調督理筋針法結合推拿治療腰椎間盤突出癥的療效研究*

河北省中醫院

賈松濤 武佐元 喬兆輝△ 鄭麗婭△△ 王艷君 李健飛 朱學亮 (石家莊 050011)

提要 目的：研究調督理筋針法結合推拿對腰椎間盤突出癥(LDH)臨床療效的影響。方法：選取本院2019年1月至2020年12月收治的60例LDH患者，隨機分為對照組(30例)和治療組(30例)。2組均以口服右旋酮洛芬氨丁三醇片為基礎治療，對照組采用推拿治療，治療組在對照組的基礎上采用調督理筋針法，2組均1次/d，連續治療2周。對2組臨床療效、視覺模擬評分法(VAS)評分以及腰椎日本骨科學會評分標準(JOA)評分進行評定。結果：治療組治療總有效率為96.7%，對照組為80.0%，2組比較差異具有顯著性(P<0.05)；治療后2組VAS評分與治療前相比均降低(P<0.05)，且治療組VAS評分較對照組低(P<0.05)；治療后2組JOA評分與治療前相比均升高(P<0.05)，且治療組JOA評分較對照組高(P<0.05)。結論：調督理筋針法結合推拿治療LDH療效顯著，可明顯緩解腰部疼痛，改善腰椎功能，且可降低白細胞介素6(IL-6)，白細胞介素17(IL-17)，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，減輕炎癥反應。

腰椎間盤突出癥(LDH)是一種常見疾病，多因腰椎間盤退行性病變、外傷、勞損等原因導致纖維環破裂，髓核等內容物向外突出，刺激或壓迫竇椎神經和神經根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種綜合征[1]。流行病學調查顯示LDH在人群中的發病率約為15.2%[2]，好發于L4～5和L5～S1椎間盤[3]，給患者日常生活、工作造成極大影響。現代醫學認為，LDH疼痛的發生機制較為復雜，主要包括機械壓迫、炎癥刺激以及自身免疫等[4]。其在中醫學屬“腰痛病”“痹證”等范疇，主要與臟腑虧虛，衛外不固，風寒濕邪外襲，導致經脈不暢，氣血閉阻或跌撲閃挫，血行凝滯而發為痹證。前期研究發現調督理筋針法可通過調整督脈及太陽經經筋治療痹癥，而推拿治療通過手法放松腰椎椎體周圍軟組織，可明顯緩解患者疼痛，改善腰椎功能。故本次研究開展調督理筋針法結合推拿治療LDH，觀察2組治療前后視覺模擬評分法(VAS)評分、腰椎日本骨科學會評分標準(JOA)評分及白細胞介素6(IL-6)、白細胞介素17(IL-17)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的變化情況，探究其臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月就診于河北省中醫院骨傷科門診的LDH患者60例，采用隨機數字表法分為2組。治療組30例中男16例，女14例；年齡27～70歲，平均(45.89±11.56)歲；病程12～60個月，平均(18.74±10.11)個月；其中L4～5椎間盤突出16例，L5～S1椎間盤突出12例，其他2例。對照組30例中男18例，女12例；年齡28～69歲，平均(46.15±10.83)歲；病程11～60個月，平均(18.80±10.10)個月；其中L4～5椎間盤突出18例，L5～S1椎間盤突出11例，其他1例。2組一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[5]中LDH診斷標準制定。

1.3 納入標準 ⑴符合LDH的診斷標準，并經CT或MRI檢查確診；⑵年齡18～70歲；⑶未接受過手術治療或康復訓練；⑷意識清醒，能夠配合治療，且語言表達、溝通無障礙；⑸對本研究內容知情同意，并自愿簽署知情同意。

1.4 排除標準 ⑴有明顯馬尾神經癥狀，需開展手術治療；⑵存在腰椎管狹窄、腰椎滑脫等其他腰椎疾病及腰椎外傷；⑶合并臟器功能嚴重損害、血液系統疾病、惡性腫瘤、先天性疾病等；⑷選穴部位皮膚破損、感染或患有皮膚病；⑸孕婦、哺乳期女性；⑹患有嚴重精神心理疾病。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎治療：2組患者均以右旋酮洛芬氨丁三醇片(湖北安聯藥業有限公司,生產批號：國藥準字H20031023，規格，12.5 mg/片)為基礎治療，每日3次，連續治療2周。

