維持性血液透析患者網約護理服務需求調查

孫春艷 王娜 藍麗娟 韓曉葦 劉金鳳 周麗芳 陳迎歸 符霞,

(1.南方醫科大學護理學院，廣東 廣州 510515；2.廣東省人民醫院(廣東省醫學科學院)腎內科血液凈化中心，廣東 廣州 510080；3.廣東省深圳市人民醫院血液凈化中心，廣東 深圳 518020；4.廣東省深圳市中醫院血液凈化中心，廣東 深圳 518033；5.江蘇省常州市第一人民醫院血液凈化中心，江蘇 常州 213003)

目前，維持性血液透析(Maintenance hemodialysis, MHD)仍然是終末期腎病的主要腎臟替代療法[1]。據全國血液凈化病例信息登記系統顯示，截止到2019年底，MHD患者已經超過63萬人，且逐年遞增[2]。雖然MHD患者每周需往返血透室3～4次，透析間期(非治療期間)出現心腦血管意外、血管通路失功、跌倒等風險會隨著病情發展逐漸增加，極易影響患者的生活質量[3-4]。目前，美國、日本等發達國家利用“互聯網+護理”對MHD患者透析間期的管理已經積累了較為豐富的經驗，有效保障了患者的透析間期管理質量[3-5]。在我國，延續性護理是透析間期管理的主要手段，雖具有一定的成效[6-7]，但多采用電話、微信隨訪等方法，形式存在一定的局限性。2019年2月國家衛生健康委員會頒布的《“互聯網+護理服務”試點工作方案》為血透護理服務進入家庭開辟一條途徑[8]，而MHD患者是否也有這方面的護理需求尚無報道。因此，本文對廣州、深圳、常州3個地區4所三甲醫院的MHD患者進行網約護理服務需求的調查，現報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣法于2019年8-9月抽取廣州1所、深圳2所、常州1所共4所三甲醫院血液凈化中心的MHD患者作為研究對象。納入標準：(1)年齡≥18歲，每周接受2～3次透析治療。(2)意識清楚。(3)具有閱讀和書寫的能力，能獨立完成問卷。(4)知情同意。排除標準：處于疾病急性期的患者。

1.2方法 本研究采用橫斷面調查的方法，由經過統一培訓的從事血透工作5年以上的護士采用統一的指導語當場向患者說明調查目的及填寫問卷的注意事項后，由患者自行填寫。所有問卷當場填寫、回收，回收時護士現場審查有無錯填、漏項，有疑問處當場與患者核實，以保證問卷填寫質量。查爾森合并癥指數是對患者合并癥情況進行積分評價，得分越高預后越差[9]，統一由各中心具有5年以上的血透經驗的1名醫生進行評定。

1.3研究工具 采用自行設計的血透網約護理服務需求調查表，主要包括一般資料、社會支持、日常生活活動能力、網約護理服務需求。

1.3.1一般資料主要內容包括年齡、性別、文化程度、職業、婚姻狀況、透析齡、原發病、每周透析次數、合并癥等。

1.3.2社會支持評定量表 采用我國學者肖水源[10]設計的社會支持評定量表，共10個條目，包含主觀支持(4條)、客觀支持(3條)、社會利用度(3條)3個維度。總分22分以下為低水平，23～44分為中等水平，45～66分為高水平，量表總得分和各分量表得分越高，說明受測者社會支持程度越好，該量表具有良好的信效度。

1.3.3日常生活活動能力量表 采用陶壽熙[11]修訂的20項日常生活能力量表，總分最低為20分，即完全正常，>20分表示有不同程度的功能下降，最高為80分。總分≥26為功能有明顯障礙。該量表具有良好的信效度，已被廣泛應用[12]。

1.3.4網約護理服務需求情況調查表 對大量國內相關研究的醫療服務調查項目進行整合、篩選后,結合專家評議與預調查后反復修改。具體包含定期健康評估指導(包含健康生活行為、環境衛生、行為安全、用藥安全及家用醫療器材使用等指導)、健康監測(生命體征測量、血糖監測等)、臨床護理(內瘺/導管護理、抽血、打針)、就醫陪診等。內容經過專家2輪修訂后，問卷的KMO值為0.818，Cronbach′s α系數為0.900，問卷的信效度均較好。

2 結果

2.1MHD患者的一般資料 見表1。本調查共發放問卷650份，回收有效問卷644份，有效回收率99.1%。

表1 MHD患者的一般資料 n(%)

2.2MHD患者網約護理服務需求的現狀 見表2。

表2 MHD患者網約護理服務需求現狀(n=203)

2.3MHD患者網約護理服務需求的相關影響因素 以是否需要網約護理服務為因變量(賦值：1=需要，0=不需要)，將單變量分析中P<0.10的潛在影響因素納入多變量Logistic模型中，選擇Forward：LR納入變量，回歸方程納入水準為0.05，剔除水準為0.10。最終，進入模型的有年齡、婚姻狀況、查爾森合并癥指數、支持利用度得分、日常生活活動能力等因素，Logistic模型有統計學意義(χ2=54.104，P<0.001)，見表3。

表3 維持性血液透析患者網約護理服務需求的二元logistic回歸分析

3 討論

MHD患者常規每周3次往返于家庭與醫院的治療占用了患者大量的時間和精力，若透析間期因某些護理服務需求仍要往返醫院無疑加重患者的負擔。透析間期的居家管理同樣重要，如透析間期體重增長過多、高鉀飲食等與心血管事件密切相關[13-15]，而心血管事件占MHD患者死亡原因的48%[16]。網約護理服務政策的頒布為患者足不出戶接受專業的護理服務提供了契機。因此，了解患者的網約需求尤為重要。

