維持性血液透析患者網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求調(diào)查

孫春艷 王娜 藍(lán)麗娟 韓曉葦 劉金鳳 周麗芳 陳迎歸 符霞,

(1.南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510515；2.廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)腎內(nèi)科血液凈化中心，廣東 廣州 510080；3.廣東省深圳市人民醫(yī)院血液凈化中心，廣東 深圳 518020；4.廣東省深圳市中醫(yī)院血液凈化中心，廣東 深圳 518033；5.江蘇省常州市第一人民醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 常州 213003)

目前，維持性血液透析(Maintenance hemodialysis, MHD)仍然是終末期腎病的主要腎臟替代療法[1]。據(jù)全國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)顯示，截止到2019年底，MHD患者已經(jīng)超過63萬人，且逐年遞增[2]。雖然MHD患者每周需往返血透室3～4次，透析間期(非治療期間)出現(xiàn)心腦血管意外、血管通路失功、跌倒等風(fēng)險會隨著病情發(fā)展逐漸增加，極易影響患者的生活質(zhì)量[3-4]。目前，美國、日本等發(fā)達(dá)國家利用“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”對MHD患者透析間期的管理已經(jīng)積累了較為豐富的經(jīng)驗，有效保障了患者的透析間期管理質(zhì)量[3-5]。在我國，延續(xù)性護(hù)理是透析間期管理的主要手段，雖具有一定的成效[6-7]，但多采用電話、微信隨訪等方法，形式存在一定的局限性。2019年2月國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點工作方案》為血透護(hù)理服務(wù)進(jìn)入家庭開辟一條途徑[8]，而MHD患者是否也有這方面的護(hù)理需求尚無報道。因此，本文對廣州、深圳、常州3個地區(qū)4所三甲醫(yī)院的MHD患者進(jìn)行網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求的調(diào)查，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣法于2019年8-9月抽取廣州1所、深圳2所、常州1所共4所三甲醫(yī)院血液凈化中心的MHD患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲，每周接受2～3次透析治療。(2)意識清楚。(3)具有閱讀和書寫的能力，能獨立完成問卷。(4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于疾病急性期的患者。

1.2方法 本研究采用橫斷面調(diào)查的方法，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的從事血透工作5年以上的護(hù)士采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語當(dāng)場向患者說明調(diào)查目的及填寫問卷的注意事項后，由患者自行填寫。所有問卷當(dāng)場填寫、回收，回收時護(hù)士現(xiàn)場審查有無錯填、漏項，有疑問處當(dāng)場與患者核實，以保證問卷填寫質(zhì)量。查爾森合并癥指數(shù)是對患者合并癥情況進(jìn)行積分評價，得分越高預(yù)后越差[9]，統(tǒng)一由各中心具有5年以上的血透經(jīng)驗的1名醫(yī)生進(jìn)行評定。

1.3研究工具 采用自行設(shè)計的血透網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求調(diào)查表，主要包括一般資料、社會支持、日常生活活動能力、網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求。

1.3.1一般資料主要內(nèi)容包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、透析齡、原發(fā)病、每周透析次數(shù)、合并癥等。

1.3.2社會支持評定量表 采用我國學(xué)者肖水源[10]設(shè)計的社會支持評定量表，共10個條目，包含主觀支持(4條)、客觀支持(3條)、社會利用度(3條)3個維度。總分22分以下為低水平，23～44分為中等水平，45～66分為高水平，量表總得分和各分量表得分越高，說明受測者社會支持程度越好，該量表具有良好的信效度。

1.3.3日常生活活動能力量表 采用陶壽熙[11]修訂的20項日常生活能力量表，總分最低為20分，即完全正常，>20分表示有不同程度的功能下降，最高為80分。總分≥26為功能有明顯障礙。該量表具有良好的信效度，已被廣泛應(yīng)用[12]。

1.3.4網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求情況調(diào)查表 對大量國內(nèi)相關(guān)研究的醫(yī)療服務(wù)調(diào)查項目進(jìn)行整合、篩選后,結(jié)合專家評議與預(yù)調(diào)查后反復(fù)修改。具體包含定期健康評估指導(dǎo)(包含健康生活行為、環(huán)境衛(wèi)生、行為安全、用藥安全及家用醫(yī)療器材使用等指導(dǎo))、健康監(jiān)測(生命體征測量、血糖監(jiān)測等)、臨床護(hù)理(內(nèi)瘺/導(dǎo)管護(hù)理、抽血、打針)、就醫(yī)陪診等。內(nèi)容經(jīng)過專家2輪修訂后，問卷的KMO值為0.818，Cronbach′s α系數(shù)為0.900，問卷的信效度均較好。

