成年女性糖尿病與尿失禁發生風險關系的Meta分析

李 燦，徐 松，莫永珍，劉 歡，吳玉霞

1.蘇州大學護理學院，江蘇215000；2.蘇州大學附屬第一醫院；3.江蘇省老年病醫院

尿失禁(urinary incontinence，UI)是普遍存在的慢性疾病，是指“確定造成社會和衛生問題，且客觀上能夠被確認的不自主的尿液流出”[1]。據估計，全球約4億人口受到尿失禁的影響[2]。尿失禁雖不致命，卻對病人的行為、心理、社會功能造成了不同程度的影響，降低了病人的生活質量[3]。每年用于尿失禁的醫療費用高達70億歐元，給社會和個人造成了巨大的經濟負擔[4]。尿失禁的危險因素主要包括社會人口學因素(種族、年齡、性別等)、行為生活方式(吸煙、飲酒、體育運動等)和疾病因素(尿路感染、肥胖、腦卒中、便秘等)。近年來，越來越多的學者關注到糖尿病(diabetes mellitus,DM)與尿失禁發生風險關系的相關性[5-8]。糖尿病相關的一些生理變化可能影響下尿路功能，如由高血糖產生的尿糖會導致滲透性利尿，使尿量和排尿次數增加[9]。因此，糖尿病可能與尿失禁的發生風險相關。有研究顯示，糖尿病可增加尿失禁的發病風險[10-12]，但也有研究認為糖尿病與尿失禁發病風險無關[13-15]。目前的流行病學資料證據尚不能明確糖尿病與尿失禁發生風險的關系。因此，本研究對糖尿病與尿失禁相關性的研究進行系統評價，以期明確二者之間是否存在相關性，為尿失禁的病因探索及一級預防提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究類型為隊列研究、病例對照研究和橫斷面研究;②研究對象為成年女性；③文中對尿失禁有明確定義；④糖尿病類型為1型和(或)2型糖尿病；⑤文中給出了多變量模型的比值比(adjust odds ratio，AOR)及95%置信區間(CI)。

1.1.2 排除標準

①綜述、個案報道、會議摘要和通訊類文獻;②研究對象包含妊娠期糖尿病病人;③非中文、英文文獻；④數據信息不清楚、重復發表或不能獲取全文的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、中國知網(CNKI)、維普(VIP)和萬方數據庫(WanFang database)，同時追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索時間均從各數據庫建庫至2020年3月，檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式進行。中文檢索詞為“尿失禁”“糖尿病”“危險因素”“影響因素”“相關因素”“流行病學”；英文檢索詞為“urinary incontinence”“diabetes”“risk factors”“influence factors”“associated factors”“epidemiology”。以PubMed為例，檢索策略如下：

#1 "diabetes" OR "Diabetes"[MeSH]

#2 "urinary incontinence" OR "Urinary Incontinence"[MeSH]

#3 "risk factors" OR "Risk Factors"[MeSH]

#4 "influence factors" OR "Influence Factors"[MeSH]

#5 "epidemiology" OR "Epidemiology"[MeSH]

#6 "associated factors" OR "Associated Factors"[MeSH]

#7 #3 OR #4 OR #5 OR #6

#8 #1 AND #2 AND #7

1.3 文獻篩選和資料提取

利用NoteExpress軟件對檢索到的文獻進行篩查剔重。由2名研究者按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇疑問和分歧，通過商議解決，必要時尋求第3方解決。本研究提取的信息包括作者信息、發表日期、國家、尿失禁評價方法、樣本量、年齡、AOR和95%CI等。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

由2名研究者獨立評價文獻后進行交叉核對，如有分歧，通過協商或尋求第3方達成共識。隊列研究和病例對照研究采用紐卡斯爾-渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale，NOS)進行評價[16]。橫斷面研究采用美國衛生保健質量和研究機構(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推薦的11條標準進行評價[17]。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行數據分析，用軟件中的計算器將AOR值及95%CI轉換為LogOR和靈敏度(SE)[18]。納入研究的異質性采用χ2檢驗評估；若P>0.10，I2<50%時，說明研究間異質性可接受，則采用固定效應模型進行Meta分析；若P≤0.10，I2≥50%則認為研究間有明顯的異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析，并進行亞組分析尋找異質性來源[19]。在進行Meta分析之前，將納入的1項隊列研究的相對危險度 (relative risk,RR)直接等效于比值比(odds ratio,OR)。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初檢共獲得相關文獻1 262篇，經NoteExpress軟件查重后剩余1 027篇，最終納入23篇文獻。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征和質量評價結果

最終納入文獻23篇[10-15，20-36]，涉及260 341例研究對象，尿失禁者55 445例，尿失禁患病率為21.3%；糖尿病者12 991例，糖尿病合并尿失禁者3 345例。英文文獻22篇，中文1篇，來自16個國家。納入研究的基本特征和質量評價結果見表1。

表1 納入研究的基本特征和質量評價結果

(續表)

