艾灸對癌癥病人癌因性疲乏干預效果的Meta分析

韓金錢，張宜佳，蔣恩社

河南大學護理與健康學院，河南475000

據中國癌癥最新流行數據[1]、2020年全球癌癥統計[2]以及GLOBCAN 2020年在線數據庫[3]調查結果顯示，2020年全球新發腫瘤病例數將達1 929萬例,死亡人數達995萬例。據估計，2018年我國新增癌癥病例430萬例，癌癥死亡病例290萬例，是引起死亡的首要原因之一[3]。癌因性疲乏(CRF)是腫瘤病人常見癥狀之一，尚不明確其發生機制。美國國家癌癥綜合網絡(NCCN)將癌因性疲乏定義為一種持續的、痛苦的、主觀的身體、認知或情緒疲勞，與癌癥治療有關的疲憊，與近期活動狀況不成比例，從而嚴重影響病人日常功能[4]。癌因性疲乏和多因素相互作用，且所致的常見癥狀貫穿于腫瘤的發生、發展、治療等全過程[5]。隨著癌因性疲乏癥狀的加重，會對病人生活質量產生較大的影響，部分病人認為癌因性疲乏是癌癥最令人痛苦的癥狀之一[6]。目前，中醫學并沒有癌因性疲乏疾病名稱，根據其臨床表現可將其歸屬于“虛證”“虛勞”的范疇，由于正氣不足、臟腑虛損、氣血陰陽虧損,同時或夾雜痰濕等[7]。艾灸是重要的中醫適宜技術，借助艾燃燒產生的熱能，傳遞至人體各經絡，有溫經通絡、補中益氣之效，對調節免疫、溫經散寒、扶正祛邪均有較好的效果[8]。艾灸是非藥物療法中治療癌因性疲乏較為有效的輔助方法之一，對有效改善病人癌因性疲乏癥狀及提高病人治療依從性和生活質量意義重大[9]。根據灸法的多樣性，艾灸可分為艾條灸、艾炷灸、溫針灸等[10]。然而，其療效的適用性和安全性仍有爭議，相關研究報告結果不一[11-13]。因此，本研究通過對艾灸干預癌因性疲乏病人的效果進行Meta分析，為艾灸在癌因性疲乏中的推廣及應用提供參考證據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索中國知網(CNKI)、維普(VIP)、萬方數據庫(WanFang database)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science中關于艾灸治療癌因性疲乏的隨機對照試驗。檢索時間為各數據建庫至2020年5月。采用主題詞+關鍵詞的方式進行檢索。中文檢索詞包括艾灸/灸法、腫瘤/癌癥/化療/放療、癌因性疲乏/疲乏/乏力、隨機對照試驗等。英文檢索詞包括moxibustion/moxibustion therapy/acupoint/meridians;moxibustion、neoplasm/tumor/cancer/chemotherapy/radiotherapy、cancer related fatigue/fatigue/lassitude、randomized controlled trial/randomized/randomly/trial。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準

①研究類型：研究艾灸干預癌因性疲乏的隨機對照試驗。②研究對象：確診為癌癥且為癌因性疲乏病人，不限癌癥類型及病人年齡、職業、學歷、收入等一般情況；無精神疾病和意識障礙。③干預措施：對照組給予常規治療及護理或者空白對照；干預組在常規護理及治療的基礎上采用穴位艾灸。穴位艾灸所用方式、艾制品和時長不限定。④結局指標：主要結局指標為癌因性疲乏；次要指標為生存質量、生活質量、臨床癥狀等。

1.2.2 排除標準

①重復發表的文獻；②無法獲取全文的文獻；③除穴位艾灸外，有其他形式的中醫干預。

1.3 文獻質量評價

采用Cochrane系統評價手冊5.1.0[14]提供的質量評價方法，從隨機順序的產生、隨機方案的分配隱藏、研究對象及干預措施者采取盲法、結果測評者采取盲法、結局指標數據的完整性、選擇性報告研究結果和其他方面偏倚的來源7個方面對納入文獻進行分析評價，若研究完全符合標準，則發生各種偏倚的可能性極小，研究質量可評為A級；若研究部分符合標準，則發生各種偏倚可能性的程度為中等，研究質量可評為B級；若研究完全不符合標準，則發生各種偏倚的可能性極大，研究質量可評為C級。

1.4 文獻篩選和資料提取

由2名研究員根據研究目的、納入及排除標準獨立完成文獻篩選，并進行方法學質量評價，出現不同意見時通過第3方討論解決。按預先設計的信息表將納入文獻進行資料提取，主要包括作者、出處、發表年份、樣本量、干預組及對照組基線水平、干預措施、干預時間、測評時間、結局指標和研究質量等。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件錄入數據并進行Meta分析。本研究納入指標結果為定量資料,效應量采用加權均方差(MD)或標準化均方差(SMD)，計算95%置信區間(95%CI)。納入研究結果間的異質性采用I2定量判斷，若P≤0.1，I2≥50%，表明研究存在異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析。若P>0.1，I2<50%，表明研究間異質性可接受，采用固定效應模型進行Meta分析；如果臨床和方法學有異質性時，根據情況進行亞組分析、Meta回歸分析或描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過檢索數據庫獲得相關文獻262篇，其中中文文獻230篇，英文文獻32篇。使用Endnote X9文獻管理軟件去除重復文獻后獲得103篇文獻，最終共納入13篇文獻[8,12-13,15-24]，全部為中文文獻，文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征(見表1)

