內(nèi)外合用接骨續(xù)筋湯配合手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的 膝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量分析

秦夏冰 文科

〔摘要〕 目的 觀察內(nèi)外合用接骨續(xù)筋湯對(duì)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量的影響。方法 按隨機(jī)分組法將80例脛骨平臺(tái)骨折患者分為觀察組和對(duì)照組，每組40例，兩組均行手術(shù)治療，術(shù)后對(duì)照組予以常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以口服接骨續(xù)筋湯配合中藥熏洗膝關(guān)節(jié)。治療3個(gè)月后，隨訪比較兩組患者Lysholm評(píng)分、脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角（tibial plateau-tibial shaft angle，TP-TSA）和脛骨平臺(tái)后傾角（posterior slope angle， PSA）、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度評(píng)定（passive range of motion， PROM）、股四頭肌等長峰力矩和日常生活能力（activities of daily living， ADL）評(píng)分。結(jié)果 治療后，兩組患者的Lysholm評(píng)分、TP-TSA、PSA、膝關(guān)節(jié)PROM、股四頭肌等長峰力矩和ADL值均較治療前上調(diào)（P<0.05）;且觀察組患者的Lysholm評(píng)分、TP-TSA、PSA、膝關(guān)節(jié)PROM、股四頭肌等長峰力矩和ADL值均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 內(nèi)外合用接骨續(xù)筋湯配合手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折療效確切，可有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，加速膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，對(duì)于防治術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連和提高生活質(zhì)量有明顯的積極作用。

〔關(guān)鍵詞〕 脛骨平臺(tái)骨折;接骨續(xù)筋湯;中藥熏洗;膝關(guān)節(jié)功能;Lysholm評(píng)分;關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度評(píng)定;股四頭肌等長峰力矩;日常生活能力

〔中圖分類號(hào)〕R274.1? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.05.018

Analysis of the Knee Joint Function and Quality of Life of Tibial Plateau Fracture Treated with Jiegu Xujin Decoction for Internal and External Use Combined with Surgery

QIN Xiabing， WEN Ke*

（Orthopedics Department， Affiliated Taihe Hospital of Hubei University of Medicine， Shiyan， Hubei 442000， China）

〔Abstract〕 Objective To observe the effect of Jiegu Xujin Decoction for internal and external combined use on knee joint function and quality of life after tibial plateau fracture. Methods According to the random grouping method， 80 cases of tibial plateau fractures were divided into observation group and control group， 40 cases in each group. Both groups were treated with surgery. The control group was treated with routine treatment after operation， and the observation group was treated with Jiegu Xujin Decoction combined with traditional Chinese medicine fumigation on the basis of the control group. After 3 months of treatment， Lysholm score， tibial plateau-tibial shaft angle （TP-TSA） and posterior slope angle （PSA）， passive range of motion （PROM）， isometric peak torque of quadriceps femoris and activities of daily living （ADL） scores were compared between the two groups. Results Compared with before treatment， Lysholm score， TP-TSA， PSA， knee PROM， isometric peak torque of quadriceps femoris and ADL value of two groups were increased after treatment （P<0.05）; compared with control group， Lysholm score， TP-TSA， PSA， knee PROM， isometric peak torque of quadriceps femoris and ADL value of observation group were increased （P<0.05）. Conclusion Jiegu Xujin Decoction for internal and external use combined with surgery in the treatment of tibial plateau fracture has definite curative effect， which can effectively improve the knee joint function of patients， accelerate the recovery of knee joint function， and play a significant positive role in preventing postoperative knee joint adhesion and improving the quality of life.

