廣西分級(jí)診療制度實(shí)施過程中存在的問題與對(duì)策研究

劉曦，王政，譚霓霓

廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，廣西南寧 530023

醫(yī)療資源總量不足，質(zhì)量不高，衛(wèi)生資源配置不合理，地區(qū)、城鄉(xiāng)間發(fā)展不協(xié)調(diào)是目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系面臨的突出問題。建立和完善分級(jí)診療制度是解決上述問題的重要舉措。2015年9月國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》提出：要逐步形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式[1]。各省市依據(jù)指導(dǎo)意見，相繼出臺(tái)了分級(jí)診療的實(shí)施意見和方案。廣西壯族自治區(qū)（以下簡(jiǎn)稱“廣西”）也積極探索適合當(dāng)?shù)厍闆r的分級(jí)診療制度建設(shè)并采取積極措施，但廣西和全國(guó)大部分實(shí)行分級(jí)診療制度的地區(qū)一樣，在分級(jí)診療的推進(jìn)中面臨著一些困難和阻力，實(shí)際成效有限。該研究對(duì)廣西分級(jí)診療制度實(shí)施現(xiàn)狀進(jìn)行分析，探討存在的問題，并提出建議。

1 廣西分級(jí)診療的實(shí)施現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況

根據(jù)《2018年廣西衛(wèi)生健康發(fā)展情況簡(jiǎn)報(bào)》[2]，截至2018年底，廣西醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)達(dá)33743個(gè)，其中各類醫(yī)院合計(jì)624家，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)31826家。2016—2018年廣西醫(yī)院的數(shù)量逐年呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量在2018年不增反降（見表1），在一定程度上說明廣西的分級(jí)診療制度落實(shí)力度不夠。

表1 2016—2018年廣西醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)

1.2 床位分布情況

截至2018年底，廣西共有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)255940張，較2017年增長(zhǎng)了6.33%。其中醫(yī)院擁有床位173207張，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)67497張（見表2）。經(jīng)過新一輪醫(yī)改，廣西醫(yī)院的床位數(shù)和基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)都呈上升趨勢(shì)，但在床位數(shù)增數(shù)方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)明顯低于醫(yī)院（見圖1）。說明廣西衛(wèi)生資源配置不合理，廣西分級(jí)診療體系還有待完善。

表2 2016—2018年廣西醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)

圖1 2016—2018年醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位增長(zhǎng)率

1.3 全科醫(yī)生數(shù)

2016—2018 年廣西全科醫(yī)生數(shù)分別為5104、6275、7958人。每萬人口全科醫(yī)生數(shù)分別為1.05、1.28、1.62，總體呈上升趨勢(shì)，但每萬人口全科醫(yī)生數(shù)均低于我國(guó)中、東、西部地區(qū)平均水平（見表3）。在基層，全科醫(yī)生是居民健康的“守門人”，但目前廣西存在全科醫(yī)生數(shù)量不足的問題。

表3 2016—2018年各地區(qū)每萬人口全科醫(yī)生數(shù)

1.4 診療人次

在總診療人次數(shù)方面，截至2018年底，廣西醫(yī)院總診療人次數(shù)10190萬人次，比上年增長(zhǎng)了3.50%。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次數(shù)13192.60萬人次，比上年下降了6.0%。縱觀2016—2018年廣西醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)，廣西醫(yī)院的診療人次數(shù)呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次數(shù)連續(xù)3年都是負(fù)增長(zhǎng)（見表4）。這在一定程度上也說明分級(jí)診療制度實(shí)施效果有限，沒有實(shí)現(xiàn)患者合理“分流”。

表4 2016—2018年廣西醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)（萬人次）

1.5 病床使用率

2016—2018 年廣西醫(yī)院病床的整體利用率居高不下，基本都在85%以上，公立醫(yī)院的病床利用率則在90%以上；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的病床利用率水平偏低，在50%左右；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床利用率在60%左右，且有逐年下降的趨勢(shì)（見表5）。說明基層衛(wèi)生資源沒有得到有效的利用，存在一定程度的資源閑置和浪費(fèi)。

表5 2016—2018年廣西醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床利用率（%）

2 存在問題

2.1 衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)失衡

一個(gè)理想的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)應(yīng)呈“金字塔”形狀，廣大居民的普通病、常見病都可以在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到妥善的救治，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量充足且處于金字塔的底層。而處于金字塔頂端的大型醫(yī)院、專科醫(yī)院擁有雄厚的技術(shù)力量，高端的醫(yī)療設(shè)備，精湛的醫(yī)療技術(shù)，承擔(dān)著難度較大的疑難雜癥的診治，并注重提高科研水平，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展。但是目前的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)呈“倒金字塔”，系統(tǒng)資源利用率低，加上分級(jí)診療機(jī)制的不健全，我國(guó)各級(jí)各類醫(yī)院在功能定位、服務(wù)人群方面定位模糊，導(dǎo)致了醫(yī)院之間出現(xiàn)無序的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。三級(jí)甲等醫(yī)院不斷擴(kuò)張，對(duì)衛(wèi)生資源、人才、患者和醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生“虹吸效應(yīng)”，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展受到極大的限制[6]。