3.1MHD患者網約護理服務需求現狀 本調查結果顯示，203(31.52%)例MHD患者需要網約護理服務，低于既往研究中老年人群對于上門護理服務的需求[17]。可能與MHD患者需每周來院透析治療的特點有關。在透析過程中，患者可以接受良好的護理服務。然而，仍有31.52%的患者需要網約護理服務，說明僅僅依賴每周透析過程中的護理服務是不夠的。本研究調查顯示，定期健康評估及指導(61.58%)的需求量最大。定期健康評估可提前對透析間期極易引起心血管事件的飲食等依從性不佳的患者進行干預，減少并發癥發生[18]。除此之外，內瘺護理指導(51.72%)需求也較多。定期健康評估及內瘺護理指導需要專業的血透專科護士來完成，可見MHD患者的專科護理方面的需求較大。而目前可提供專科護理上門服務的機構相對較少。提示醫療服務機構應根據常見慢性病制定有針對性的管理策略，以需求為導向在增加常規護理服務的供給量的同時促進護理服務的專科化，以滿足患者的需求。同時，建議相關機構加強護士的基礎和專科理論與實踐技能培訓。

網約護理服務作為新興護理形式，存在諸多不成熟的方面。因此，患者亦有一定的顧慮。這些顧慮主要包括上門護士的應急能力、上門護士的專業技能及收費合理性等。目前，我國對上門護士的專業水平和能力要求較高。北京市衛生健康委員會發布的規定要求護士應有3年以上臨床護理工作經驗，具備護師及以上技術職稱，并在派出醫療機構進行執業注冊或備案[19]。國家衛生健康委員會進一步明確規定：至少具備5年以上臨床護理工作經驗和護師以上技術職稱；服務項目以需求量大、醫療風險低、易操作實施的技術為宜[8]。然而，由于患者健康狀況及家庭環境存在未知性、風險性，且我國護士暫無處方權，當發生護理不良反應(如過敏等)不能給予緊急處理而增加醫療風險。因此，建議相關機構進一步加強護士的培訓及完善風險防控機制。給予上門護理服務的護士一定程度的授權，保證上門護理服務的順利開展。

此外，網上預約上門護士服務的收費相對較高，單項收費為公立醫院的10～60倍不等[20-21]。韓帆等[22]研究顯示，費用問題是患者不愿意接受上門護理服務的主要原因。因此，高昂的價格可能抑制了MHD患者的需求，建議相關機構合理地制定與市場接軌的價格以惠及患者，為患者提供切實可行的服務。

3.2影響網約護理服務需求的相關因素 本調查結果顯示，網約護理服務需求主要與年齡、婚姻狀況、查爾森合并癥指數、社會支持、自理能力因素有關(P<0.05)。其中，年齡越大的患者對網約護理服務的需求越小。網約護理服務作為新事物，年齡較大的患者對其接受度可能相對低，且大多年長的患者有照顧者照護，其網約護理服務需求可能會相對降低。這提示我們不僅要關注年齡較小的患者，也要注重年長患者的相關需求，鼓勵患者及家屬或照顧者在有需要的時候主動網約專業的血透護理服務。此外，醫療機構應加強網約護理服務宣傳，增加老年人對上門服務的具體服務內容、服務形式等信息的了解。在婚姻方面，離異的患者對網約護理服務需求較小，可能與離異的患者對生活空間的渴望，不太希望護士上門服務，打擾其個人生活有關，建議血透中心護士對這部分患者進行疏導，在其有需求時能夠更加主動尋求幫助；在合并癥方面，查爾森合并癥指數越低的患者對網約護理服務需求越小，而查爾森合并癥指數得分越低，預后越好[23]。雖然如此，仍建議護士不要忽略對其關注，鼓勵患者客觀地評估自己的需求，延緩病情的進展。此外，王杉等[17]研究也提出，合并癥情況是上門服務中應重要關注的問題，因其醫療問題的復雜性，需發揮醫聯體的優勢，加強多學科團隊合作，實行全面、規范、綜合、連續性的健康管理。在社會支持方面，提示支持利用度越低的患者對網約護理的需求越小。社會利用度低可能是因為MHD患者因受疾病治療的影響，不得不中斷工作，減少社會活動，而導致其不善于尋求幫助。研究[24]表明，支持利用度比主觀支持和客觀支持更能影響人的心理健康。建議護士要對患者進行心理疏導，減輕其內疚與拖累感并鼓勵患者保持社會接觸，積極利用網約護理服務支持，減少其負面情緒。此外，日常生活活動能力越差的患者對網約護理越有需求，這與其他研究中老人對上門服務的研究相似[25]。建議護士關注患者日常生活活動能力的客觀評價，引導其樹立正確的就醫觀念，防止因過高的自我評價而延誤治療。

綜上所述，MHD患者有一定的網約護理服務需求，醫療服務機構應根據MHD患者制定有針對性的管理策略，以需求為導向在增加常規護理服務的供給量的同時促進護理服務的專科化。同時，建議相關機構加強護士的基礎和專科理論與實踐技能培訓及完善風險防控機制。血透護士應在患者透析時進行相關日常知識宣教，重點評估患者的合并癥、日常生活活動能力、社會支持情況，針對性給予指導，并鼓勵其在透析間期合理地選擇網約血透護理服務，提早進行干預，延緩疾病的進展。