〔Keywords〕 tibial plateau fracture; Jiegu Xujin Decoction; traditional Chinese medicine fumigation and washing; knee joint function; Lysholm score; evaluation of passive activity of joint; isometric peak torque of quadriceps femoris; activities of daily living

脛骨平臺(tái)是人體關(guān)鍵的承重部位之一，其承重力可能超過人體質(zhì)量的5倍。脛骨平臺(tái)骨折（fracture

of tibial plateau， FTP）約占所有骨折的1.2%，多發(fā)于遭受高能量創(chuàng)傷的年輕人和低能量創(chuàng)傷的老年人[1-2]。FTP多因直接撞擊或間接壓力引起的強(qiáng)烈外翻和內(nèi)翻應(yīng)力合并軸向載荷，導(dǎo)致脛骨平臺(tái)劈裂、壓縮或塌陷及膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板損傷等骨骼和軟組織損傷，出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、疼痛及畸形等以膝關(guān)節(jié)功能受限為主的臨床表現(xiàn)[3]。目前，多采取手術(shù)復(fù)位固定配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練治療[4]，但術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練患者依從性差、早期恢復(fù)欠佳，易致膝關(guān)節(jié)周圍軟組織纖維化，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)部分受限，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[5]。前期研究[6]發(fā)現(xiàn)，中藥口服、熏洗聯(lián)合手術(shù)治療FTP療效顯著，在此基礎(chǔ)上，本研究首次觀察了口服配合熏洗接骨續(xù)筋湯對(duì)FTP術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1? 一般資料

選擇2016年4月1日至2019年9月30日期間接受手術(shù)治療的FTP患者。按入院號(hào)隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組：男22例，女18例，年齡22～69（45.12±3.28）歲，左側(cè)20例，右側(cè)20例，致傷原因：20例交通事故、10例重物砸傷、10 例摔傷;觀察組：男21例，19例，年齡21～68（45.23±3.41）歲，左側(cè)21例，右側(cè)19例，致傷原因：20例交通事故、11例重物砸傷、9例摔傷。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2? 標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）根據(jù)術(shù)前X射線和計(jì)算機(jī)斷層（CT）掃描，符合FTP診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）存在完整的放射學(xué)評(píng)估，定義為術(shù)前X射線和CT掃描以及術(shù)后一年立即進(jìn)行的X射線檢查;（3）知情并簽署同意書;（4）均為閉合性骨折。

1.2.2? 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）凝血機(jī)制缺陷障礙者;（2）多處部位骨折、病理性骨折和開放性骨折者;（3）合并心肝腎等重要器官嚴(yán)重病變者;（4）放射評(píng)估不完整者。

1.2.3? 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)? （1）記錄反饋信息不全者;（2）在研究期間因不可抗力而退出研究者;（3）自愿退出本研究者。

1.3? 治療方法

兩組受試者術(shù)中根據(jù)骨折分型采用L型鎖定支撐鋼板、內(nèi)外側(cè)支撐鋼板聯(lián)合后側(cè)倒L形手術(shù)切口固定術(shù)治療。術(shù)中均由同一醫(yī)師主刀，同一團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成。治療期間，本科室醫(yī)護(hù)與患者及其家屬進(jìn)行了及時(shí)、有效、全面的溝通，以確保受試者良好的依從性。在3個(gè)月的治療過程中無脫落病例。

1.3.1? 對(duì)照組? 拔除止痛泵12 h后，予以患肢抬高、下肢氣壓治療和消腫、抗感染、鎮(zhèn)痛等常規(guī)治療，術(shù)后次日進(jìn)行拓屈功能鍛煉、踝關(guān)節(jié)背伸鍛煉等，引流管拔除后增加膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉、股四頭肌收縮鍛煉，活動(dòng)范圍以患者耐受為度，術(shù)后4周無需負(fù)重鍛煉，5～6周進(jìn)行逐漸遞增的負(fù)重鍛煉。治療共持續(xù)3個(gè)月。

1.3.2? 觀察組? 拔除止痛泵12 h后，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以口服自擬接骨續(xù)筋湯（川續(xù)斷5 g，骨碎補(bǔ)6 g，土鱉蟲4 g，延胡索5 g，自然銅6 g，桂枝4 g，赤芍10 g，地龍10 g，僵蠶10 g，三葉木通10 g，當(dāng)歸10 g），醫(yī)院統(tǒng)一煎制，每日3次，每次20 mL，配合中藥熏洗膝關(guān)節(jié)（川花椒、小茴香、紅花、白芷、五加皮、石菖蒲、桂枝各10 g），醫(yī)院統(tǒng)一煎制，先用中藥沸液熏蒸膝關(guān)節(jié)10 min，再用紗布浸藥液淋漬患處，待膝關(guān)節(jié)有熱感后，配合屈伸活動(dòng)，并逐步擴(kuò)大活動(dòng)范圍。每日2次，每次20～30 min，治療共持續(xù)3個(gè)月。

