，我覺得很疲憊，所以屏蔽了他”[7]；“一個患者是做微商的，他不停地給我發洗發水的廣告讓我替他轉發，我實在是受不了了，就把他屏蔽了”[4]。

2.3.3整合結果3：居家遠程護理服務的促進因素

2.3.3.1類別1：尊重用戶意愿，增加溝通渠道 盡管護士期望患者或照護者等護理服務用戶能在遠程系統中活躍起來，“但是每個人都有權根據自己的目的和處境決定。有人喜歡社交但不喜歡使用電腦，也有人很少離開家，喜歡用相機和論壇”[5]，護士應當理解并尊重用戶的選擇。并且由于溝通的雙方并不總是查看信息，在需要緊急溝通時更加傾向于“能和他(她)打個電話”[7]，護士為加強與患者間的溝通，有時會將私人聯系方式告知患者。

2.3.3.2類別2：表達親密與同情 良好的護患關系有助于減少溝通的障礙，“親密的存在極大地有助于讓交流更好地進行”[12]?！敖】到逃埃視劝l送一些PICC相關的文章、短片來開始我們的交流，這樣不僅可以達到健康教育的目的，同時也可以為患者進行心理疏導，使我們之間的關系更近了”[4]；“有時談話氛圍比較僵硬，這樣情況下我會發一張可愛的圖片”[7]。適度同情的表達“給予他們被了解的感覺”有助于減輕照護者負性情緒，也可以為照護者提供建議以發泄挫敗感“也許您應該將計算機從起居室移開，為自己準備一個私人場所，而不是一直坐在丈夫旁邊”[5]。其中護士的閱歷起到一定作用，“如果我沒有經歷過悲傷的事情，我就不會對他有感觸”[5]。

2.3.3.3類別3：護患情感的升華 護患間不局限于單純的健康管理交流，“我發現他/她心情不好時，會很快發信息詢問他/她的近況”[7]“有時我們只是坐在一起看風景”[5]“有時我們會分享文章或者小電影”[7]。適當幽默成為護患對話的重要成分?！拔抑氨ＷC過如果解決的話會表揚你，現在因為操作上的問題，恐怕只能在表揚報告里啦[5]”。護士可協助解決醫療服務申請、社會保障與福利、甚至外出等問題[5]，認為與患者間“距離更近”[8]。

2.3.4整合結果4：對遠程護理的擔憂與需求

2.3.4.1類別1：護士與患者面臨挑戰 遠程護理是對護士，尤其是低年資護士的挑戰。低年資護士是“工作時間最短的人”[8]。不同于病房的工作，遠程護理“是一種新的工作方式……它會不斷變化”[8]，護士可能最終“會厭倦工作中的所有快速變化，希望在和平與安寧的環境中工作”[9]。也有護士擔心遠程護理的發展會減少護士的雇傭，且系統的應用使得護理服務變得非人性化“我們更多地處在計算機面前”，患者是最大的輸家[9]。此外，有人認為護患關系面臨威脅，部分護士指出遠程護理阻礙衛生保健的提供，會失去與患者的私人聯系，認為自己更像管理員而不是護士[9]。

2.3.4.2類別2：患者信息來源需更加系統和優化 盡管遠程護理系統可以在監測與分析患者狀況后向護士發送信息提示甚至護理建議，但護士仍需整合患者信息以明確病情，如“查看患者有哪些其他疾病，他或她的背景以及最近的情況(病情進展)”[8]。有時當患者長期處于疾病狀態且病情較為復雜時，護士“需將(系統)信息與某些東西結合起來……查看整個狀況”[8]。系統提供信息的模糊時，護士也需進一步明確?！盎颊咛岬秸骋涸龆?，護士會問多少量，什么顏色等等”“圖片不夠清晰時……需要通過評估可用的計算機化信息并分析數據來獲得更多信息”[8]。

2.3.4.3類別3：護士工作負擔重 護士日常臨床護理工作較為繁重，已自顧不暇“我們有很多事要做，不想花時間完成新應用程序在線教育計劃的各個階段，而且我有患者需要照顧”[9]，不合理的工作安排影響護士私人生活“放假期間……患者家屬一直向我發送消息，要求我去拜訪他們”[7]“每天不停地有患者咨詢各種關于導管的問題，甚至在休息期間也會問，我覺得一點個人空間都沒有了”[4]。護士認為進行遠程護理后工作量增加，需安排相應的工作時間與人員配備?！皯撚袑ｉT人員對各中心的咨詢作出回應，這樣所提交的案件就能得到及時的回復”[11]。

2.3.4.4類別4：需要專業支持與培訓 護士專業能力面臨挑戰。網絡信息的發展使得患者“認為僅僅通過(互聯網)上的谷歌搜索就知道了一切”[9]，有時護士“會感覺到有些力不從心”[4]。護士缺乏處理多個或疑難病例的專業能力?！澳惚仨殗L試確定誰最需要”[6]“需要決定(關于患者)我可不可以做”[8]。專業協作與討論可促進護理決策，“有些患者反映的情況我不確定該如何處理時，我會先請示一下PICC門診的老師”[4]，有助于護士擬定“針對每位患者的目標和中間目標”[8]，增進專業交流“接觸到不同的實踐或我們認為正確的觀點”[12]。護士需參與理論與操作培訓，與三級教學醫院進行常規在線咨詢和學習，最大程度利用現有資源提高護士工作能力[11]。此外，護士應當接受護患溝通與系統操作培訓。護士不熟悉遠程護理系統，“醫院已經使用了在線系統……但我不了解該系統”[10]。同時患者缺乏對遠程溝通的認知“認為他們離得遠，所以必須大聲叫喊”[12]，有時護士“不清楚自己在說什么，也沒有要求對方對我們所說的話作出反饋的習慣”[12]。錯誤的溝通影響患者治療依從性，“如果你不知道如何溝通，你的姿勢都會降低患者對治療的堅持程度”[12]，護士需要學會以及正確鼓勵患者使用系統，避免患者“退縮”[5]。

