失效模式與效應(yīng)分析在預(yù)防老年肝癌患者靜脈血栓栓塞癥中的應(yīng)用

林海清，謝少華，鄭春曉，黃愛微，陳燕燕

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科，浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院，浙江 溫州 325027）

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），VTE是院內(nèi)患者非預(yù)期死亡和圍手術(shù)期死亡的重要原因，是住院患者尤其是腫瘤患者的高危并發(fā)癥[1]。腫瘤患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)是非腫瘤患者的4～7倍，其發(fā)生率為4%～20%[2]。單文剛等[3]報(bào)道原發(fā)性肝癌術(shù)后血栓發(fā)生率為8.87%，既往研究也認(rèn)為VTE主要發(fā)生在老年人群中[4]，目前已明確年齡＞60 歲是DVT的危險(xiǎn)因素[5]，且國內(nèi)外老年患者術(shù)后DVT的發(fā)生率高達(dá)30%～50%[6]。如何進(jìn)行老年肝癌患者靜脈血栓的預(yù)防也是目前研究的難點(diǎn)。靜脈血栓重在預(yù)防，采取適合的預(yù)防措施VTE的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可降低50%～60%，PE相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低2/3[7-8]。失效模式與效應(yīng)分析（failure mode and effects analysis，F(xiàn)MEA）是一種以前瞻性的觀點(diǎn)分析問題，評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療護(hù)理流程，找出潛在的危險(xiǎn)因子，進(jìn)行預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的管理方法[9]。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科采用FMEA方法運(yùn)用于老年肝癌患者圍手術(shù)期的血栓風(fēng)險(xiǎn)管理，制定針對(duì)性防范措施，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究自2019年1月至2020年12月前瞻性地招募241例行手術(shù)治療的老年肝癌患者，其中2019年1月至2019年12月收治的129例老年肝癌患者作為對(duì)照組，2020 年1 月至2020 年12 月收治的112 例老年肝癌患者作為觀察組。兩組在年齡、性別、是否有肝硬化和手術(shù)方式等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往無肝癌手術(shù)史；（2）年齡60周歲及以上；（3）擇期手術(shù)；（4）術(shù)前均行肝膽B(tài)超、增強(qiáng)CT檢查，術(shù)后組織病理檢查結(jié)果均為原發(fā)性肝癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有其他惡性腫瘤病史；（2）術(shù)前B超示雙下肢深靜脈血栓形成；（3）患者術(shù)前檢查示門靜脈癌栓。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 分組及FMEA模式構(gòu)建與評(píng)價(jià)

對(duì)照組：采用常規(guī)模式進(jìn)行管理，由責(zé)任護(hù)士對(duì)所分管患者及家屬進(jìn)行床旁預(yù)防靜脈血栓口頭宣教為主，宣教小冊(cè)子為輔，進(jìn)行圍手術(shù)期的護(hù)理指導(dǎo)和示范。

觀察組：對(duì)肝癌老年圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理同時(shí)進(jìn)行FMEA風(fēng)險(xiǎn)管理。

（1）組建VTE風(fēng)險(xiǎn)管理小組。肝膽外科病房組建FMEA小組，由各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、1 名責(zé)任組長(zhǎng)、2名責(zé)任護(hù)士及1名主管醫(yī)師共5人組成，組員均接受過FMEA管理理念系統(tǒng)培訓(xùn)和VTE防治措施知識(shí)培訓(xùn)的。

（2）規(guī)范信息收集與流程。列出潛在失效模式，計(jì)算RPN。我們將患者入院后每個(gè)處置步驟用流程圖的方式列出來并編號(hào)，采用頭腦風(fēng)暴法將各個(gè)步驟發(fā)生深靜脈血栓形成的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行討論，列出有可能的失效模式及每個(gè)失效模式中可能的原因，最后確定潛在的6個(gè)失效模式、12項(xiàng)潛在失效原因，設(shè)計(jì)預(yù)防靜脈血栓失效模式調(diào)查表，由2 個(gè)VTE風(fēng)險(xiǎn)管理小組對(duì)失效模式和失效風(fēng)險(xiǎn)原因進(jìn)行評(píng)分。對(duì)每個(gè)失效模式的嚴(yán)重性（severity，S），發(fā)生率（occurrence，O）和偵測(cè)性（detectability，D）賦值，S、O、D的等級(jí)分均為1～10分，最終取算術(shù)平均值，計(jì)算優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RPN），RPN=（S）×（O）×（D）。將RPN分值較高的前12 項(xiàng)列為最需改善的高風(fēng)險(xiǎn)因素，重點(diǎn)針對(duì)性預(yù)防。具體見表2。