1.4? 觀察指標(biāo)

（1）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定：采用Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)定，總分100分，分為4個(gè)等級(jí)，包括優(yōu)（≥85分）、良（70～84分）、中（60～69 分）和差（≤59分），膝關(guān)節(jié)功能與分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)。（2）脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角（tibial plateau-tibial shaft angle， TP-TSA）和脛骨平臺(tái)后傾角（posterior slope angle， PSA）測量：采用膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片進(jìn)行測量。（3）膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度評(píng)定（passive

rangeof motion， PROM）：量角器測定膝關(guān)節(jié)屈伸度、伸直度及屈伸弧度，反復(fù)測量3次取平均值。（4）關(guān)節(jié)肌力評(píng)定：使用Biodex-3測力計(jì)測試股四頭肌等長峰力矩[8]。（5）日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living， ADL）評(píng)分：用Barthel指數(shù)評(píng)定量表評(píng)估[9]。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件分析，計(jì)量資料用“x±s”表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，且方差齊性，兩組組間對(duì)比用LED-t檢驗(yàn)，治療前后比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，均以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 兩組患者治療前后Lysholm評(píng)分比較

治療前，兩組患者的Lysholm評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者Lysholm評(píng)分均較治療前上調(diào)（P<0.05），且觀察組Lysholm評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。見圖1。

2.2? 兩組患者治療前后TP-TSA、PSA比較

治療前，兩組患者的TP-TSA、PSA值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者TP-TSA、PSA值均較治療前上調(diào)（P<0.05），且觀察組TP-TSA、PSA值均高于對(duì)照組（P<0.05）。見圖2。

2.3? 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)PROM比較

治療前，兩組患者屈曲度、伸直度及屈伸弧度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者屈曲度、伸直度及屈伸弧度值均較治療前上調(diào)（P<0.05），且觀察組屈曲度、伸直度及屈伸弧度值均高于對(duì)照組（P<0.05）。見圖3。

2.4? 兩組患者治療前后股四頭肌等長峰力矩比較

治療前，兩組患者的股四頭肌等長峰力矩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者股四頭肌等長峰力矩均較治療前上調(diào)（P<0.05），且觀察組治療后股四頭肌等長峰力矩高于對(duì)照組（P<0.05）。見圖4。

2.5? 兩組患者治療前后ADL評(píng)分比較

治療前，兩組患者的ADL值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者ADL值均較治療前上調(diào)（P<0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P<0.05）。見圖5。

3 討論

FTP是延伸到關(guān)節(jié)表面的脛骨近端骨折，屬膝關(guān)節(jié)周圍骨折，多伴有半月板病變、內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷以及十字韌帶損傷，其發(fā)生率高達(dá)60%[10]，多累及膝關(guān)節(jié)面并導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受限、持續(xù)疼痛和骨關(guān)節(jié)炎等，預(yù)后較差[11]。過去外科療法根據(jù)骨折的形態(tài)采取切開復(fù)位術(shù)、鋼板固定術(shù)甚至全關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后早期功能鍛煉可加速新生血管生長、穩(wěn)定骨折復(fù)位后各關(guān)節(jié)生理角度、避免肌肉萎縮、提高日常生活活動(dòng)能力，加速膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[12]。