表1 納入文獻的基本特征

(續表)

2.3 偏倚風險評價結果

納入的13項研究中，8篇文獻[8,12-13,17,19-20，22-23]采取了隨機數字表分組，1篇文獻[15]按照就診順序，1篇文獻[24]按照疾病分型，1篇文獻[18]按照治療方法順序，2篇文獻[16,21]提及隨機，但未說明采用何種隨機方法，所有文獻均未提及分配隱藏及盲法及退出失訪情況。詳見表2。

表2 納入研究偏倚風險評價結果

2.4 Meta分析結果

2.4.1 癌因性疲乏

13篇文獻[8,12-13,15-24]均評價了艾灸對病人癌因性疲乏得分的影響，異質性檢驗結果，I2=89%，P<0.000 01，各研究間異質性較大,采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，艾灸可降低病人癌因性疲乏程度，差異有統計學意義[SMD=-1.58，95%CI(-2.05,-1.11),P<0.000 01]。考慮該研究中干預時間可能是引起異質性的原因，根據干預時間是否>2周進行亞組分析,6篇文獻[16-17,19-20,22-23]報道了干預時間≤2周病人的癌因性疲乏，Meta分析結果顯示，艾灸可降低病人癌因性疲乏程度，差異有統計學意義[SMD=-1.56，95%CI(-2.28,-0.84),P<0.000 1]；7篇文獻[8,12-13,15,18,21,24]報道了干預時間為2～8周病人的癌因性疲乏程度，Meta分析結果顯示，艾灸可降低病人癌因性疲乏，差異有統計學意義[SMD=-1.61，95%CI(-2.28,-0.94),P<0.000 01]。詳見圖2。

圖2 艾灸對病人癌因性疲乏影響的Meta分析

2.4.2 生存質量

5篇文獻[13,20-22,24]報道了艾灸對病人生存質量的影響，異質性檢驗結果，P=0.03，I2=63%，各研究間異質性較大，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示,艾灸可改善病人生存質量，差異有統計學意義[MD=11.50,95%CI(7.94,15.06),P<0.000 01]。

圖3 艾灸對病人生存質量影響的Meta分析

2.4.3 生活質量

3篇文獻[16,19,21]報道了艾灸對病人生活質量的影響，異質性檢驗結果，P=0.11，I2=54%，各研究間異質性較大，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，艾灸可改善病人生活質量，差異有統計學意義[MD=13.36,95%CI(6.10,20.63),P=0.000 3]。

圖4 艾灸對病人生活質量影響的Meta分析

2.4.4 中醫癥候積分

4篇文獻[17,19-20,22]報道艾灸對中醫癥候積分的影響，異質性檢驗結果，P=0.29，I2=20%，各研究間異質性可接受，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，艾灸可改善病人中醫癥候積分，差異有統計學意義[MD=-1.21,95%CI(-1.58,-0.84),P<0.000 01]。

圖5 艾灸對病人中醫癥候積分影響的Meta分析

2.4.5 血液免疫學指標

7篇文獻[12-13,15-17,19,24]報告了病人血液免疫學檢測結果，但因相同指標測評結果文獻較少故不適宜做Meta分析。其中文獻[15][19][24]的研究結果顯示,干預組自然殺傷細胞CD3+、人類白細胞DR抗原(HLA-DR)+、T淋巴細胞亞群水平高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。文獻[13]的研究結果表明，艾灸干預后病人血漿皮質醇 (Cor)及促腎上腺皮質激素 (ACTH)變化明顯；文獻[12]的研究結果顯示，艾灸能降低病人血清中白細胞介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、轉化生長因子-β(TGF-β)的含量，且與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；文獻[16]的研究結果提出，艾灸可以提高外周血中血紅蛋白含量，差異有統計學意義(P<0.05),對其他細胞影響差異無統計學意義(P>0.05)。因此，艾灸對于病人血液學指標的影響尚不確定，需要納入更多的文獻進行分析。

2.4.6 其他

1篇文獻[8]報告了病人睡眠質量、抑郁和焦慮情況，顯示干預后病人的SAS、SDS和PSQI得分在干預中期和末次干預較對照組降低，差異有統計學意義(P<0.05)。1篇文獻[12]提到了病人營養風險，結果顯示，干預組營養風險評估得分明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，但因納入文獻相關數據較少，無法分析艾灸干預對上述指標結果的影響。

2.4.7 不良反應

所有文獻均未提到病人在艾灸干預后有不良反應。2篇文獻[8,13]提到了干預組艾灸時若出現暈灸、燙傷、皮膚不適時的預防和處理方法及艾灸后出現上火癥狀的處理解決辦法。其他文獻僅提到在干預過程中應避免燙傷和皮膚不適，在病人耐受范圍內，灸量以局部皮膚潮紅而無灼燙感為宜進行干預治療。