表2 肝癌手術(shù)后VTE管理的FMEA分析結(jié)果（分）

（3）分析失效模式的主要原因及制定改進(jìn)方案。①分析失效模式的主要原因：依據(jù)優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RPN）分值的排序，列出VTE預(yù)防流程圖，針對(duì)流程中的每一個(gè)步驟列出VTE潛在失效原因進(jìn)行討論，探究出主要原因，找出最需要改善的6個(gè)失效模式，即：評(píng)估不足；手術(shù)過程不順利；早期功能鍛煉不到位；病情觀察不到位；未及時(shí)使用抗凝劑；靜脈通路管理不到位是造成VTE的主要原因。②制定改進(jìn)方案：針對(duì)存在的主要問題進(jìn)行VTE防治的流程改進(jìn)，工作優(yōu)化，具體如下。A.組織病區(qū)護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（Caprini模型），統(tǒng)一規(guī)范評(píng)估，根據(jù)評(píng)估分值劃分為高、中、低危患者并納入不同的預(yù)防處置流程。B.制定系統(tǒng)化的健康教育措施，宣教標(biāo)準(zhǔn)化：入院、術(shù)前、術(shù)后落實(shí)VTE宣教并加強(qiáng)鞏固，定期檢查患者的認(rèn)知度。C.使用彈力襪：術(shù)前雙下肢B超結(jié)果示無血栓，統(tǒng)一術(shù)前2 h穿彈力襪。積極預(yù)防VTE發(fā)生，做好宣教工作。D.對(duì)于肝癌老年患者圍手術(shù)期做好床頭交班：白班、中班、夜班。對(duì)比查看雙下肢肢體，觀察有無腫脹、不對(duì)稱情況、皮溫情況，詢問患者有無主訴腫脹、疼痛等不適。對(duì)于肢體腫脹患者每日測(cè)量腿圍，做好護(hù)理記錄和宣教。E.醫(yī)護(hù)人員定期復(fù)查患者的凝血指標(biāo)，制定VTE防治方案。F.學(xué)習(xí)靜脈輸液新進(jìn)展，轉(zhuǎn)變觀念，減少靜脈反復(fù)穿刺，對(duì)刺激性大的藥物，靜脈輸液時(shí)間過長(zhǎng)患者有計(jì)劃早期進(jìn)行CVC或PICC置管。確保所有患者未進(jìn)行下肢靜脈輸液，避免下肢靜脈采集血標(biāo)本。③修訂DVT預(yù)防流程圖：根據(jù)評(píng)估分值劃分為高、中、低危患者并納入不同的預(yù)防處置流程，分別制作術(shù)前流程管理圖（見圖1）及術(shù)后流程管理圖（見圖2）。運(yùn)用改良后的DVT預(yù)防流程圖，進(jìn)行動(dòng)態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，識(shí)別其高危因素，制定個(gè)性化的預(yù)防護(hù)理措施，并根據(jù)患者病情、耐受程度動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理方案。

圖1 改良后肝癌患者術(shù)前血栓管理流程

圖2 改良后肝癌患者術(shù)后血栓管理流程

（4）效果評(píng)價(jià)：①計(jì)算RPN值。②患者及家屬對(duì)VTE相關(guān)知識(shí)掌握程度。我們采用調(diào)查問卷的形式對(duì)患者的圍手術(shù)期靜脈血栓健康教育的知曉率及認(rèn)知度進(jìn)行評(píng)分。調(diào)查問卷采用0～5 分的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其中0～1分為不理解，2～3分為一般，4～5分為理解。③患者對(duì)護(hù)理工作滿意度的評(píng)價(jià)。④對(duì)FMEA應(yīng)用前（2019年1月至12月）與FMEA應(yīng)用后（2020年1月至12月）老年肝癌患者圍手術(shù)期VTE發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

FMEA實(shí)施后醫(yī)護(hù)人員評(píng)估、護(hù)士早期功能鍛煉指導(dǎo)、患者功能鍛煉、護(hù)士巡視觀察、醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE的重視度5 個(gè)失效模式RPN值均顯著低于實(shí)施前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表3。

表3 FMEA實(shí)施前后前5個(gè)失效模式的RPN值比較（分）

觀察組患者VTE知識(shí)掌握程度、對(duì)護(hù)理工作滿意程度均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。觀察組患者VTE發(fā)生率較對(duì)照組低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。具體見表4。

表4 兩組患者預(yù)防VTE知識(shí)、對(duì)護(hù)理工作滿意程度、VTE發(fā)生率比較

3 討論

隨著社會(huì)人口老齡化，重大復(fù)雜手術(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù)數(shù)量的增加，糖尿病、腫瘤患者群體的增長(zhǎng)，VTE發(fā)病率越來越高[10]，近年來廣受關(guān)注。大型手術(shù)患者同時(shí)具有多種VTE危險(xiǎn)因素（年齡＞40 歲、VTE病史、腫瘤等）時(shí)致死性PE發(fā)生率高達(dá)5%[11]，VTE的預(yù)防越來越重要，早期識(shí)別VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、早期評(píng)估、早期預(yù)防可明顯降低院內(nèi)VTE的發(fā)生率[12]。對(duì)于肝癌術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓形成的相關(guān)研究多數(shù)集中在針對(duì)原因提出解決對(duì)策，而本研究是探討老年肝癌患者圍術(shù)期深靜脈血栓形成的事先預(yù)防。