目前，對(duì)骨折愈合過程和多種治療方法的應(yīng)用已有廣泛的研究，但尚無批準(zhǔn)的藥物用于治療已確定的骨不連或加速骨折愈合。骨折愈合是一個(gè)復(fù)雜的生理過程，盡管骨的再生能力相對(duì)較強(qiáng)，但目前仍有近10%的骨折患者存在骨折延遲愈合甚至不愈合的情況，這對(duì)患者及其家屬的生活質(zhì)量產(chǎn)生了很大的負(fù)面影響[13]。因此，迫切需要尋找新的治療靶點(diǎn)，探索潛在的治療方法，促進(jìn)骨折有效、安全的愈合。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)都在不斷地探索和研究許多潛在的治療方法，中醫(yī)將成為一種重要的補(bǔ)充和代替醫(yī)學(xué)療法。中醫(yī)藥作為一種流行的輔助治療手段，在預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松性骨折中發(fā)揮著重要作用[14-15]。

近年來，人們發(fā)現(xiàn)中藥及其提取成分可促進(jìn)骨形成，在促進(jìn)骨折愈合過程中發(fā)揮著重要作用。如續(xù)斷總皂苷具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，增加實(shí)驗(yàn)性骨質(zhì)疏松大鼠骨密度，提高骨生物力學(xué)[16]。骨碎補(bǔ)可有效加速豚鼠骨骼生長，調(diào)節(jié)血液黏稠度和血小板聚集現(xiàn)象，改善血流動(dòng)力[17]。自然銅能明顯提高家兔骨痂中微量元素鐵、銅的含量，促進(jìn)骨折修復(fù)[18]。證據(jù)還表明，在骨折愈合的修復(fù)階段，新骨形成和新血管生成密切耦合。在骨建模和重塑過程中，間充質(zhì)干細(xì)胞衍生的軟骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞產(chǎn)生。血管生成因子可將內(nèi)皮細(xì)胞招募到生長板區(qū)域的侵襲性損傷中，以提供營養(yǎng)，并作為新骨形成的一種支撐物[19-20]。血管不僅向修復(fù)點(diǎn)輸送必要的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)，而且在骨形成的調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用[21-22]。

本研究所用方劑自擬接骨續(xù)筋湯以續(xù)筋接骨為核心，輔以補(bǔ)肝腎、行氣血，方中以續(xù)傷生肌、行血消腫、補(bǔ)益肝腎之川續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、土鱉蟲、自然銅為主，力主接骨續(xù)筋、生肌止痛;以甘溫之桂枝溫通經(jīng)脈、助陽化氣;赤芍與當(dāng)歸清熱活血祛瘀，地龍與僵蠶息風(fēng)通絡(luò)止痛;木通清熱利尿;延胡索活血行氣、調(diào)暢氣血，以助活血之功。全方配伍得當(dāng)，使筋骨接續(xù)、經(jīng)絡(luò)氣血調(diào)暢，肝腎同補(bǔ)是該方的顯著特點(diǎn)。此外，中藥熏洗方中川花椒與小茴香辛溫行氣、逐寒止痛;紅花活血散瘀;白芷活血排膿生肌;五加皮補(bǔ)益肝、強(qiáng)筋壯骨;石菖蒲化濕開胃、醒神益智，有點(diǎn)醒全方之效;桂枝發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈，以助熏洗劑浸透吸收。

中藥接骨續(xù)筋湯為臨床上不斷收到良性反饋的無創(chuàng)治療藥物，然而到目前為止，其對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響和內(nèi)在機(jī)制尚未被完全闡明。本團(tuán)隊(duì)之前報(bào)道過中藥外敷聯(lián)合手術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折療效顯著，可有效縮短骨折愈合時(shí)間，降低視覺模擬評(píng)分，治療有效率高于對(duì)照組[23]。在本次研究中，發(fā)現(xiàn)治療后兩組患者的Lysholm評(píng)分、TP-TSA、PSA、膝關(guān)節(jié)PROM、股四頭肌等長峰力矩和ADL值均升高（P<0.05），且觀察組患者的各項(xiàng)指標(biāo)均高于對(duì)照組（P<0.05），證實(shí)了內(nèi)外合用接骨續(xù)筋湯配合手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折療效確切，可有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，對(duì)于防治術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連和提高生活質(zhì)量有明顯積極作用。

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