從虛勞論治惡性腫瘤化療后骨髓抑制

楊婧妍 張鐘玥 王蘇晉 宋清雅 吳煜

〔摘要〕 骨髓抑制是腫瘤化療患者常見的并發癥。結合中醫古籍知識與現代醫家觀點，從中醫“虛勞病”角度論述骨髓抑制，總結骨髓抑制病因病機。強調藥毒為主要病因，瘀血為重要環節。結合臨床實際，論述疾病證候，指出脾腎兩虛為基本病機、血瘀證廣泛存在;并強調“虛勞干血”應治以“緩中補虛”，蟲類藥的運用十分重要，食養調護必不可少。

〔關鍵詞〕 骨髓抑制;惡性腫瘤;虛勞;血瘀;化療;緩中補虛;大黃[[[庶][蟲]]]蟲丸

〔中圖分類號〕R273? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.05.024

Treatment of Myelosuppression After Tumor Chemotherapy From the

Perspective of Consumptive Disease

YANG Jingyan1，2， ZHANG Zhongyue1，2， WANG Sujin1，2， SONG Qingya2， WU Yu2*

（1. Graduate School of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China; 2. Xiyuan Hospital，

China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091， China）

〔Abstract〕 Myelosuppression is a common complication in patients receiving chemotherapy for tumors. Myelosuppression was discussed from the perspective of “consumptive disease” in traditional Chinese medicine， incorporating opinions from ancient works and of modern practitioners; the etiology and pathogenesis of myelosuppression was summarized. This paper emphasized the main cause is the herbal toxicity and the important link is the static blood. The symptoms were discussed combination with clinical practice. This paper pointed out that deficiency of both spleen and kidney is the basic syndrome， and blood stasis syndrome is widespread， and stressed that "consumptive blood-stasis" should be treated with "relaxing middle Jiao and supplementing deficiency". The use of insecticides in the treatment is very important， and it is also essential to maintain food.

〔Keywords〕 myelosuppression; malignant tumor; consumptive disease; blood stasis; chemotherapy; relaxing middle Jiao and supplementing deficiency; Dahuang Zhechong Pill

骨髓抑制是化療常見毒性反應，發生率約為80%[1]。化療藥誘導骨髓中分裂旺盛的造血細胞凋亡，致使成熟紅細胞、白細胞和血小板減少，反過來又阻礙患者的化療進程、影響化療療效。患者白細胞減少導致機體防御功能下降、感染風險增加，出現食欲降低、發熱等癥狀;紅細胞與血紅蛋白減少則加重貧血，加重面色蒼白、體倦乏力等癥狀;血小板減少導致皮膚、黏膜、胃腸、泌尿系統出血，嚴重者甚至顱內出血，多器官組織衰竭[2]。臨床常輸入成分血，應用重組人促血小板生成素（thermoplastic polyolefin， TPO）、重組人粒細胞集落刺激因子（recombinant human

granulocyte colony stimulating factor， rhG-CSF）等手段治療骨髓抑制。但有研究證實，反復多次注射rhG-CSF可能導致中性粒細胞“疲憊”，從而加重骨髓衰竭[3]。并且，rhG-CSF對于血小板減少效果差，有反跳現象。

中醫無“骨髓抑制”病名，中醫“血”的概念與西醫“血液”的概念亦有區別。臨床觀察及研究證實了中醫藥治療骨髓抑制的有效性[4]。患者因骨髓抑制而出現的各種癥狀，與中醫“虛勞”這一疾病的證候相符，因此，骨髓抑制在中醫治療中常被劃分為虛勞病范疇。虛勞又稱虛損，是由多種原因所致，以臟腑虧損、氣血陰陽虧虛為主要表現的多種慢性虛弱性疾病的總稱[5]。本文將中醫古籍知識與現代臨床觀點相結合，討論惡性腫瘤化療后骨髓抑制與虛勞的關系，總結骨髓抑制的病因病機及證治，以期為中醫藥治療骨髓抑制提供理論依據和可借鑒的治療方法。

