醫院死亡證的發放回收登記管理現狀分析

張文燕

河源市中醫院預防保健科，廣東河源 517000

病案是原始記錄醫療活動的資料，是對醫院管理水平及醫療質量進行綜合評價的主要依據[1]。在病案管理工作中，死亡病案管理是重要的工作內容，一般資料、死亡信息、死亡原因、尸檢同意書等信息的記載是死亡病案與普通病案最基礎的區別[2]。醫院死亡證明書是記錄居民死亡的法定文件，有關部門需要根據死亡證明書進行戶口的注銷，同時殯葬火化等手續的辦理也需要根據此證明書進行[3]。其外，上級醫療衛生機構在對下層機構展開等級評價、質量檢查等醫療質量的工作評價時，死亡證明書的管理質量也是一項重要的指標，在諸多醫療糾紛的評判中，其也充當著重要的角色[4]。基于此，該文對2015—2020年某醫院694份醫院死亡證明書進行登記管理現狀分析，總結管理中存在的問題，分析出現問題的原因，提出針對性的改進手段，以提高管理質量，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以回顧性分析的手段，將河源市某醫院694份簽發的醫院死亡證明書作為研究對象。

1.2 方法

對河源市某醫院694份簽發的醫院死亡證明書進行質量調查，總結其在管理工作中存在的問題，分析問題出現的原因，同時提出針對性的整治意見，以提高管理質量。

1.3 觀察指標

694份醫院死亡證明書科室分布情況及存在的問題。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件分析數據，計數資料以頻數和百分比（%）表示。

2 結果

2.1 醫院死亡證明書科室分布情況

694例份醫院死亡證明書科室分布占比最高的為急診科，其次分別為內一區、內二區、內三區、外一二區等科室，見表1。

表1 醫院死亡證明書科室分布情況

2.2 醫院死亡證明書存在的問題情況

694份醫院死亡證明書主要存在以下問題：①339份為死者基本信息填寫不詳細，占比為48.8%；②122份為字跡不清，整體不整潔，占比為17.6%；③25份為根本死因填為疾病癥狀、繼發疾病，占比為3.6%；④30份為直接死因填為猝死、電解質紊亂等，占比為4.3%；⑤45份為死因鏈無鏈狀關系，占比為6.5%。見表2。

表2 醫院死亡證明書存在的問題分布

3 討論

該文通過回顧性分析手段展開研究，結果提示醫院死亡證明書的管理工作質量有待提高，其中以死者信息填寫不詳細的問題最為明顯，這反映出死亡證明書填寫者的態度存在問題，對此，應加強培訓，嚴格執行規范的死亡醫學證明管理規定，加強質控，提高醫院死亡證管理質量。具體的問題分析及對策如下。

3.1 醫院死亡證明書出現問題的原因分析

3.1.1 部分醫生缺乏責任意識 該次研究的694份醫院死亡證明書內，339份存在死者信息填寫不詳或錯漏的情況，包括死者家屬電話號碼漏填、死者家屬簽字位置錯誤、死者住址填寫不詳細等。其中59份是因為對死者家屬的調查不認真，缺少家屬或是醫師的簽字，反映出醫師在進行書寫的過程中態度不認真，且并未讓家屬確認簽字。28份死亡證明書中在死亡調查記錄中存在錯漏填寫與致死疾病無關的信息，或是存在與死因推斷鏈時間不一致的情況，這些情況極易引發醫患糾紛。

3.1.2 死亡病案管理的態度不端正 在694份死亡證明書中，有339份是醫生書寫不當或是錯誤導致，包括死因漏填、年齡填寫錯誤、身份證信息不全、現在住址填寫不詳所引起的。填寫的醫師在工作過程中，未根據身份證信息以及戶口簿上的信息如實填寫，并未與家屬交流了解，填寫完成后也并未與家屬確認；且在業務查房過程中發現，部分醫生存在怕麻煩的心理，其只在乎填寫的報告能否通過書寫的規范要求，不注重信息是否全面、正確，工作中存在粗心大意的情況，這與醫師的職業專業水平無關，而是關系著醫師對工作嚴肅性的認知程度、對工作的負責態度是否端正。

3.1.3 對直接死因和根本死因概念的混淆 在該次的694份死亡證明書中，有25份為根本死因書寫錯誤，30份為直接死因書寫錯誤，有16份為根本死因與直接死因混淆。直接死因是指直接導致患者死亡的疾病或是損傷，例如原發疾病所導致的繼發疾病或癥狀等；根本死因則為引起死亡的初始原因，例如原發疾病；重癥肺炎導致的繼發性窒息，其中，重癥肺炎為根本死因，繼發性窒息為直接死因。出現直接死因及根本死因的填寫錯誤，是因為醫生對此兩個概念的認知不清晰，導致填寫錯誤，對ICD-10的編碼正確性產生影響[5]。導致醫師認知混淆的原因主要包括兩個方面，一是培訓不到位，二是對死亡證明書規范性書寫制度的了解不足，并且，目前在我國醫學院的教學內容中，缺少對國際疾病分類的教學，從而導致多數醫師缺乏基本分類知識[6-7]。

3.1.4 缺少對規范性死亡證明書書寫制度的學習 2010年，原衛生部頒布了《病案書寫基本規范》，其中包括了死亡病案書寫的規范性要求[8]。其中，搶救的記錄中需包括負責搶救工作的醫務工作者的姓名、職稱，并且在死亡后24 h內需完成死亡記錄，普通死亡病例在1周內完成討論，關于時間的記錄需詳細至分鐘單位，死因推斷鏈需完整[9]。但在此次研究中，25份死亡證明書調查記錄的既往病史未在死因鏈中體現，18份漏填發病到死亡時間或發病時間，這說明醫師對死亡證明書的規范性書寫制度模糊不清，甚至是完全不了解。

