基于德爾菲法構建鼻咽癌病人放射性皮炎的預防策略

劉 凌,江錦芳

廣西醫科大學附屬腫瘤醫院，廣西530000

近60%～70%的惡性腫瘤病人的治療方案中都將放射療法作為腫瘤治療的一部分，且大多數病人放療時都會產生不良皮膚反應[1]。在放療過程中由于放射線的輻射能較大[2]，常造成放射野皮膚出現不同程度的損傷，可能會引起皮膚不適等一系列癥狀，妨礙病人的日常生活，降低病人的生活質量[3]。放射性皮炎(radioactive dermatitis,RD)是腫瘤病人在放療時由于放射線的作用所產生的特殊皮膚反應之一[4]。放射性皮炎嚴重時會引起繼發感染，伴隨劇烈疼痛，甚至會導致放射治療的中斷，延誤治療，從而導致病情惡化[5-6]。隨著鼻咽癌病人發病率的逐年增高，發生放射性皮炎的鼻咽癌病人也逐漸增多[7]。由于鼻咽癌部位的特殊性、隱蔽性和其對放療的敏感特異性[8]，導致鼻咽癌病人無法進行手術，放療是該病十分重要的治療方式[9]。鼻咽部和頸部皮膚較薄、病人洗澡時易沾水、加上衣領處易摩擦放療部分皮膚等外界刺激引起感染，易導致放射性皮炎的進一步發展和惡化[10]。目前，已有學者和專家進行了相關防治藥物的研究，但并沒有針對鼻咽癌病人構建出相對較完善的預防方案[11]。本研究將從鼻咽癌病人放射性皮炎的管理需求出發，構建鼻咽癌病人放射性皮炎的預防策略，從根源上防止放射性皮炎的發生。

1 研究方法

1.1 檢索策略

在Best Practice、NGC、JBI、the Cochrane Library等循證數據庫中以“radiotherapy OR radiodermatitis OR radiation dermatitis OR radiation reaction OR radiation injuries”AND“nasopharyngeal carcinoma/nasopharyngeal cancer/nasopharyngeal neoplasm/nasopharyngeal tumor”AND“prevention OR assessment OR treatment OR management OR nursing OR care”檢索臨床指南、證據總結及系統評價、質量高的隨機對照試驗等；檢索時限為2010年—2020年9月5日。以the Cochrane Library數據庫為例，具體檢索策略如下：

#1 nasopharyngeal carcinoma[Keyword]

#2 nasopharyngeal cancer[Title/Abstract/Keyword]/nasopharyngeal neoplasm[Title/Abstract/Keyword]/nasopharyngeal tumor[Title/Abstract/Keyword]

#3 #1 AND #2

#4 radiation dermatitis[Keyword]

#5 radiotherapy[Title/Abstract/Keyword]/radiodermatitis[Title/Abstract/Keyword]/radiation dermatitis[Title/Abstract/Keyword]/radiation reaction[Title/Abstract/Keyword]/radiation injuries[Title/Abstract/Keyword]

#6 #4 AND #5

#7 guideline[Publication Type]/consensus[Publication Type]/recommended practice[Publication Type]/best practice[Publication Type]/systematic review[Publication Type]/Meta-analysis[Publication Type]/randomized controlled trial[Publication Type]

#8 #3 AND #6 AND #7

1.2 文獻質量評價

2名研究員以Johns Hopkins證據等級對初篩文獻進行雙盲的文獻質量評價。Johns Hopkins證據評價共分為5級，等級由高到低依次為Ⅰ級～Ⅴ級。文獻質量由高到低從A級向C級遞減，共3級。根據證據等級評價結果，初步構建鼻咽癌病人放射性皮炎的預防粗略條目，經小組討論共總結得出27個條目的預防策略。

1.3 德爾菲法

1.3.1 成立研究小組

研究小組由放療臨床實踐經驗和管理經驗豐富的8人構成，其中碩士5人，本科3人；主任護師1人，副主任護師3人，主管護師4人。小組負責：①函詢專家人選的確定；②2輪問卷條目的擬定和編制；③對專家意見的整理、統計分析和計算各條目的變異系數和比重，修訂皮炎的預防策略。

