醫院病案首頁中主要診斷編碼錯誤的原因及其對策分析

黃智健

廣西壯族自治區桂東人民醫院病案科，廣西梧州 543000

病案是指醫務人員采用圖表、文字、符號、影像等形式記錄患者的疾病表現和診療情況的檔案，病案首頁是記錄患者個人信息和診療情況的重要單據，濃縮整個病案中最重要的內容，病案首頁填寫是否規范能夠直接反映醫院管理水平[1]。因此，醫生需客觀、真實、規范、完整填寫病案首頁以保證醫療質量?！都膊『陀嘘P健康問題的國際統計分類》是常用疾病管理分類法，是保證醫院開展管理和統計工作的重要前提，但受系統建設不完善、醫務人員操作錯誤等多種因素影響，臨床工作中常會出現編碼錯誤等現象，對患者疾病分類造成嚴重影響，不利于醫療活動的順利開展[2-3]。鑒于此，該研究對該院2018年7月—2020年7月出院患者病案3168份進行全面分析，討論醫院病案首頁中主要診斷編碼錯誤的原因，旨在探討相應改進策略，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院出院患者病案3168份進行編碼檢查，其中內科1016份，外科784份，兒科278份，婦產科639份，五官科451份。

1.2 方法

由病案管理科專業人員成立檢查小組，依據國際疾病分類（international classification of diseases-10,ICD-10）的編碼原則，分析每份病案首頁的主要診斷選擇和書寫情況，在該次研究中，患者患有1種或多種疾病時，選擇消耗醫療資源最多，對患者健康危害最大，影響住院時間最長的診斷作為主要診斷。統計并匯總出現的錯誤編碼及錯誤原因。

2 結果

2.1 疾病主要診斷編碼錯誤類型情況

3168份出院病案首頁中共有288份病案出現編碼錯誤，錯誤率為9.09%（288/3168），主要診斷、次要診斷選擇錯誤共89份，占30.90%；疑難診斷編碼錯誤共68份，占23.61%；合并癥未編碼導致錯誤共60份，占20.83%；未按病理報告編碼共38份，占13.19%；未應用合并編碼共30份，占10.42%。見表1。

表1 疾病主要診斷編碼錯誤類型情況分析

2.2 病案首頁疾病編碼錯誤原因

分析288份編碼錯誤病案結果顯示，未依據ICD-10編碼原則是造成疾病編碼錯誤的主要原因，共97份，占33.68%，其次為醫師書寫不規范，共50份，占17.36%；醫師書寫錯誤共46份，占15.97%；編碼摘錄錯誤共31份，占10.76%；未區分年齡范圍共25份，占8.68%；未區分先天性和后天性疾病共18份，占6.25%；損傷類型不明確共16份，占5.56%。見表2。

表2 病案首頁疾病編碼錯誤原因分析

2.3 病案首頁疾病編碼錯誤各系統疾病分布

對288份病案首頁疾病編碼錯誤的出院病例依照疾病系統進行分類統計結果顯示，惡性腫瘤疾病是編碼錯誤的主要疾病，共69份，占23.96%；心血管疾病共41份，占14.24%；婦科系統疾病共35份，占12.15%；血液惡性疾病共30份，占10.42%；呼吸系統疾病共26份，占9.03%；外科疾病共22份，占7.64%；神經外科系統疾病共18份，占6.25%；腦血管系統疾病共16份，占5.56%；骨科系統疾病共13份，占4.51%；內分泌疾病共9份，占3.13%。見表3。

3 討論

病案首頁包括患者個人、診療和手術信息等，是醫院進行醫療管理和醫學研究的重要原始信息，因此，加強病案首頁規范化、完整化書寫尤為重要[4]。由于臨床醫師工作量大、人員配備不足，影響病案首頁書寫效率及質量，另一方面由于編碼員對臨床知識了解不足，常會在臨床病案首頁記錄工作中出現編碼錯誤，從而影響了疾病診斷編碼的正確性。