2.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足

廣西是經(jīng)濟(jì)發(fā)展緩慢的欠發(fā)達(dá)少數(shù)民族地區(qū)，醫(yī)療改革與建設(shè)缺乏強(qiáng)有力的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)支持，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)兩極分化，基層缺乏優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力較弱[7]。從衛(wèi)生人力資源來看，因?yàn)樾匠甏觥⒐ぷ鳝h(huán)境、發(fā)展前景等條件制約，專業(yè)素質(zhì)較高的技術(shù)人員不愿留在基層工作。2017年的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[8]，衛(wèi)生技術(shù)人員中研究生學(xué)歷人員主要集中在醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員學(xué)歷以大專及以下為主，職稱以助理/師級(jí)及以下為主。全科醫(yī)生在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮著不可替代的重要作用，而廣西的全科醫(yī)生數(shù)量較全國(guó)相比嚴(yán)重不足,與國(guó)家在《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》[9]中設(shè)定的“到2020年，城鄉(xiāng)每萬名居民擁有2～3名合格的全科醫(yī)生”的工作目標(biāo)存在較大差距。重醫(yī)院、輕基層的衛(wèi)生人力結(jié)構(gòu)失衡與分級(jí)診療中居民就醫(yī)“正金字塔”需求不相適應(yīng)，不利于分級(jí)診療制度的深入實(shí)施。從設(shè)備資源角度來看，和大醫(yī)院相比，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備存在局限性，醫(yī)療技術(shù)水平較低，服務(wù)能力弱，無法滿足患者基本就醫(yī)需求，限制了就醫(yī)的流動(dòng)趨勢(shì)。

2.3 雙向轉(zhuǎn)診上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制受阻

上下聯(lián)動(dòng)是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立分工協(xié)作機(jī)制，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)[10]。可在實(shí)際工作中卻呈現(xiàn)“上轉(zhuǎn)容易，下轉(zhuǎn)難”的困境。向下轉(zhuǎn)診實(shí)現(xiàn)程度低，一是由于現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)體系中的平均住院日、醫(yī)藥占比等指標(biāo)成為患者下轉(zhuǎn)的障礙[11]，向下轉(zhuǎn)診會(huì)損害上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“既得利益”，迫使醫(yī)院缺乏鼓勵(lì)患者下轉(zhuǎn)的動(dòng)力；二是由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足，自身技術(shù)水平和醫(yī)療設(shè)備的限制，出現(xiàn)不敢收治患者的情況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診既無激勵(lì)機(jī)制，也無監(jiān)管措施，加上基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在“接不住”的現(xiàn)象，雙向轉(zhuǎn)診制度在實(shí)施過程中阻力重重。

2.4 群眾養(yǎng)成依賴大醫(yī)院的就醫(yī)習(xí)慣

“小病去社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”，這是分級(jí)診療的理想狀態(tài)，但由于廣西部分群眾對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信任，加上受經(jīng)濟(jì)水平、文化以及傳統(tǒng)觀念的影響而形成了較為固定的就醫(yī)習(xí)慣—依賴大醫(yī)院。一方面隨著我國(guó)居民人均可支配收入的不斷增長(zhǎng)，人民更加關(guān)注自身健康，追求優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，患者普遍愿意支付更多的錢來獲取更好的醫(yī)療服務(wù)。另一方面是由于分級(jí)診療的宣傳力度不夠，居民對(duì)分級(jí)診療的知曉度不高，缺乏基層首診意識(shí)。許多患者缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，難以判斷疾病的嚴(yán)重程度，只要經(jīng)濟(jì)允許，即使是慢性病、常見病都傾向于到高等級(jí)醫(yī)院就診。

3 推進(jìn)分級(jí)診療的建議

3.1 科學(xué)合理地確定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)布局和資源配置

進(jìn)過新醫(yī)改，我國(guó)已經(jīng)建立起由醫(yī)院、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等組成的覆蓋城鄉(xiāng)的衛(wèi)生服務(wù)體系。但是醫(yī)療衛(wèi)生資源配置存在結(jié)構(gòu)不合理，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間沒有形成合理的分工。需要國(guó)家層面對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源重新布局和調(diào)整，明確各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能，更加合理地發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體效率，滿足老百姓不同層次的醫(yī)療需求。2016年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)《國(guó)家機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則（2016—2020年）》，提出合理設(shè)置公立綜合醫(yī)院數(shù)量、嚴(yán)格控制公立醫(yī)院?jiǎn)误w（單個(gè)執(zhí)業(yè)點(diǎn)）床位規(guī)模的不合理擴(kuò)張以及重點(diǎn)控制三級(jí)綜合醫(yī)院床位數(shù)[12]。廣西應(yīng)嚴(yán)格按照文件要求，重點(diǎn)控制三甲醫(yī)院?jiǎn)误w床位規(guī)模不合理增長(zhǎng)，對(duì)于超出規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)的公立醫(yī)院，政府應(yīng)采取綜合措施，逐步減少床位。