2.5 發表性偏倚

根據病人癌因性疲乏的結局指標進行漏斗圖分析，詳見圖6。

圖6 漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量

本研究納入的13項隨機對照試驗中，干預組和對照組在干預前基線水平均具有可比性。由于本研究的干預措施為艾灸治療，干預實施過程中雙盲的可能性較低，僅可能對研究指標測量者進行盲法，所納入文獻均未提及盲法與分配隱藏。文獻質量等級均為B級，可能在一定程度上影響分析結果的可信度。

3.2 艾灸可改善病人的疲乏癥狀

癌因性疲乏與肺、脾、腎三臟密切相關[20]。故納入文獻在選擇艾灸穴位時主要以神闕、關元、足三里、天樞、氣海、中脘、涌泉等腹穴為主,腹部為中焦所在，腹部有任脈所過，氣機升降之樞紐，氣血生化之源，又被為“陰脈之?！盵24]。艾灸是以燃燒艾絨時產生的熱效應而產生治療效果，可以滋助生化之源，達到扶陰助陽的目的。臟腑陰陽得調，脾胃機能得復，則正氣漸復，氣血得養，周身疲乏隨之消減。有研究表明，艾灸對促進組織代謝，提升免疫功能，強化臟腑機能等機體調節機制有良好效果[25]。艾灸的溫熱作用使皮下局部毛細血管擴張，改善艾灸部位血液循環，有緩解肌肉痙攣，增強局部代謝的能力[26]。艾條燃燒后藥物經熱輻射從疲乏滲透到深部組織和體循環中，通過神經內分泌作用，降低白介素-1及腫瘤壞死因子，減少局部炎性細胞，提高免疫功能，從而改善疲乏程度[27]。本研究結果顯示，艾灸可有效降低病人的癌因性疲乏程度[SMD=-1.58，95%CI(-2.05,-1.11),P<0.000 01]。

3.3 艾灸可改善病人的臨床癥狀和生活質量

失眠、焦慮、抑郁、氣短、乏力、神疲、自汗、懶言是癌因性疲乏的相關癥狀。壓力越大，睡眠質量越差，病人的疲乏程度越高[28]。癌癥病人由于疾病本身或化療過程中引起生理和心理的不適，從而產生負面情緒，嚴重影響病人的生活質量。有研究表明，抑郁、焦慮與腫瘤病人預后存在密切關系[29]。艾灸穴位可達到補腎健脾、平肝疏氣、靜心安神的作用,使五臟氣機調和,臟腑功能逐漸恢復正常[30]。艾灸有可能調節額葉記憶功能,影響腦部功能的變化,并作用于與抑郁情感調節相關的腦部相應區域[31]，通過溫通經絡,激發人體生理調節機制,表現出非特異和特異的整體調節效應[32]。本研究結果表明，艾灸可改善病人的生活質量[MD=13.36,95%CI(6.10,20.63),P=0.000 3]、生存質量[MD=11.50,95%CI(7.94,15.06),P<0.000 01]及中醫癥候群癥狀[MD=-1.21,95%CI(-1.58,-0.84),P<0.000 01]。

3.4 艾灸干預對病人血液免疫學指標的影響

免疫功能的強弱也與癌因性疲乏發病率密切相關，增強免疫功能可加強體質，提高抗疲乏程度[33]。有報道指出，與癌因性疲乏有關的生理因素和心理因素都與免疫相互作用和神經激素變化相關，這些變化都是通過促炎細胞因子介導完成的[34]。雷宇新等[24，30]的研究結果表明，艾灸能夠有效提高癌因性疲乏病人CD3+、CD4+的轉化率、CD3+、CD4+、自然殺傷細胞的百分比、機體免疫功能、誘導腫瘤細胞凋亡、抑制腫瘤細胞的增殖及轉移有整體調節作用。本研究中納入的7篇文獻[12-13,15-17,20,24]的結局指標中包括血液免疫學指標，但因具體指標不同，數據不全，所以未納入Meta分析，但從研究結果的分析中可以發現,艾灸干預可以改善癌癥病人部分免疫功能，但還需要納入更多的文獻進行分析驗證。

3.5 本研究的局限性

①納入了小樣本且研究質量低的文獻，且由于干預方案、時間和測量指標等方面的差異導致文獻存在不同程度的選擇、實施和測量偏倚。②無外文文獻，可能存在文獻收錄不全的問題。③納入文獻關于疾病的類型、艾灸干預的具體穴位、方法、時間和具體頻次以及實施人員不同，部分結局指標是主觀評價，缺乏客觀性，也可能是造成結果異質性大的原因。故艾灸干預對癌因性疲乏的效果還需要進行多中心、大樣本和長期的隨機對照試驗，從而為臨床提供更加可行、可靠的證據。

4 小結

本研究Meta分析結果顯示，在常規對癥治療和護理的基礎上同時進行艾灸可有效改善癌癥病人的癌因性疲乏程度。同時，可以提高病人生活和生存質量。