表3 病案首頁疾病編碼錯誤各系統疾病分布

該研究中，3168份出院病案首頁編碼檢查中有288份病案出現編碼錯誤，主要診斷、次要診斷選擇錯誤共89份，占30.90%；疑難診斷編碼錯誤共68份，占23.61%；合并癥未編碼導致錯誤共60份，占20.83%。通過對錯誤編碼進行全面、細致分析，發現導致患者疾病編碼錯誤類型主要是主要診斷、次要診斷選擇錯誤、疑難診斷編碼錯誤等，導致疾病編碼錯誤發生的主要原因包括：①臨床醫師對疾病和編碼相關知識掌握不足。由于科室工作繁忙、患者較多等原因，病案科平時對臨床醫師疾病和病案首頁記錄相關知識的培訓和學習相對較少，臨床醫師疾病分類相關知識掌握不足，病案首頁中疾病主要診斷填寫意識薄弱，致使疾病主要診斷描述錯誤發生。②編碼人員專業技術水平參差不齊。個別編碼人員對主要診斷選擇判斷力不夠，有時候依賴計算機內的分類編碼，導致錯誤編碼和遺漏編碼發生[5-6]。③編碼人員工作責任心不高。部分編碼人員因臨床知識欠缺，解剖部位錯誤，疾病治療過程缺乏了解，未詳細分析和及時核對編碼，不能使用編碼準確表達臨床治療過程。④編碼員編碼后個人缺乏自查。⑤信息系統優化不足。⑥編碼員在一段時間內沒有相對固定科別編碼，對專科編碼不熟悉，特別是低年資編碼員一般負責對比較簡單的病歷進行編碼，對疑難的病歷編碼經驗不足。⑦編碼員平時對編碼時間分配不夠合理，到月初上報數字前就扎堆編碼，趕時間編碼，常常導致編碼質量不高。⑧對編碼質量沒有獎罰措施。⑨編碼員人員缺乏，工作量大，發現臨床填報問題無法隨時與臨床溝通改正。

因此，通過全面評估分析上述疾病主要診斷編碼錯誤原因，給予針對性應對策略：①加強臨床醫師病案書寫的學習和培訓。每月開展1次病案首頁書寫培訓，針對不同科室的問題由編碼員到各個臨床科室利用晨會時間采用PPT、圖片等形式，講解患者基本信息、診斷信息以及手術信息的填寫方法，重點普及診斷書寫、疾病分類相關知識要點和注意事項，講解病案首頁疾病編碼錯誤導致的不良后果，增強臨床醫師工作責任心和對病案書寫的重視程度，使其能夠規范、完整地填寫病案首頁，從而提高疾病主要診斷書寫的準確性[7-8]。②加強編碼人員專業知識培訓。對編碼員進行系統的合理培訓，包括專業編碼知識，提高編碼能力，掌握一定的臨床專業知識，準確選擇主要診斷。每月開展1次病案編碼相關知識的專題教育，組織編碼人員學習各種疾病類型、名稱和疾病主要診斷，仔細查閱患者病史、病程等詳細資料，加強與臨床醫師的溝通交流，充分掌握患者病因、病情，嚴格依照程序進行準確編碼，出現錯誤及時糾正，從而降低病案首頁中主要診斷編碼錯誤率[9]。③建立ICD-10學習系統。及時建立ICD-10學習系統，并構建完善的配套學習庫[10]。④加強專項質控。加強病案首頁診斷的專項質控，每個月上報前自己編的碼自己先質量監控一次，然后科內交叉質量監控，定期舉行質量監控會議，及時匯總抽查中發現的問題，提出整改性意見，督促臨床醫生和編碼人員及時整改。⑤針對信息系統缺乏提醒功能，及時和金創信息工程師溝通，做好提示功能，對不能作為主要診斷或者有性別區分的編碼有提醒功能。⑥規定編碼員每天及時完成編碼任務，平時抓緊編碼，由組長督促，每周檢查。⑦編碼員相對固定科室編碼，3個月或者半年再輪換科室編碼，這樣可以增強對?？凭幋a的熟悉，降低編碼錯誤率。⑧增加編碼質量獎勵處罰機制，提高編碼員工作積極性。⑨DRGS支付對臨床和編碼員帶來了新的挑戰，工作量逐漸增加，為了更好地提高編碼員編碼水平，建議增加編碼人員。

綜上所述，醫院應加強對臨床醫師、病案編碼人員工作水平和綜合素質的培訓和管理，進一步增強臨床醫師和編碼人員工作責任心和積極性，能夠保證疾病診斷書寫、手術名稱等數據記錄的完整性，有助于提高主要診斷和疾病編碼的準確性。