3.1.5 死因監測中未落實三級質控 醫院雖然實施三級質控，但在死亡病案的記錄中仍然存在一些問題，這些問題的存在，反映出了各級質控工作未充分落實。目前，醫院內的死亡案例主要由科室主任及質控人員負責，但由于醫院日常工作量大，因此其大多對死亡病例的質控工作存在忽視情況[10]；院內缺少進行質控督導的工作人員，工作人員無法對每一份死亡證明書進行一對一的督查，并且不同級別質控人員對專業知識的掌握程度、重視程度存在差異，導致某些工作人員十分重視，而部分工作人員不以為意。

3.2 針對性的整改手段

3.2.1 提高醫師的法律意識 死亡病案是特殊檔案，死亡證明書是一份特殊文書，關系著各個地區的人口統計等相關工作，死亡證明書是這些工作開展的重要信息來源，同時也關系著死者財產的合法清算，是司法、訴訟工作中，具有法律效應的重要證據。因此，每位醫師都需以科學嚴謹的態度進行死亡證明書的管理，積極與家屬溝通，對死者情況進行客觀、準確的記錄，家屬必須在對應地方簽字；在死者死亡后，需及時進行死亡證的填寫，避免事后填寫出現極易模糊的情況，也不可代替家屬簽字，避免醫療糾紛。對此，需邀請上級質控部門定期對在職醫師進行授課，糾正醫師錯誤認知，提高其法律意識，同時定期對醫師展開工作態度的調查，綜合提高死亡證明書質控工作[11]。

3.2.2 加強對臨床醫生規范性書寫的培訓 不定時培訓醫師規范性死亡證明書填寫的技能，醫院根據相關規定制作學習資料，利用晨會交班時間組織學習，同時科主任不定時組織醫師學習；其外，可為每位臨床醫師提供標準的死亡證明書的書寫模板，并鼓勵填寫標準的醫師對其他醫師進行指導；同時，還要對新入職的臨床醫師進行培訓，定期組織其進行死亡證明書的規范書寫全院培訓；其外，醫院需在醫院內部共享文件夾內放置整理后的《病案書寫基本規范》，供醫師查詢[12]。

3.2.3 加強職業道德培訓 在死亡證明書的管理中，不應該出現死亡時間的填寫錯誤，此種錯誤的出現與醫師的專業技能高低無關，而是醫師責任心不足導致。因此，需提高醫師執業道德。加強對醫師三基三嚴的培訓，提高醫師責任心，保證醫師以嚴謹的態度進行死亡證明書的填寫。死亡證明書的填寫工作繁重，因此在強化醫師責任心的同時，還需給予醫師人性化關懷。除此之外，在患者的合法權益保護中，簽署知情同意書是最基本的體現，因此在培訓中需指導醫師保護患者與家屬知情權，最大限度降低醫患糾紛風險[13]。

3.2.4 死亡證明質控力度的加強 醫院科室在院級質控部門的組織之下，制定出考核死亡病案的質量標準，并指導所有醫務人員展開學習；同時建立上報死者信息的制度，質控專職工作人員在收到死亡證明書后，第一時間對照死亡信息與病歷資料，發現問題后第一時間溝通醫生，保證死者信息的準確及真實。同時，明確各級質控工作人員的工作重點及負責范圍，保證其各司其職，做好自己工作。上級部門需定期對下級部門進行督導，質控部門對督導結果進行分析后，根據院內的考核標準給予科室評價，對于工作差的科室進行通報，科室主任根據通報內容進行整改[14]。

3.2.5 利用信息技術為死亡證明書書寫提供便利 信息技術手段可以控制死亡證明書的書寫質量，降低其錯誤出現風險。例如通過信息系統對死亡時間進行及時記錄，保證所有記錄所涉及的死亡時間都一致。這樣做，不僅可減輕醫師負擔，還可避免多種錯誤的出現[15]。

3.2.6 完善流程管理 疾控中心是管理死亡證的部門，為了便于溝通管理部門，可由醫院預防保健科處和疾控中心進行統一的管理，主要負責死亡信息的審核和報告工作。醫院各死亡證簽發科室在各自工作中積極對疾控中心的工作進行配合。臨床醫師工作的主要職責就是根據真實的患者情況進行死亡證的填寫。預防保健科主要進行管理死亡證以及審核疾病編碼。

3.2.7 納入績效管理 醫院定期對死亡證辦理的準確性、及時性以及管理情況3個方面進行考核，準確性是指死亡證明書信息以及死亡鏈的準確性；及時性則是指報告出具的及時性以及死亡鏈回收的及時性；管理情況則科室對包括死亡證作廢的管理以及死亡鏈填寫的管理。醫院定期對各個科室在上述3個方面的情況進行評價，并將評價結果作為每個月績效考核的指標，建立激勵獎懲制度，給予各個科室獎勵或懲罰。績效管理工作的實施，不僅提高了各個科室對死亡證明書管理的重視程度，也充分調動了各個工作人員的工作積極性。

3.2.8 建立檢查結果定期反饋機制 死亡證明書是病案質控工作的重點所在，因此，需在科室內建立定期的通報制度，對每個月死亡的病案進行檢查，反饋其中存在的問題，并及時警示對應的科室，提高科主任重視，同時，將每個月的質控結果掛鉤科室績效。對于問題突出的科室，在早上交接班時，管理人員展開集中的宣教，最大限度降低死亡證明書質控工作中各個影響質控質量問題的風險[16]。

綜上所述，在對河源某醫院2015—2020年期間694份簽發的死亡證明書進行分析及統計可知，醫院死亡證明書的管理工作質量有待提高，對此，應加強培訓，完善相關制度，提高工作質量。