1.3.2 函詢專家

邀請全國10所三級甲等醫院從事臨床放療護理實踐及管理的專家進行函詢。專家納入標準：①在放療科工作10年以上的護士長及護理管理人員；②自愿參加本研究，完成2輪函詢者。共函詢25名專家，年齡35～60歲，平均年齡42.92歲；工作年限10～40年，平均20.32年，學歷均為本科及以上。專家基本情況詳見表1。

表1 25名函詢專家基本情況

1.3.3 編制專家函詢問卷

基于循證理念查找鼻咽癌放射性皮炎證據等級高的文獻，結合前期在10例患有放射性皮炎的鼻咽癌病人半結構訪談中得到的相關護理需求，初步擬定該預防方案的維度和條目。小組討論后，擬定了第1輪問卷的具體內容。第一部分為專家的一般信息及專家的相關權威程度信息表的填寫，問卷內容采用Likert 5級評分法，包含“很不重要”至“很重要”5個等級，等級分數從1～5分進行標注(分數越高表示專家認為該條目合理性越高)，請各位專家對各條目的重要性和可操作性進行評分，每個條目均設有專家意見的填寫框，供專家填寫增刪、修改意見。

1.3.4 函詢專家結果

在取得專家同意后，將函詢表以郵件形式發給專家，收回后對各條目進行排查是否漏項，如有漏項及時與專家聯系補充。當各條目的重要性和可操作性評分均數<4分、變異系數>0.25或專家提出有增加或刪減的條目時，由成立的研究小組共同討論決定條目的修改。

1.4 統計學方法

使用Excel 16.0、SPSS 22.0軟件錄入數據并進行分析，計算專家積極系數、權威程度和專家協調系數。專家積極系數用2輪咨詢問卷的回收率來表示；專家權威程度(Cr)為專家判斷依據(Ca)和專家熟悉程度自評(Cs)的算術平均值；專家意見的協調程度主要通過變異系數(CV)和肯德爾系數(Kendall′s W)表示；采用各維度及條目得分的均數和標準差來表示專家意見的集中度。

2 結果

2.1 文獻評定結果

共納入34篇文獻。Meta分析、隨機對照試驗(RCT)評定為Ⅰ級；有干預手段的類實驗研究為Ⅱ級；質性研究及調查性研究為Ⅲ級；臨床實踐指南、系統評價、最佳實踐、證據總結為Ⅳ級。高質量、研究設計合理、得出結果一致的為A級；質量良好，結果合理的文獻為B級；證據很少、質量一般的文獻評定為C級。

2.2 專家相關系數

2.2.1 專家積極性和權威性

2輪專家積極系數均為100%，證明參與調查的專家積極性很高；Cr為0.84，證明專家權威性較高、可信度良好。

2.2.2 專家協調程度

2輪可操作性的Kendall′s W分別為0.141和0.272，重要性Kendall′s W為0.164和0.302。經過2輪專家函詢后，方案中27個條目的Kendall′s W差異均有統計學意義(P<0.001)，顯示專家意見的一致性較高。詳見表2。

表2 2輪專家函詢的Kendall′s W情況

2.3 專家咨詢結果

2輪函詢中，變異系數>0.25的條目共有4條，提出文字意見9條。經研究小組討論后，刪除4個條目，修改7個條目，并增加6個條目，包括4個1級指標、27個條目。

2.4 鼻咽癌病人放射性皮炎的預防方案

本研究策略圍繞危險因素、專科護士能力及鼻咽癌疾病特點，提取指南中推薦程度高、臨床可行性良好的干預措施，最終確定的放射性皮炎預防策略共計27項，根據策略的性質歸納為教育與培訓、評估、干預措施及放射性皮炎的管理4個維度(一級指標)，二級指標18個，詳見表3。

表3 鼻咽癌病人放射性皮炎的預防方案

(續表)

