妊娠期急性腹痛病人子宮破裂危險因素的Meta分析

江 敏，張春瑾，瞿 茜，李咪琪，張 娜，嚴 麗，黃素芳

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北 430030

子宮破裂(uterine rupture)是指子宮體部或子宮下段于妊娠期或分娩期發(fā)生撕裂引起大出血而危及母嬰生命，是產科少見而嚴重的妊娠并發(fā)癥[1]。有文獻報道，妊娠期子宮破裂的總體發(fā)生率為0.04%～0.09%[2]，但子宮破裂導致孕產婦死亡率高達5%～10%，圍產兒死亡率高達50%～70%[3]。因此，盡管子宮破裂發(fā)病率低，但因其帶來嚴重的母嬰問題，值得廣大醫(yī)務人員重視。妊娠期子宮破裂首發(fā)癥狀和體征并無特異性，大部分不具備典型臨床表現(xiàn)，尤其不完全性破裂，極易漏診、誤診，從而發(fā)生嚴重并發(fā)癥。因此，子宮破裂的快速識別并及時剖腹探查是影響發(fā)生率和母兒死亡率的決定性因素[4]。隨著國家二孩政策的全面放開，瘢痕子宮、經產婦、高齡孕婦等不斷增加，子宮彈性減低，其發(fā)生子宮破裂的風險也進一步增加，盡管我國2016年發(fā)布了《剖宮產術后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識》[5]，但目前尚無很好的臨床或實驗室指標預估發(fā)生子宮破裂的風險，從而對母嬰的生命安全構成了嚴重威脅[6]。因此，早期、快速、準確地篩查子宮破裂對改善預后十分重要，而識別其危險因素是準確篩查子宮破裂的首要環(huán)節(jié)。近年來，國內外學者探討了妊娠期子宮破裂的高危因素，主要包括瘢痕子宮、子宮畸形、難產、妊娠周數(shù)和受孕胎兒數(shù)等[7-11]，但各項研究納入的危險因素不盡相同，且納入相同危險因素的研究結果也不盡一致，存在爭議，如孕婦身高、年齡、生育史和長期類固醇治療等是否為其危險因素仍不明確[9,12-15]。因此，本研究旨在通過對國內外公開發(fā)表的關于妊娠期子宮破裂危險因素的研究進行Meta分析，以明確妊娠期子宮破裂的危險因素，為臨床有效預防和降低妊娠期子宮破裂發(fā)生率和死亡率提供科學依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究類型：國內外已發(fā)表的探討妊娠期子宮破裂危險因素的隊列研究、病例對照研究和橫斷面研究，語種為英語、中文或能檢索到英文版本的其他語言的文獻。②研究對象：妊娠期急性腹痛病人，既包含子宮破裂病人，也包含非子宮破裂病人。妊娠期子宮破裂的診斷標準：子宮破裂的典型表現(xiàn)是胎心異常、腹痛、陰道流血三聯(lián)征，和(或)B超顯示子宮肌層與漿膜層的連續(xù)性中斷[7]。③結局指標：經過急診剖宮產或急診剖腹探查術等確定存在子宮破裂[8]。

1.1.2 排除標準

①只有摘要發(fā)表或無法獲取全文；②原始研究中數(shù)據(jù)有明顯錯誤、數(shù)據(jù)不完整或無法轉換和利用；③文獻更新存在不足，原始研究質量較差或重復發(fā)表、雷同研究。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase、MedLine、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang database)中從建庫至2019年5月以中英文公開發(fā)表的探討妊娠期子宮破裂危險因素的隊列研究、病例對照研究和橫斷面研究。采用主題詞與自由詞相結合，并輔以手工檢索、文獻追溯等方法。 英文檢索詞為“uterine rupture/hysterorrhexis/metrorrhexis/rupture of uterus/tubal rupture,gestationperiod/during pregnancy/duration of pregnancy/trimester of pregnancy/pregnancy,risk factors/associate factors/relevant factors/predictors/relate*/correlate*/influence*”。中文檢索詞為“妊娠期子宮破裂”“風險/危險因素/影響因素/相關因素/預測因素”。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名研究者分別參照既定的納入及排除標準進行篩選，確定是否納入，提取內容包含第一作者、發(fā)表年份、國家、研究設計類型、樣本量、主要危險因素。對納入文獻有異議時，與第3位研究者商定。