FMEA可作為一種系統(tǒng)化的風(fēng)險(xiǎn)管理分析模式，它能系統(tǒng)性、前瞻性地對(duì)護(hù)理過程中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和分析，并預(yù)估護(hù)理流程中可能出現(xiàn)的失效模式，提前做好預(yù)防、改進(jìn)計(jì)劃，有利于降低或消除風(fēng) 險(xiǎn)[13]，在護(hù)理安全管理中得到廣泛的應(yīng)用并取得滿意效果[14]。有研究表明FMEA在骨科、婦科等圍術(shù)期深靜脈血栓預(yù)防管理中的應(yīng)用，能降低患者下肢DVT的發(fā)生[13，15]。

本研究充分運(yùn)用FMEA小組的集體智慧，對(duì)可能導(dǎo)致老年肝癌患者VTE發(fā)生的各個(gè)因素進(jìn)行仔細(xì)分析，特別針對(duì)失效模式RPN值居于前5 位原因進(jìn)行分析整改，包括對(duì)全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，增加對(duì)患者和家屬主動(dòng)的功能鍛煉的宣教和督促，制定出細(xì)致的工作流程，并且動(dòng)態(tài)評(píng)估，調(diào)整護(hù)理方案。

針對(duì)患者缺乏血栓相關(guān)知識(shí)、不愿意配合或術(shù)后疼痛原因不愿意早期活動(dòng)問題，科室增加了宣教的次數(shù)和宣教的多樣性，讓患者了解更多疾病相關(guān)知識(shí)和血栓預(yù)防知識(shí)，應(yīng)用加速康復(fù)理念，采用多模式鎮(zhèn)痛管理，術(shù)后安裝鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)24 h給藥至術(shù)后72 h拔除，使用鎮(zhèn)痛泵期間每4 h進(jìn)行一次疼痛評(píng)估，按照疼痛評(píng)分進(jìn)行相應(yīng)的疼痛管理。減少患者疼痛不適，加強(qiáng)早期活動(dòng)宣教，使患者對(duì)健康教育內(nèi)容知曉度、術(shù)后床上踝泵運(yùn)動(dòng)和早期下床活動(dòng)執(zhí)行力都有顯著提高，能主動(dòng)參與早期功能鍛煉來預(yù)防下肢DVT的發(fā)生。患者知識(shí)掌握由（73.62± 4.71）分提高至（83.03±2.10）分（P＜0.05）。患者的滿意度也由原來的（87.05±4.18）分提高到了（97.28±2.23）分（P＜0.05）。患者滿意度的提高進(jìn)一步激勵(lì)護(hù)士增加宣教次數(shù)，提升宣教能力。

雖然本研究中DVT發(fā)生率統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有顯著差異（P＞0.05），但是DVT發(fā)生率由20.9%下降至15.2%，分析統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著差異的原因可能是：首先在2019年我科對(duì)于Caprini評(píng)分大于3分的中高危患者未進(jìn)行普查，只對(duì)于肢體有腫脹、疼痛等有癥狀患者進(jìn)行下肢血管B超檢查，所以血栓檢出例數(shù)較少。而2020年我院越來越關(guān)注VTE，對(duì)于中高風(fēng)險(xiǎn)患者常規(guī)下肢血管B超檢查，所以檢出率增加；再者，可能的原因是肝臟切除術(shù)后，患者發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，我科較少使用抗凝藥物，主要的預(yù)防措施是基礎(chǔ)預(yù)防和物理預(yù)防。指南建議除伴有出血性疾病或明顯正在出血的患者外，醫(yī)師應(yīng)充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，考慮應(yīng)用VTE藥物預(yù)防措施[16]。李海燕等[17]研究也指出對(duì)于VTE高危患者不應(yīng)單純使用物理預(yù)防措施，應(yīng)采用藥物預(yù)防聯(lián)合物理預(yù)防的方式。也有研究表明原發(fā)性肝癌患者術(shù)后，預(yù)防性使用低分子肝素抗凝治療可以降低VTE發(fā)生率，且不增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，在全面評(píng)估基礎(chǔ)上適當(dāng)增加藥物預(yù)防措施的效果，有待繼續(xù)研究。其他原因可能是樣本量不夠大，待擴(kuò)大樣本量。

綜上所述，F(xiàn)MEA法應(yīng)用于老年肝癌圍手術(shù)期患者VTE管理中，能降低其發(fā)生率，提高患者深靜脈血栓相關(guān)知識(shí)掌握程度，提高護(hù)理工作滿意度，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)深靜脈血栓的防范意識(shí)，制定出細(xì)化的工作流程，讓護(hù)士有據(jù)可依，值得在臨床中推廣。