1.5.2 對照組：采用推拿手法治療。推拿手法主要參照《推拿治療學》[6]，⑴患者仰臥位，于腰部及臀部予以法、按揉法治療，時間約為5 min；采用拇指或肘尖點按腰陽關、腎俞、環跳、委中、阿是穴等腧穴,以痠脹為度；⑵患者側臥位，予以腰部斜扳法，左右各1次，以整復關節，減少突出物對神經根的壓迫；⑶患者取俯臥位，沿膀胱經、臀部及下肢后外側，采用按法、揉法、撥法等推拿手法治療；⑷患者俯臥位，于腰骶部和小腿后外側予以擦法治療，以透熱為度。以上治療1次/d，連續治療2周。

1.5.3 治療組：在對照組的基礎上予以調督理筋針法。選穴：腰陽關、命門、腎俞(雙)、大腸俞(雙)、八髎、后溪(雙)、腰夾脊穴，定位參照《經絡腧穴學》[7],選擇0.30 mm×40 mm毫針針刺(華佗牌一次性無菌針灸針)，患者取仰臥位，常規皮膚消毒后，針刺各穴，腰陽關、命門直刺0.8～1寸，且取其相對應的夾脊穴，針尖對準脊椎方位向椎體下方刺入；腎俞、大腸俞直刺0.5～0.8寸；八髎向上斜刺0.5～0.8寸；后溪直刺0.8～1寸針尖透向合谷穴，得氣后留針30 min，期間每10 min行針1次，每日1次，連續治療14 d。

1.6 觀察指標

1.6.1 疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分：采用VAS評價疼痛指數，將一根長10 cm的直線劃分10等分，左端為“0”代表無痛，右端為“10”代表最劇烈的疼痛，由患者根據疼痛情況，在線上標出相應位置，以表示疼痛的程度。分值越高,疼痛越嚴重。

1.6.2 日本骨科學會下腰痛評分表(JOA)評分：應用JOA測量其腰部功能障礙，包括主觀癥狀、臨床體征、日常活動受限等3項評定內容，分數范圍0～29分，分數越低，其疼痛及功能障礙越嚴重。

1.6.3 炎性因子：采用酶聯免疫法檢測血清IL-6、IL-17和TNF-α，于治療前和治療后空腹抽取患者肘靜脈血5 mL，充分搖勻后常溫放置約1 h，用離心機以3 000 r/min的速度離心10 min，取血清置于Ep管中，置-80 ℃冰箱保存備用。應用全自動酶標分析儀(VarioskanLUX型，Thermo公司)，采用ELISA測定，試劑盒均采購于默沙克公司。

1.7 療效標準 依據《中藥新藥臨床研究指導原則》擬定[8]。改善率=(治療前評分-治療后評分)/(29-治療前評分)×100%。改善率90%以上為臨床治愈，60%～89%為顯效，25%～59%為有效，25%以下為無效。

2 結果

2.1 2組患者治療前后VAS、JOA評分情況比較 與治療前相比較，2組患者治療后VAS評分降低，JOA評分升高(P<0.05)，且治療組優于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 2組患者治療前后VAS、JOA評分比較 (分，

2.2 2組患者治療前后IL-6、IL-17、TNF-α水平變化情況 2組患者治療后血清IL-6、IL-17、TNF-α水平均較治療前下降(P<0.05)，且治療組較對照組降低明顯(P<0.05)。詳見表2。

表2 治療前后2組指標變化情況

2.3 2組患者臨床療效情況比較 治療14 d后，治療組總有效率為96.7%，優于對照組(80.0%)，差異有顯著性(P<0.05)。詳見表3。

表32組臨床療效情況比較 (例)