1.4 文獻質量評價

由2名研究者獨立根據(jù)紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)對納入文獻進行質量評價。NOS量表適用于評價病例對照研究和隊列研究[16-17]，該量表分別從納入文獻研究對象的選擇(selection)、組間可比性(comparability)、結果(outcome)或暴露因素(exposure)3個方面獨立評價并交叉審核評價結果。NOS量表總分為0～9分，其中0～4分為低質量研究，5～9分為高質量研究，當評價結果不一致時由第3位研究者協(xié)助判斷。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Stata 16.0軟件對納入研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。從文獻中提取原始數(shù)據(jù)，并進行數(shù)據(jù)轉換，對不同類型的數(shù)據(jù)全部轉換為比值比(OR)及95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)的形式。以OR值作為各項研究的效應指標。首先計算出各研究中危險因素的log(OR)及其標準誤SE，SE=log(95%CI上限/95%CI下限)/(1.96×2)，然后以log(OR)為效應量合并，計算合并的效應量。對最終納入的文獻進行異質性檢驗，若P≥0.1或I2<50%時，可認為納入的研究具有同質性，采用固定效應模型計算合并量；若P<0.1，I2≥50%時，認為納入的研究具有異質性，選用隨機效應模型計算合并量。根據(jù)研究設計、樣本量大小、疾病不同分期進行亞組分析尋找異質性來源。若納入文獻≥10篇，采用RevMan 5.3軟件生成的漏斗圖來識別發(fā)表偏倚(publication bias)。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索并采用EndNote自動剔除重復文獻，獲得相關文獻2 240篇，其中中文文獻163篇，英文文獻2 077篇。初步閱讀文題和摘要，排除不符合納入標準的文獻2 030篇，閱讀全文復篩文獻210篇，排除不符合標準的文獻，最終納入10篇文獻[9-12,14-15,18-21]。文獻篩選流程及結果詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征及質量評價結果

共納入10篇研究[9-12,14-15,18-21]，發(fā)表于2001年—2019年，其中，英文文獻7篇，中文文獻3篇；回顧性隊列研究5篇，病例對照研究5篇，納入病例共計1 484 444例，研究樣本均來源于醫(yī)院，其中子宮破裂的發(fā)生率為5.0%～46.8%。文獻質量評價NOS評分7～9分，提示納入研究質量較高。納入研究基本特征及文獻質量評價結果見表1。

表1 納入研究基本特征及文獻質量評價結果

2.3 Meta分析及描述性分析結果

納入的10篇研究結果顯示，年齡、產次、剖宮產史、新生兒出生體重等相關因素是妊娠期急性腹痛病人子宮破裂危險因素，但每項因素在不同研究中的分組不全相同。根據(jù)Meta分析原則，選取至少能夠提取3組及以上數(shù)據(jù)的相同分組，對年齡以35歲為界、產次包括以0次為界和以5次為界進行Meta分析。

2.3.1 年齡

5篇文獻分析了年齡以35歲為界對妊娠期急性腹痛病人子宮破裂的影響，異質性檢驗結果，I2=23%，P=0.268，異質性可接受，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，年齡<35歲的產婦子宮破裂風險小于年齡>35歲的產婦，差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.51,95%CI(0.42,0.61),P<0.05]。詳見圖2。

圖2 孕產婦年齡對妊娠期子宮破裂影響的Meta分析

2.3.2 產次

2.3.2.1 以0次為界產次

3篇文獻[11-12，20]分析了以0次為界產次對妊娠期急性腹痛病人子宮破裂的影響，異質性檢驗結果，I2=0%，P=0.655，異質性可接受，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，初產婦子宮破裂風險小于經產婦，差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.19,95%CI(0.10，0.35),P<0.05]。詳見圖3。

圖3 孕產婦產次(以0次為界)對妊娠期子宮破裂影響的Meta分析

2.3.2.2 以5次為界產次

3篇文獻[9，20-21]分析了以5次為界產次對妊娠期急性腹痛病人子宮破裂的影響，異質性檢驗結果，I2=57.3%，P=0.096，異質性較大，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，產次<5次產婦子宮破裂風險低于產次≥5次產婦，差異有統(tǒng)計學意義[OR=4.26，95%CI(3.03，6.00),P<0.05]。詳見圖4。

圖4 孕產婦產次(以5次為界)對妊娠期子宮破裂影響的Meta分析

3 討論

3.1 納入研究的質量較高，研究結果較為可靠

本研究納入的10篇文獻包括回顧性隊列研究5篇，病例對照研究5篇，每篇文獻均明確規(guī)定了研究對象的納入和排除標準，與本研究納入、排除標準相符。每項研究均詳細分析了子宮破裂的危險因素，包括年齡、孕次、孕周、剖宮產次數(shù)、瘢痕厚度、距前次剖宮產術的間隔時間、新生兒出生體重和瘢痕橫切厚度等。根據(jù)NOS評價標準，10篇文獻的評分為7～9分，說明納入文獻大多質量較高，研究結果較為可靠。因每項危險因素納入的研究數(shù)量<10篇，不宜采用漏斗圖進行分析，但因研究未納入灰色文獻，故而可能存在發(fā)表偏倚。