3 討論

3.1 研究方法的嚴謹性和結果的可靠性

本研究的技術路線基于循證，尋找最佳證據，研究小組篩選后進行條目的擬定，采用德爾菲專家函詢法對2輪專家的意見進行統計和分析，最終制定鼻咽癌放射性皮炎的預防方案，具有科學性和嚴謹性。本研究的證據來源大部分為證據等級較高的Meta分析和隨機對照試驗，采用Johns Hopkins證據等級與質量評定方法進行文獻評價后，將文獻轉化為證據。預防放射性皮炎的干預策略條目是由證據結合小組討論初步擬定的，小組成員均為臨床經驗、閱歷豐富的護理專家。鼻咽癌是我國南部地區的高發病，其發病率逐年上升，廣西是該病的高發地區之一[12]。函詢專家是由10所三級甲等醫院的25名放療科專家組成，做到預防策略的本土化及合理化[13]。2輪函詢回收率均為100%，表示專家對研究較重視，均積極配合調查。本研究Cr為0.84,表示權威性較高。Kendall′s W為0.141～0.302，差異有統計學意義(P<0.001)，說明專家的協調性及一致性較好。

3.2 鼻咽癌病人放射性皮炎預防策略的構建

本研究制定的預防策略包含4個一級指標，共27條預防策略。2輪函詢后共擬定的一級指標有：教育與培訓、評估、干預措施、放射性皮炎的管理，其中評估的變異系數最小，一致程度最高。

3.2.1 刪除的策略

JBI證據指南中提出用堿性無刺激的肥皂清洗起到良好作用[14]，故第1輪函詢問卷干預措施中納入此項，但經過專家函詢指出意見和臨床觀察發現臨床上主張鼻咽癌病人暴露患處且破損處不要沾水，故刪除此條目。國外目前研究中使用光生物調節療法[15]對放射性皮炎的防治起到了良好效果，但由于國內還沒有普及，專家提出臨床實用性可能較低，可操作性過低(CV=21.79%)，故刪除。國外很多文獻指出，皮質類固醇可緩解皮膚瘙癢、接觸性皮炎等，但過量易引起過敏等不適癥狀，不方便控制劑量，故第2輪采納專家建議刪除該條目。

3.2.2 新增的策略

第2輪函詢時，專家建議新增的條目有“功能鍛煉時要避免牽扯頸部皮膚破損”，因為鼻咽癌病人治療后要進行脖頸的功能鍛煉以促進恢復。基于循證，依據鼻咽癌病人放射性皮炎獨立危險因素對高風險病人進行篩查，對其增加評估頻率并進行記錄。在護理管理部分，專家建議根據RTOG加入分級護理，細化分期護理。

3.2.3 部分修改的策略

第1輪專家函詢時，專家提出了6條詳細的意見，經研究小組討論對其進行了修改：第4個一級指標修改為放射性皮炎的管理；專家對傾聽病人主訴、自我疼痛評分提出修改意見，認為與評估工具進行合并更佳，本研究小組采納了專家意見，對其進行合并。在第2輪專家函詢中，將3條病人宣教內容合并入病人及家屬的教育條目中。

3.3 鼻咽癌病人放射性皮炎預防方案的特點

本研究旨在構建適用于臨床的本土化鼻咽癌放射性皮炎預防方案，預防策略的構建圍繞病人的病因，具有特異性。因此，該策略結合了鼻咽癌的疾病特點：如鼻咽癌病人放療部位為鼻咽部和頸部，所以病人在轉頸、鼓腮等功能鍛煉時易拉扯該部位[16]。由于放射性皮炎是由于放射線引起的皮膚反應，所以射線劑量和放療形式都可能成為放射性皮炎的影響因素。放療劑量達到30～40 Gy時，病人放射性皮炎的發生率升高。因此，要注意皮膚的防護，如射線防護劑奧克的使用；增加評估的頻率；評估有無局部感染及惡化尤為重要。該方案為臨床護理提供了一個較完善的防護策略，為鼻咽癌病人預防放射性皮炎的發生發展提供了實用性強的預防方案。