3.2 提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力

“強(qiáng)基層”是分級(jí)診療制度能夠順利實(shí)施的基礎(chǔ)。提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力必須硬件與軟件建設(shè)相結(jié)合。3.2.1加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施的投入 一是加大政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的投入，完善基層醫(yī)療硬件資源配備，不斷消除人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求同基層落后的醫(yī)療服務(wù)之間的矛盾。二是加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥物供給的支持，擴(kuò)大基層用藥范圍，改善基層藥物目錄，使之與大醫(yī)院藥物目錄相銜接，確保患者轉(zhuǎn)診回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療時(shí)有持續(xù)性的藥物支持[13]。

3.2.2 加快全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè) 針對(duì)目前廣西存在全科醫(yī)生缺乏、基層衛(wèi)生人員素質(zhì)不高等問題，廣西應(yīng)多舉并施致力于加快培養(yǎng)大批合格的全科醫(yī)生。一是通過全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)。二是通過優(yōu)化職業(yè)通道，提高待遇，增強(qiáng)全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力。三是與醫(yī)學(xué)院校合作，定向培養(yǎng)全科醫(yī)生。四是通過科學(xué)的績(jī)效考核方式，提高全科醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同感和獲得感。

3.3 完善分級(jí)診療上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制

完善分級(jí)診療上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制，需要廣西政府高度重視，因地制宜，出臺(tái)適宜廣西的分級(jí)診療相關(guān)政策，形成具有廣西地方特色的分級(jí)診療格局。一是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在政策的引導(dǎo)和監(jiān)督下明確自己的功能定位和診療范圍，分工協(xié)同，逐步規(guī)范就醫(yī)。二是完善雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，將雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化、合理化、制度化，并出臺(tái)相應(yīng)的轉(zhuǎn)診流程。三是出臺(tái)相應(yīng)的考核指標(biāo)并建立監(jiān)督機(jī)制，對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診落實(shí)情況開展考核。四是推進(jìn)醫(yī)聯(lián)（共）體建設(shè)。醫(yī)聯(lián)（共）體建設(shè)是新一輪基層醫(yī)改的重要舉措，通過構(gòu)建醫(yī)聯(lián)（共）體體系實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源互惠共享，通過對(duì)口支援和醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)薄弱的專業(yè)服務(wù)能力，吸引患者在基層就醫(yī)。五是探索“互聯(lián)網(wǎng)+”遠(yuǎn)程醫(yī)療與醫(yī)聯(lián)（共）體建設(shè)有機(jī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生信息互聯(lián)互通，對(duì)下轉(zhuǎn)患者進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)等，讓基層患者得到更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

3.4 以柔性和剛性相結(jié)合的方式引導(dǎo)群眾理性就醫(yī)

基層首診是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的關(guān)鍵階段。要從思想層面上改變?nèi)罕娋歪t(yī)觀念，引導(dǎo)群眾理性就醫(yī)。一是利用大數(shù)據(jù)分析，對(duì)分級(jí)診療制度進(jìn)行精準(zhǔn)宣傳，讓群眾了解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、群眾踐行分級(jí)診療制度，提升群眾首診意識(shí)，摒棄小病“扎堆”大醫(yī)院的就醫(yī)習(xí)慣；二是增強(qiáng)價(jià)格機(jī)制調(diào)節(jié)的作用促使患者合理分流。從各地實(shí)踐來看，科學(xué)嚴(yán)格的醫(yī)保制度對(duì)引導(dǎo)居民有序就醫(yī)具有重要意義[14]。醫(yī)保引導(dǎo)分級(jí)診療主要通過制定醫(yī)保差異化報(bào)銷政策和基層首診制來實(shí)現(xiàn)，一是拉大不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的報(bào)銷比例，對(duì)首診及依規(guī)轉(zhuǎn)診的患者降低起付線，提高報(bào)銷比例等；二是對(duì)未辦理登記備案手續(xù)或越級(jí)就醫(yī)的患者，醫(yī)保可以拒絕支付[15]。

4 總結(jié)

通過分析分級(jí)診療制度在廣西的實(shí)施現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)廣西分級(jí)診療制度難以順利推進(jìn)主要是由于衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)失衡，三級(jí)甲等醫(yī)院不斷擴(kuò)張，對(duì)資金、患者和醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生“虹吸相應(yīng)”；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足，缺乏高層次衛(wèi)生人才和先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院之間因利益沖突而導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制受阻；群眾對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信任，加上對(duì)分級(jí)診療的知曉度不高而依賴城市大醫(yī)院。針對(duì)上述問題，政府應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，通過行政手段，明確醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)布局和資源配置；大力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資金的投入，加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)；積極落實(shí)分級(jí)診療相關(guān)配套政策，完善上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制；以柔性和剛性相結(jié)合的方式引導(dǎo)群眾理性就醫(yī)。