3.2 高齡孕婦在妊娠期子宮破裂的風險增高

國際婦產科聯(lián)盟(FIGO)將分娩年齡≥35歲的妊娠定義為高齡妊娠，與適齡妊娠相比，高齡產婦的生育風險大幅增加，并且成為多種疾病的獨立風險因素[22]。本研究Meta分析結果顯示,高齡是孕婦妊娠期發(fā)生子宮破裂的危險因素，可能是因為高齡產婦的生理機能，特別是生育能力下降并且盆腔已經固定，比年輕的產婦相比更容易發(fā)生妊娠期子宮破裂[23]。其中納入的文獻中，Al-Zirqi等[14]對挪威1967年—2008年分娩的婦女進行回顧性分析，結果顯示,在經產婦群體中，>35歲產婦發(fā)生完全性子宮破裂的數(shù)量明顯高于<35歲婦女。與Sturzenegger等[15]開展的回顧性研究結果一致，該研究對無瘢痕子宮的產婦進行亞組分析，發(fā)現(xiàn)與子宮破裂相關危險因素之一是母親年齡≥40歲。隨著我國二胎政策開放，二胎孕婦年齡普遍較大，此外部分年輕人由于經濟壓力，懷孕年齡普遍推遲，使得高齡孕婦數(shù)量不斷增加。因此，建議從門診孕婦產檢建檔開始，加強門診護理人員對此類病人的觀察及處理能力，對高齡產婦必須實施更加仔細的照護，以改善母嬰結局，提高分娩質量。

3.3 多產次孕婦在妊娠期子宮破裂的風險增高

本研究表明多產次是孕婦發(fā)生子宮破裂的重要危險因素，納入文獻中Rebecca等[9]對84 802名非洲的產婦進行研究，結果顯示該人群中婦女的產次為3～18次，子宮破裂發(fā)生的概率隨著產次的增加而增加。Mukasa等[21]對烏干達西南部的10 940名分娩產婦進行病例對照研究，結果顯示，產次≥5次的產婦發(fā)生子宮破裂的可能性是其他產婦的4倍。挪威一項研究也發(fā)現(xiàn)，產次≥3次的產婦(沒有剖宮產史)發(fā)生完全子宮破裂的概率與產次<3次的產婦相比要高2.4倍[24]，與本研究結果相似。有研究者認為,可能是由于多次分娩后子宮功能減弱所致，也有人認為產次較少的女性，尤其是初產婦發(fā)生機械性梗阻時，子宮收縮逐漸減弱并停止，而多產次婦女妊娠時，子宮收縮往往持續(xù)增強直至分娩，最終導致子宮破裂[25]?；诖税l(fā)現(xiàn)，應建議多產次產婦注意合理避孕，醫(yī)院方面對于分娩次數(shù)>3次的多產次婦女在其分娩前后多方面開展支持項目，有助于減少子宮破裂風險。

3.4 局限性

目前國內外關于妊娠期子宮破裂危險因素的高質量研究較少，能夠納入Meta分析的文獻數(shù)量亦較少，無法全面評估妊娠期子宮破裂的危險因素。在本研究中還發(fā)現(xiàn)孕婦身高、胎兒數(shù)、藥物引產史、梗阻性難產等可能也有一定的影響，但因納入文獻數(shù)不足或數(shù)據(jù)類型不同無法合并分析。不同類型研究其樣本量大小、病例選擇等會存在差異，可能導致研究間存在異質性，對研究結果產生一定的影響，后期可開展控制混雜因素的前瞻性研究來更全面、更科學地評估妊娠期子宮破裂的危險因素。

4 小結

本研究結果顯示，孕婦年齡(≥35歲)、產次(≥5次)是妊娠期子宮破裂的重要危險因素。在臨床上對妊娠期急性腹痛病人應整體評估孕婦個體情況，預測和識別高危孕婦，制定針對性措施來預防子宮破裂的發(fā)生和發(fā)展，并根據(jù)臨床實踐指南結合研究結果制定標準化妊娠期子宮破裂風險評估方案和預防規(guī)范，以提高子宮破裂預防的規(guī)范性和有效性。