2 結(jié)果

2.1MHD患者的一般資料 見表1。本調(diào)查共發(fā)放問卷650份，回收有效問卷644份，有效回收率99.1%。

表1 MHD患者的一般資料 n(%)

2.2MHD患者網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求的現(xiàn)狀 見表2。

表2 MHD患者網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求現(xiàn)狀(n=203)

2.3MHD患者網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求的相關(guān)影響因素 以是否需要網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)為因變量(賦值：1=需要，0=不需要)，將單變量分析中P<0.10的潛在影響因素納入多變量Logistic模型中，選擇Forward：LR納入變量，回歸方程納入水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10。最終，進(jìn)入模型的有年齡、婚姻狀況、查爾森合并癥指數(shù)、支持利用度得分、日常生活活動能力等因素，Logistic模型有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=54.104，P<0.001)，見表3。

表3 維持性血液透析患者網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求的二元logistic回歸分析

3 討論

MHD患者常規(guī)每周3次往返于家庭與醫(yī)院的治療占用了患者大量的時間和精力，若透析間期因某些護(hù)理服務(wù)需求仍要往返醫(yī)院無疑加重患者的負(fù)擔(dān)。透析間期的居家管理同樣重要，如透析間期體重增長過多、高鉀飲食等與心血管事件密切相關(guān)[13-15]，而心血管事件占MHD患者死亡原因的48%[16]。網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)政策的頒布為患者足不出戶接受專業(yè)的護(hù)理服務(wù)提供了契機(jī)。因此，了解患者的網(wǎng)約需求尤為重要。

3.1MHD患者網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求現(xiàn)狀 本調(diào)查結(jié)果顯示，203(31.52%)例MHD患者需要網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)，低于既往研究中老年人群對于上門護(hù)理服務(wù)的需求[17]。可能與MHD患者需每周來院透析治療的特點有關(guān)。在透析過程中，患者可以接受良好的護(hù)理服務(wù)。然而，仍有31.52%的患者需要網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)，說明僅僅依賴每周透析過程中的護(hù)理服務(wù)是不夠的。本研究調(diào)查顯示，定期健康評估及指導(dǎo)(61.58%)的需求量最大。定期健康評估可提前對透析間期極易引起心血管事件的飲食等依從性不佳的患者進(jìn)行干預(yù)，減少并發(fā)癥發(fā)生[18]。除此之外，內(nèi)瘺護(hù)理指導(dǎo)(51.72%)需求也較多。定期健康評估及內(nèi)瘺護(hù)理指導(dǎo)需要專業(yè)的血透專科護(hù)士來完成，可見MHD患者的專科護(hù)理方面的需求較大。而目前可提供專科護(hù)理上門服務(wù)的機(jī)構(gòu)相對較少。提示醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)常見慢性病制定有針對性的管理策略，以需求為導(dǎo)向在增加常規(guī)護(hù)理服務(wù)的供給量的同時促進(jìn)護(hù)理服務(wù)的專科化，以滿足患者的需求。同時，建議相關(guān)機(jī)構(gòu)加強護(hù)士的基礎(chǔ)和專科理論與實踐技能培訓(xùn)。

網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)作為新興護(hù)理形式，存在諸多不成熟的方面。因此，患者亦有一定的顧慮。這些顧慮主要包括上門護(hù)士的應(yīng)急能力、上門護(hù)士的專業(yè)技能及收費合理性等。目前，我國對上門護(hù)士的專業(yè)水平和能力要求較高。北京市衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的規(guī)定要求護(hù)士應(yīng)有3年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗，具備護(hù)師及以上技術(shù)職稱，并在派出醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行執(zhí)業(yè)注冊或備案[19]。國家衛(wèi)生健康委員會進(jìn)一步明確規(guī)定：至少具備5年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗和護(hù)師以上技術(shù)職稱；服務(wù)項目以需求量大、醫(yī)療風(fēng)險低、易操作實施的技術(shù)為宜[8]。然而，由于患者健康狀況及家庭環(huán)境存在未知性、風(fēng)險性，且我國護(hù)士暫無處方權(quán)，當(dāng)發(fā)生護(hù)理不良反應(yīng)(如過敏等)不能給予緊急處理而增加醫(yī)療風(fēng)險。因此，建議相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加強護(hù)士的培訓(xùn)及完善風(fēng)險防控機(jī)制。給予上門護(hù)理服務(wù)的護(hù)士一定程度的授權(quán)，保證上門護(hù)理服務(wù)的順利開展。