3 討論

LDH多是由退行性病變、外傷、勞損等因素導致椎間盤纖維環破裂，髓核經纖維環裂隙向椎管內突出，對神經根產生刺激而引起陣發性腰腿痛、肢體麻痹等癥狀的一種疾病[9]。目前西醫治療以手術或口服藥物為主，手術可以通過清除髓核突出組織，解除神經根或脊髓壓迫所導致的臨床癥狀，但術后約有20%的LDH患者仍會出現腰部疼痛等癥狀，長期服用藥物易出現胃腸道及中樞神經損傷等不良反應[10]。而中醫療法在辨證論治的指導下，通過對癥治療，具有療效確切、副作用少等優點，深受廣大患者歡迎。且研究發現針刺與推拿療法均可改善腰椎局部微循環，調節炎癥因子，改善疼痛和功能活動[11-12]。

中醫學無LDH之名，將其歸于“腰腿痛”“痹癥”及“腰痛”之列，《素問·刺腰痛》曰：“衡絡之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰。”中醫將腰痛的病機歸結于“筋出槽、骨錯縫”,且與腎關系密切相關，正如《普濟方身體門》中曰：“夫足少陰腎經也，屬腰腳而主于骨，足厥陰肝經也，內血而主于筋。若二臟懼虛，為風邪所乘，博于經絡，流注筋骨，故令腰腳疼痛，筋脈攣急，不得屈伸也。”因腎在體合骨, 生髓, 與督脈相通。同時腎藏精, 精生髓, 髓養骨, 諸髓皆為腎中精氣所化生, 腎不生精則髓不能滿。全身骨骼的支撐和運動維持, 均取決于腎, 故腰椎、腰部筋脈有賴于腎之精氣的充養。此外LDH的發生與督脈、足太陽膀胱經、足少陰腎經密切相關，LDH病位為三經經筋所在。《黃帝內經》曰：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻。”又言：“宗筋主束骨而利機關也。”可見經筋起到維系、聯綴、支撐骨骼及運動的作用。滑伯仁《十四經發揮》言督脈為“陽脈之都綱”，督脈統帥諸陽經之氣，與足太陽經共司脊柱的運動。督脈經筋通過“腱”的部分附著、連屬于骨骼，結聚于關節，通過對脊柱骨骼的約束和聯綴，保持人體正常的運動功能，維持人體正常的體位姿勢。此外脊柱與膀胱經和腎經在經筋上亦有連結。足少陰經筋“循脊內挾皙上至項”，其分布區域包涵了部分維持脊柱功能的深層肌肉及韌帶，與椎間盤退變有關。而《靈樞·經筋》云：“足太陽之筋，上挾脊上項， 其直者，結于枕骨。”可知足太陽經經筋亦是在脊柱系統挾脊相連，進入頸椎，入腦，其直者結于脊柱系統的枕骨。《靈樞·經脈》中關于膀胱足太陽經之病癥記載：“主筋所生病者，痔、瘧、狂、癲疾……腳皆痛，小趾不用”，所主的“項、背……腳皆痛”等筋所生病與脊柱疾病的腰背下肢病癥吻合，類似現代的脊柱相關疾病腰肌勞損、LDH、脊柱脊髓損傷引起的下肢功能喪失等癥狀。