1 惡性腫瘤化療后骨髓抑制病機與虛勞相似

1.1? 腫瘤是內在基礎，藥毒是直接原因

腫瘤是由多種原因所致，在患者陰陽失調、氣血虧虛的基礎上，氣滯、血瘀、痰凝、濕聚、熱毒等病理變化結聚臟腑，日久蘊積而成[6]。患者體內邪正交爭日久，氣血津液耗傷，五臟俱有所虧損。而化療過程中使用的細胞毒藥物藥性峻猛，因此，用藥期間臨床常見嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道反應以及疲乏、貧血、出血等骨髓抑制的現象。這是由于藥毒在殺傷癌細胞的同時亦侵害機體，導致臟腑、氣血進一步損傷，漸漸致使機體虛損，出現多臟腑的不同癥狀。

這與古籍文獻中的論述不謀而合，歷代醫家對“虛勞”“虛損”的認識多為“漸而損者，血氣、陰陽、臟真俱虧”為虛勞[7]。而“漸而損”的原因之一即為“醫藥之因”。《理虛元鑒·卷上·虛癥有六因》云：“因醫藥者，本非勞癥，反以藥誤而成。”《景岳全書·論虛損病源》也說：“疾病誤治，及失于調理者，病后多成虛損。”[8]在現代醫學中，腫瘤患者應用化療方案雖不算失治、誤治，但藥物的不良反應卻可以作為“醫藥之因”而致虛損。

化療后骨髓抑制，是藥毒直接損害骨髓，導致骨髓增生降低、外周血細胞減少，出現多種虛損癥狀。化療藥物由脈道入體，藥毒在脈道中與氣血相搏，并隨氣血灌溉一身。藥毒猛烈，脈道中的氣血被藥毒耗散，則氣血滋養臟腑、安神魂、潤顏色、充營衛的功能減弱;藥毒隨氣血流經脾胃，脾胃受傷，運化失常，氣血生化乏源;藥毒傷腎，腎精虧損，髓無所生，血無所化，血虛更甚。而氣血同源，陰陽互根，血虛則不能化氣，氣虛則不能生血，氣虛者陽漸虧，血虛者陰漸虧，隨之五臟氣血陰陽俱損。加之腎精受損，先天不能生后天，后天不能養先天，機體生命活動最終喪失根本。由此可見，藥毒是骨髓抑制的直接原因，也是化療后患者虛損、氣血陰陽臟腑俱虧的直接原因。

1.2? 瘀血是重要環節

在古籍文獻中，較多論述瘀血這一病理產物作為病因導致虛勞[9-10]。筆者基于骨髓抑制患者表現出的貧血、出血、發熱、羸弱以及瘀斑舌等現象，認為骨髓抑制與瘀血密切相關。

《醫方考》詳論《金匱要略》中提到的“內有干血”，認為一方面因氣血虧虛，經絡榮衛之氣運行無力，導致血瘀滯行，瘀積日久，形成干血。另一方面因內有干血，阻塞脈道，影響血液的流通，導致津血不能外榮，影響新血的生成，終至經絡榮衛氣傷，機體失養，出現以“肌膚甲錯，兩目黯黑”為特征的虛羸重證[11]。

腫瘤患者因疾病基礎素體有瘀，又因藥毒氣血虧虛，陰陽失衡。可因氣不行血，血行遲滯，形成瘀血;也可因氣不統血，血溢脈外，形成瘀血，并伴有出血;或可因陽虛生寒，血液凝滯成瘀血;或陰虛有熱，煎熬血液為瘀血。而瘀血作為病理產物，阻礙新血化生，進一步加重患者病情。因此，骨髓抑制患者常見或輕或重的血瘀證，且存在于病程的各個階段。由此可見，瘀血阻礙新血也是骨髓抑制的病因之一。

綜上所述，化療后骨髓抑制主要發生部位在骨髓，其內在基礎是腫瘤，直接原因是藥毒，瘀血既是其病理產物又是其加重因素。其損傷臟腑關鍵在脾腎，累及全身多個臟器，致使氣血、陰陽、臟腑俱虛，可變生多癥。