此外，網(wǎng)上預(yù)約上門護(hù)士服務(wù)的收費相對較高，單項收費為公立醫(yī)院的10～60倍不等[20-21]。韓帆等[22]研究顯示，費用問題是患者不愿意接受上門護(hù)理服務(wù)的主要原因。因此，高昂的價格可能抑制了MHD患者的需求，建議相關(guān)機(jī)構(gòu)合理地制定與市場接軌的價格以惠及患者，為患者提供切實可行的服務(wù)。

3.2影響網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求的相關(guān)因素 本調(diào)查結(jié)果顯示，網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求主要與年齡、婚姻狀況、查爾森合并癥指數(shù)、社會支持、自理能力因素有關(guān)(P<0.05)。其中，年齡越大的患者對網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)的需求越小。網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)作為新事物，年齡較大的患者對其接受度可能相對低，且大多年長的患者有照顧者照護(hù)，其網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求可能會相對降低。這提示我們不僅要關(guān)注年齡較小的患者，也要注重年長患者的相關(guān)需求，鼓勵患者及家屬或照顧者在有需要的時候主動網(wǎng)約專業(yè)的血透護(hù)理服務(wù)。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)宣傳，增加老年人對上門服務(wù)的具體服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式等信息的了解。在婚姻方面，離異的患者對網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求較小，可能與離異的患者對生活空間的渴望，不太希望護(hù)士上門服務(wù)，打擾其個人生活有關(guān)，建議血透中心護(hù)士對這部分患者進(jìn)行疏導(dǎo)，在其有需求時能夠更加主動尋求幫助；在合并癥方面，查爾森合并癥指數(shù)越低的患者對網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求越小，而查爾森合并癥指數(shù)得分越低，預(yù)后越好[23]。雖然如此，仍建議護(hù)士不要忽略對其關(guān)注，鼓勵患者客觀地評估自己的需求，延緩病情的進(jìn)展。此外，王杉等[17]研究也提出，合并癥情況是上門服務(wù)中應(yīng)重要關(guān)注的問題，因其醫(yī)療問題的復(fù)雜性，需發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢，加強多學(xué)科團(tuán)隊合作，實行全面、規(guī)范、綜合、連續(xù)性的健康管理。在社會支持方面，提示支持利用度越低的患者對網(wǎng)約護(hù)理的需求越小。社會利用度低可能是因為MHD患者因受疾病治療的影響，不得不中斷工作，減少社會活動，而導(dǎo)致其不善于尋求幫助。研究[24]表明，支持利用度比主觀支持和客觀支持更能影響人的心理健康。建議護(hù)士要對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕其內(nèi)疚與拖累感并鼓勵患者保持社會接觸，積極利用網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)支持，減少其負(fù)面情緒。此外，日常生活活動能力越差的患者對網(wǎng)約護(hù)理越有需求，這與其他研究中老人對上門服務(wù)的研究相似[25]。建議護(hù)士關(guān)注患者日常生活活動能力的客觀評價，引導(dǎo)其樹立正確的就醫(yī)觀念，防止因過高的自我評價而延誤治療。

綜上所述，MHD患者有一定的網(wǎng)約護(hù)理服務(wù)需求，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)MHD患者制定有針對性的管理策略，以需求為導(dǎo)向在增加常規(guī)護(hù)理服務(wù)的供給量的同時促進(jìn)護(hù)理服務(wù)的專科化。同時，建議相關(guān)機(jī)構(gòu)加強護(hù)士的基礎(chǔ)和專科理論與實踐技能培訓(xùn)及完善風(fēng)險防控機(jī)制。血透護(hù)士應(yīng)在患者透析時進(jìn)行相關(guān)日常知識宣教，重點評估患者的合并癥、日常生活活動能力、社會支持情況，針對性給予指導(dǎo)，并鼓勵其在透析間期合理地選擇網(wǎng)約血透護(hù)理服務(wù)，提早進(jìn)行干預(yù)，延緩疾病的進(jìn)展。