2.3 Meta分析結果

2.3.1 成年女性糖尿病與尿失禁的相關性

共納入23項研究[10-15，20-36]，異質性檢驗結果，P<0.000 01，I2=72%，異質性較大，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：糖尿病增加尿失禁發病風險，差異有統計學意義[OR=1.58,95%CI(1.43,1.75),P<0.000 01]，詳見圖2。

圖2 成年女性糖尿病與尿失禁相關性的森林圖

2.3.2 亞組分析

以尿失禁評價方法、研究地區、研究類型、樣本量大小進行亞組分析，詳見表2。結果顯示：①各亞組內的異質性較整體研究明顯降低。因此，異質性可能的來源是尿失禁評價方法、研究地區、研究類型和樣本量大小不同。②尿失禁評價方法、研究地區、研究類型的不同及樣本量大小的不同不影響整體結果，所有亞組結果均顯示，糖尿病與尿失禁的發生風險相關，差異均有統計學意義(P<0.000 01)。③以研究地區(亞洲、歐洲、美洲)進行亞組分析，結果顯示亞洲地區人群糖尿病與尿失禁發病風險最相關[OR=2.07,95%CI(1.83,2.35),P<0.000 01]；其次是歐洲[OR=1.40,95%CI(1.24,1.58),P<0.000 01]、美洲[OR=1.27,95%CI(1.21,1.33),P<0.000 01]，詳見圖3。

圖3 不同研究地區人群糖尿病與尿失禁相關性的森林圖

表2 成年女性糖尿病與尿失禁相關性的亞組分析

2.3.3 敏感性分析

對納入的23篇研究進行敏感性分析。顯示剔除每篇納入研究，得到的OR值為1.53～1.64，均在總體的95%CI[1.43,1.75]內，與總合并估計值1.58無明顯差異，提示本研究結果穩定性較好。

2.3.4 發表偏倚

將所有納入的研究繪制漏斗圖進行發表偏倚檢驗，詳見圖4。4項研究[20,23,26,28]在漏斗圖邊緣之外，提示可能存在一定的發表偏倚。經剔除這4項研究之后，固定效應模型Meta分析結果顯示，糖尿病仍增加尿失禁發病風險1.31倍[OR=1.31，95%CI(1.26,1.37),P<0.000 01],OR值在原結果的95%CI[1.43,1.75]內。

圖4 漏斗圖

3 討論

糖尿病和尿失禁都是普遍存在的慢性疾病，據估計，2019年全球共有4.63億糖尿病病人，占全球成人人口(20～79歲)的9.3%[37]；多數研究報告的女性尿失禁的患病率為25%～45%[38]；而成年女性糖尿病病人尿失禁的患病率為38.98%～61.80%[30,32,39-41]，兩者合并的患病率明顯高于單獨的尿失禁患病率，與本研究結果一致。通過系統評價發現成年女性糖尿病與尿失禁的發生風險相關。但目前機制尚未明確,可能與糖尿病并發的神經肌肉功能障礙及肥胖導致的腹內壓增加有關[42]。本研究亞組分析結果也表明，成年女性糖尿病與尿失禁的發生風險相關，且各亞組的異質性較總體研究明顯下降。在研究地區的亞組中，亞洲、歐洲、美洲的研究都有較好的同質性。因此不同的研究地區可能是異質性的主要來源。同時還發現亞洲的研究數目最多(12篇)，且異質性可接受(P=0.550，I2=0%)，與亞洲人群的成年女性糖尿病尿失禁發病風險最相關性更強。2019年國際糖尿病聯盟的調查數據顯示，糖尿病最多的10個國家中，亞洲國家所占的比例高達50%，且患病人數也高于其他洲[37]，這也支持了現在的研究結果。我國是全球糖尿病最多的國家，且尿失禁涉及隱私，病人感到尷尬，多數病人不會主動報告；且目前糖尿病病人尿失禁還沒有被臨床關注到。因此，在臨床護理工作中，應主動詢問病人尿失禁的相關情況，為其提供專業的護理，從而提高病人的生活質量。

本系統評價存在一定局限性：①納入的研究包含了部分橫斷面研究，證據級別不高，但研究控制了部分混雜因素，降低了對其結果的影響；且亞組分析結果顯示不同的研究類型不影響整體結果。②納入的研究多數為英文文獻，存在語種和發表偏倚的可能性。③納入的研究調整的混雜因素可能不同，會對研究結果產生一定影響，本研究采用logOR進行合并，盡量減小不同調整因素帶來的影響。④納入的研究中我國的研究數量較少，目前我國還尚缺乏糖尿病與尿失禁的相關性研究，尤其是前瞻性研究。⑤研究對象只包含了成年女性，原因是男性尿失禁的患病率較低，目前的研究也都集中在成年女性糖尿病與尿失禁的相關性，而男性糖尿病與尿失禁的相關性研究較少。

4 小結

當前的證據顯示，成年女性糖尿病與尿失禁的發病風險相關。因此，今后需更多關于糖尿病病人尿失禁的危險因素研究，為糖尿病病人尿失禁的預防和治療提供理論依據。