2 化療后骨髓抑制的辨證可參考虛勞

2.1? 脾腎兩虛為基本病機

中醫自古無骨髓抑制的病名，根據其臨床表現與特點，可歸屬于中醫學虛勞范疇。因此，其辨證可參考虛勞病辨證。虛勞病證候復雜多變，宋以前多從臟腑虛實論治虛勞，宋以后出現了氣血與具體臟腑關系的論述，“從脾論治”及“從腎論治”的觀點得到大多數醫家的認可[12-13]。對于骨髓抑制，應先明確累及的臟腑及氣血陰陽。其證候雖多，癥狀因人而異，但總不離氣血陰陽。故對于骨髓抑制的辨證應先辨氣血陰陽，再辨五臟虛候，并注重脾、腎二臟。

骨髓抑制早期，藥毒直接耗散氣血，多見氣血兩虛證候，患者表現為面色無華或萎黃，唇色淡白、爪甲蒼白，倦怠自汗，心悸失眠，神疲懶言，語聲低微，舌淡苔薄，脈細弱等癥狀。中期因藥毒損傷脾腎，氣血生化無源，陰液虧損，而出現氣陰兩虛證候，臨床見眩暈乏力，五心煩熱，潮熱盜汗，心煩鼻衄，舌淡紅無苔或剝脫苔，脈細數。晚期主要為虛損日久，傷及先后天之本，損及真陰真陽而出現的肝腎陰虛、脾腎陽虛或陰陽兩虛證候：脾腎陽虛者陽氣不足，多見神疲倦怠，畏寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡，舌體胖大，苔滑潤，脈微弱;肝腎陰虛者多見乏力，五心煩熱，潮熱盜汗，健忘，不寐，舌紅絳少苔，脈細數;陰陽兩虛者可見腰膝酸痛，精神萎靡，水腫，口干咽燥，潮熱盜汗，舌質淡紅或白潤，脈細弱等[14]。

2.2? 血瘀證廣泛存在

血瘀證可出現在骨髓抑制的各階段，以晚期最為明顯。許銀坤[15]統計化療后骨髓抑制的中醫治療中所出現的相關證候信息，數據挖掘得出70個證型，共計頻次772次，其中痰瘀互結證出現的頻次最多，證型要素中瘀血排名第3。可見，盡管化療后骨髓抑制患者以本虛為主，但仍會表現出實證，其中血瘀證普遍存在，這與古籍“虛勞干血”理論不謀而合。因此，對待化療后骨髓抑制患者，辨證時應注意是否有兼夾證，是否存在因虛致實的情況，注重對血瘀的辨證。

3 虛勞治療對化療后骨髓抑制的提示意義

現代醫家對于骨髓抑制患者治療的中心思想是補益脾腎。不同個體癥狀不同、證候不同，同一疾病變生多證，故根據不同個體辨證論治、選方用藥，或益氣、或養血、或滋陰、或溫陽。筆者研讀歷代醫家對虛勞病的治療，認為其中“虛勞干血”的治療對腫瘤化療后骨髓抑制血瘀證治療有重要意義，虛勞“食養調護”亦是對骨髓抑制患者十分必要且有中醫特色的治療手段。

3.1? “虛勞干血”應治以“緩中補虛”

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》立大黃[庶][蟲]蟲丸，“緩中補虛”治療“虛勞干血”[16]，此方集土鱉蟲、水蛭、虻蟲、蠐螬等多種蟲類藥于一方。

“干血”中的“干”有干結堅固之意，“干血”是諸虛之極，導致經絡營衛氣傷，而形成的“血脈凝積之血”，“牢不可破”[17]。干血之形成，病程長，瘀積日久，難以祛除，非蟲類藥破血逐瘀不可，草木活血之品難以勝任。