2.3.4.5類別5：擬定詳細工作標準與績效激勵機制 組織或機構等管理層需擬定具體的遠程護理服務工作流程，明確護理服務的響應時間、責任人、常規護理方案等內容，以提高護理服務質量?！疤峁┻@項創新服務需要計劃和標準的操作程序，包括有關誰應該處理以及需要多長時間進行響應的詳細信息”[7]。強調應加強護士對日常工作的掌控，在實施新的工作流程或更改時間表時，能夠得到管理層的支持，避免消息靈通的患者詢問時護士難以解答[9]。此外，護士有幫助患者的意愿，但缺乏相關補償與激勵，影響護士積極性?！搬t院也沒有要求下班后繼續通過微信回答患者的疑問，但是如果有患者問的話，我還是要回答，所以我認為科室應該根據我的工作量適當地給予一些補貼，不然的話會削弱我的工作熱情”[4]。

3 討論

3.1優化護士居家遠程護理能力 具備良好的知識與護理操作技能及溝通雙方有效交流，有助于提高患者認可感與信任感，推動居家遠程護理服務的順利開展。本研究結果指出居家遠程護理在提升護士形象與專業水平的同時其專業能力也面臨挑戰，需要加強對自身護理知識、技能培訓，以提高處理多個或疑難病例的專業能力。這與許冰等[13]提出的相關醫療機構應開展居家遠程護理知識、技能等培訓相符。此外，非語言信號感知是溝通過程中的關鍵要素，遠程溝通過程中護士需要明確對方眼神、姿勢、面部表情等非語言交流信息的含義，但由于雙方缺乏身體接觸，護士常難以理解其中的非語言信號，導致溝通效果不明確[12]。Xing等[14]指出，溝通技巧86.5%是護士最常見的學習需求之一。護士需要正確感知與理解非語言信號，學會專業和有效地針對患者的護理問題與需求進行溝通，在此基礎上適當應用親密、同情等溝通技巧，加強護患聯系。今后可以開展構建居家遠程護理患者健康教育方案或框架的研究，指導遠程護士對居家患者進行精準的護理服務。

3.2加強資源與技術支撐，強化護士數字化能力 納入文獻中大部分護理服務對象以居家慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病等慢性疾病患者為主[5，8,10]，常需要護士進行相關護理指導，促進患者居家自我管理。在此過程中，要求護士進行有效的信息讀取與處理，并將患者教育與遠程技術相結合。Rouleau G等[15]研究指出，護理患者所需時間與護士能力及技能、溝通及護理協調等相關護理指標受到通信技術的影響?；颊咝畔⒌募磿r、準確、全面性影響護士對患者病情的評估與護理服務的提供。這要求相關醫療機構進一步優化與融合遠程醫療系統，便于護士登陸、查詢及查看患者綜合信息，完善重點信息的抓取，促進護士及時發現患者護理需求,并簡化信息輸入，避免輸入耗時。在合理選擇患者類型，促進遠程護理服務推廣同時，也應進行培訓以提高護士數字化能力，提供足夠的資源與可靠的技術支撐，提高護理工作有效性、可靠性。以許玲等[16]為例，其以醫院為主體的“互聯網+護理服務”系統的開發就是基于患者照護問題與?？谱o理需求構建平臺，護士可較為系統的查看患者病歷信息與護理需求。

3.3建立專業化、系統化居家遠程護理服務體系 研究結果提及需要專業人員或團隊的支持，加強專業內部與跨專業、跨地域協助。中國糖尿病遠程管理專家共識[17]中也提出：實施遠程管理的團隊應包括但不限于相關專業執業醫師、具有資質認證的糖尿病教育護士、營養師、遠程管理者等(強烈推薦，C)。因此，未來可加強遠程護理服務體系專業化隊伍的組建，進而發展和塑造醫療保健的合作性社區實踐[18]。醫療機構管理者也需關注護士執業環境，安排并培訓專業人員負責相關工作，提供補償與激勵，加強護士對遠程護理服務的認知，促進居家遠程護理服務健康的發展[4，11，19]。但當前國內僅有針對遠程護理護士的培訓，且大多采用崗前理論、實踐的方法為主[20]，尚未有護士進行居家遠程護理服務體系構建的相關報道。

4 小結

本研究采用Meta整合的方法對納入的9篇文獻進行分析、歸納，探索護士進行居家遠程護理服務的體驗，為我國優化居家遠程護理能力，減輕患者負擔，減少醫療服務差距，進而完善居家遠程護理服務體系提供依據。本研究也存在一定局限性，納入研究中僅為中英文文獻，且居家遠程護理服務平臺、護士工作場所及資歷有所差異；研究質量不足，大多數未能考慮研究者自身文化背景、價值觀和對研究的影響。這些因素都可能影響對納入文獻的整合。