3.3.1 針對鼻咽癌病人人群制定

羅朝霞等[17]研究指出，研究中鼻咽癌放療病人均發生不同程度的放射性皮炎，依據RTOG分級法分級，以Ⅱ級放射性皮炎多見。由于鼻咽腔位置特殊性不便于手術，及對放療敏感的特異性，放療成為鼻咽癌病人治療中不可或缺的部分。目前，多采用三維適形調強放療，鼻咽癌病人的放療劑量一般為70 Gy左右，需完成約35次的放射線治療。隨著放療次數的增加和放療劑量的累積，病人的皮膚受到放射線的累積照射后，一般在90 d內表現出不同程度的急性放射性皮膚反應。病人的上下頸淋巴引流區至鎖骨上部分皮膚較薄，易產生不良反應。病人的頸部在日常生活中也容易受到日光的暴曬，男病人在使用剃須刀時也易刮破周圍皮膚造成感染，導致放射性皮炎的進一步惡化。目前，市面上防治放射性皮炎的藥物，例如銀離子液體敷料、軟聚硅酮泡沫敷料等，成本并不低，病人在承受病痛折磨的同時還要負擔額外的皮膚治療費用。因此，防大于治，預防其發生、發展成為首要問題。預防方案中放射性皮炎的管理占很重要的組成部分，了解其發生、發展的危險因素，早識別高風險人群，做到對放射性皮炎的準確分類，對鼻咽癌放療病人放射性皮炎的預防非常重要。

3.3.2 新型有效的策略

第1個一級指標是護理人員及病人家屬的教育和培訓，主要提升對放射性皮炎預防的相關知識的掌握情況，包含：放射性皮炎的病因和發展、分期及臨床觀察、風險評估與再評估、對放療的認知。提升護理人員預防放射性皮炎相關知識水平的方法，為開展相關分層培訓(舉辦相關會議)、每月定期進行相關考核、鼓勵放療科室開展頭頸部放療皮膚護理方向的研究、基于循證個體化構建皮膚護理方案；鼓勵全體護理人員、病人家屬及病人參與放射性皮炎的管理，提升對放射性皮炎的關注度。分層培訓是近年來應用于臨床為提升護理人員護理質量的方法[18]。國外由于護士基礎學歷較高，多按科室及年資分層；國內分層方法一般按職稱、責任制、崗位功能、專科分層。本方案中推薦放療科護士采用的是按職稱及學歷分層培訓法。分級為N1或N2(中專或專科、具有護士職稱)的護士需完成每月1次的培訓，N3或N4(專科或本科，具有護師職稱)的護士可根據需求自主學習，但均要參加每月1次的考核。對病人及家屬進行自我防護指導，如射線防護劑的使用指導及初期皮膚損傷的識別，注意病人對皮膚反應的主訴。

第2個一級指標是評估，包括護理督導小組評估和護理人員的評估及分級能力。條目“入院時進行放射性皮炎危險因素的評估”重要性得分[(4.96±0.20)分]最高，說明危險因素的相關入院評估篩查，對后期病人放療過程中放射性皮炎的預防起到關鍵作用。鼻咽癌病人放射性皮炎的獨立危險因素如體質指數>18.5 kg/m2、吸煙史、糖尿病史、放療前血紅蛋白>130 g/L。評估工具則選用國際上通用的RTOG分級法；皮膚疼痛采用視覺模擬評分法，能夠從各個方面全方位評估放射性皮炎。住院病人每日評估、病情變化隨時評估、交接班時對已發生放射性皮炎的病人皮膚狀況進行交接，精準的評估能夠及早發現放射性皮炎，及時對已發生放射性皮炎的病人進行管理及干預。趙一虹等[19]進行放射性皮炎的危險因素的研究表明，有糖尿病史是鼻咽癌病人發生放射性皮炎的獨立危險因素，糖尿病病人往往會發生血管微病變，發生機體內營養供應障礙，導致局部皮膚組織的修復能力降低。成灝等[20]研究發現，放療前后體重減輕≥5 kg比減輕<5 kg的鼻咽癌病人0級或Ⅰ級放射性皮炎發生率高84.62%，所以放療病人應控制自身體重減輕在5 kg以內。因此，要保證營養物質的攝入。放射性皮炎的分級管理基于循證，成立管理小組，對高風險病人進行詳細記錄，若放射性皮炎的管理能夠達到院內壓瘡管理的同樣管理標準，在一定程度上能夠降低Ⅲ級及Ⅳ級放射性皮炎的發生率，達到有效預防。

3.4 不足與展望

由于本研究從鼻咽癌病人的護理管理需求出發，僅制定了鼻咽癌病人放射性皮炎的預防方案，未進行臨床應用，還望將來的相關研究專家采用此方案進行臨床實踐進一步驗證，對本預防方案進行調整，使其更加適用于臨床。