《張氏醫通·虛損》云：“舉世皆以參、芪、歸、地等為補虛，仲景獨以大黃、[庶][蟲]蟲等補虛。”[18]此補虛之理，即瘀血已去，機體恢復自我調節能力，新血不為瘀血所害得以新生，正氣來復。正如唐容川說：“舊血不去，則新血斷不能生。干血癆，人皆知其極虛，而不知其補虛正是助病，非治病也。必去其干血，而后新血得生，乃望回春。干血與尋常瘀血不同，瘀血尚可以氣行之，干血與氣相隔，故用嚙血諸蟲以蝕之。”[19]大黃[庶][蟲]蟲丸使用諸蟲藥活血祛瘀的同時，輔以甘草、茯苓健脾利濕以助生化有源，輔以大黃通便，正如《儒門事親·卷二·凡在下者皆可下式》云：“陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而營衛昌，不補之中，有真補存焉”[20]。

古籍中“緩中補虛”運用蟲類藥的治法給人啟迪，現代臨床中，惡性腫瘤化療后骨髓抑制患者的治療雖以補虛為主，亦多使用復方斑蝥膠囊等蟲類祛瘀成藥，成效顯著。王博龍等[21]系統評價復方斑蝥膠囊治療晚期胃癌的有效性，納入11個RCT，共839例晚期胃癌患者，Meta分析顯示，復方斑蝥膠囊聯合化療在提高有效率和生活質量，降低不良反應（惡心嘔吐、腹瀉、白細胞減少、血小板減少）方面均優于單純化療組，差異有統計學意義（P<0.05），復方斑蝥膠囊聯合化療可減少患者骨髓抑制的發生率。由此可見，“虛勞干血”治以“緩中補虛”，在現代化療后骨髓抑制患者的治療上仍有重要意義。

3.2? 食養調護十分必要

化療后骨髓抑制患者基本證候為脾腎兩虛，藥物治療之外，食養也十分重要。清代喻昌于《醫門法律·虛勞門》言：“飲食少則血不生，血不生則陰不足以配陽，勢必五臟齊損”[22]，提出了飲食物對于虛勞治療的重要性。虛勞病食養由來已久，《難經·卷上》論“五損”時言：“損其脾者，調其飲食，適其寒溫。”《千金翼方·食療》記載谷、肉、果、菜等有益機體補虛之品近二百種，如白羊頭蹄用于“補五勞七傷虛損方”，豬肝用于“療大虛羸困極方”，豬肚用于“補虛羸乏氣力方”。又言“牛乳性平，補血脈，益心，長肌肉，令人身體康強，潤澤，面目光悅，志氣不衰”[23]。《外臺秘要方》中也記載許多食補之法，如“心勞實熱方”中用“雞子二七枚”，“骨極虛方”中有“羊腎”一具。龔廷賢還主張治病應藥物與食療相結合，注重飲食對疾病的影響，在治療虛勞時用雪梨、白蘿卜汁、白糖等食材療陰虛虛損之疾[24]。

服用中藥的患者常常忌口，忌食葷腥油膩。但對于骨髓抑制的腫瘤患者，不但不應忌口，反而要加強營養，增加優質蛋白質攝入。氣虛者可食用雞肉、牛肉、青魚、山藥、香菇、小米等食物;血虛者可食用豬肉、羊肉、牛肝、海參、桑椹、荔枝等食物;陰虛者可食用銀耳、雪梨、雞子黃、甲魚、豬皮等食物;陽虛者可食用羊肉、羊乳、鴿子蛋、鱔魚、核桃仁、韭菜等食物。但要注意，發熱期間盡量不食油膩葷腥之品，以免熱勢纏綿。

4 結語

綜上所述，化療后骨髓抑制患者的病位在骨髓，病因主要為藥毒侵害，瘀血為病機的重要環節。脾腎兩虛為疾病基本病機，患者氣血陰陽臟腑俱虧，可變生多癥，血瘀證廣泛存在于疾病不同階段。患者因腫瘤基礎病、化療所選藥物及自身體質的差異，產生不同的病理特征，根據中醫辨證論治予以不同治療，中心思想在于補益脾腎，食養調護必不可少。而應對骨髓抑制患者的血瘀，蟲類藥的使用十分重要，且具有研究意義。

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