基于此，本研究采用調督理筋針法結合推拿治療LDH患者，其中推拿手法通過刺激腰椎局部肌肉，松解病變局部的筋結點，可緩解肌痙攣，整復關節紊亂等，改善關節缺血缺氧的狀態。調督理筋針法，在調整經筋的基礎上可既可通督復陽，理筋通絡，又可補腎益髓壯骨，濡養筋骨、肌肉。針刺選穴以督脈和足太陽膀胱經為主，壯骨兼以調筋，選取腰陽關、命門、腎俞(雙)、大腸俞(雙)、八髎、后溪(雙)、腰夾脊穴等腧穴。上述腧穴均在腰部，屬局部取穴，體現“腧穴所在，主治所及”的精髓。其中腰陽關，刺之可調督陽、通經脈、利腰膝，是治療腰骶疼痛常用的腧穴之一，如《素問·骨空論》中所載:“陽關者……通背化氣助力之用于外, 關乎全身之陽強壯之力出入”。命門可溫補腎陽之火，刺之補腎陽而壯腰膝；腎俞為腎之背俞穴，刺之可益腎填精，強筋壯骨；大腸俞在《針灸大成》云:“主脊強不得俯仰, 腰痛。”《醫宗金鑒》亦云:“主治腰脊疼痛。”刺之可通絡止痛；八髎位于腰骶部，刺之可舒筋通絡止痛，如《針灸大成》言：“八髎總治腰痛。”后溪為八脈交會穴，通督脈，刺之可疏通項背經氣；而夾脊穴位于督脈與足太陽膀胱經之間，是兩經之間聯系的樞紐，又是LDH發病部位，針刺夾脊穴可調控兩經氣血運行，緩解腰部肌肉痙攣，發揮抗炎、消腫、止痛的功效。諸穴合用，共同起到調筋壯骨，通經止痛之功。推拿是以中醫學理論為指導，采用各種推拿手法作用于人體特定部位的一種治療方法，具有舒經通絡、行氣活血、調整臟腑、滑利關節的功效[13]。本研究將推、拿、按、揉、點、撥、扳、搖等推拿手法作用于腰部及下肢肌肉、腧穴，能夠有效緩解肌痙攣，減輕神經根壓迫狀態，降低其疼痛程度。

研究結果顯示，治療組總有效率為96.7%，高于對照組的80%(P<0.05)，治療后2組VAS評分較治療前下降，且治療組下降幅度大于對照組(P<0.05)，治療后2組患者JOA評分均增高，且治療組優于對照組(P<0.05)。說明調督理筋針法結合推拿治療LDH療效顯著，能有效降低患者疼痛程度，改善腰部功能。

現代醫學認為，LDH的癥狀與神經機械壓迫、神經炎性化學性刺激、自身免疫反應等多種機制綜合效應有關[14]，其中椎間盤突出或退變為病理基礎，局部有炎性刺激和免疫反應并使神經根纖維脫髓鞘是導致疼痛產生的重要原因[15]。研究表明，L-17、IL-6、TNF-α等細胞炎性因子因腰椎神經根受突出椎間盤的擠壓刺激而大量產生，炎癥的刺激能促使纖維環出現裂隙和斷裂，改變生物力學狀態，引起疼痛、麻木等癥狀[16]。其中細胞因子IL-17由Th17細胞分泌，是T細胞誘導炎癥反應的早期啟動因子，通過促進前炎性細胞因子的釋放以放大炎癥效應[17]。在MAP激酶ERK的介導下，IL-17可釋放細胞因子IL-6，并與其他細胞因子TNF-α、INF-γ等產生協同效應，加重炎癥反應[18]。IL-6是一種重要的炎癥促進劑，當腰椎組織出現損傷和炎癥時，IL-6生成并發揮細胞增殖、分化、凋亡，形成免疫應答和急性期反應[19]，加速腰椎間盤退變的炎癥過程。TNF-α是一種可以致腫瘤組織失血壞死的細胞因子，在炎癥反應、免疫應答等中發揮著重要作用,可誘導椎間盤細胞凋亡，增強破骨細胞的增殖和分化，破壞髓核細胞和纖維環細胞等，引起腰椎髓核變性的主要細胞因子[20]。本次研究結果表明，調督理筋針法結合推拿治療LDH患者，可調節患者血清IL-6、IL-17以及TNF-α含量，抑制肌體炎癥反應，進而緩解疼痛，改善功能，且療效優于單純推拿治療。

綜上所述，調督理筋針法結合推拿治療LDH患者療效確切，能夠緩解疼痛，改善腰部功能，療效優于推拿治療，其作用機制可能與針刺降低IL-6、IL-17、TNF-α水平相關。但本研究未進行辨證分析以及開展隨訪研究，今后尚需開展相關證型研究以及遠期療效觀察，明確該法的適用范圍以及療效影響因素，提高其臨床療效。