佘延芬從“火熱”立論治療濕疹用藥規律探析*

河北中醫學院 陳 豪 王倩倩 張俊茶 袁子淳

指 導 佘延芬 (石家莊050091)

提要 目的：對佘延芬教授從“火熱”立論診治濕疹的處方用藥進行研究分析，探究其高頻用藥及配伍組合，總結其診療思路和用藥經驗，為臨床治療濕疹提供借鑒。方法：采用回顧性研究方法收集2017年10月1日至2019年9月30日佘延芬教授濕疹治愈病例的方藥，運用描述性分析、關聯規則分析及聚類分析等數據挖掘方法予以研究分析。結果：收集濕疹病例39例，使用藥物共104種，苦寒類及歸肝經藥物使用頻次最多；關聯規則分析出“金銀花—連翹”支持度和置信度最高；聚類分析可得到5個常用組方。結論：佘延芬臨證從“火熱”立論，形成了以清熱解毒藥物為核心配合辨證選藥的用藥規律，且效果顯著。

濕疹是一種由多種內外因素所引起的具有滲出傾向的皮膚炎癥性疾病[1]。古籍中“浸淫瘡”“香瓣瘡”“四淫”“濕瘡”“火革瘡”“繡球風”“奶癬”等稱謂與現代濕疹較類似[2]。臨床特征表現為多形性皮損、對稱分布、有滲出傾向、自覺瘙癢、反復發作、易成慢性，病程分為急性、亞急性、慢性3期?？砂l生于任何年齡、性別和季節，而以先天稟賦不耐者為多，嚴重影響患者生活質量?，F代醫學多以抗組胺類和激素類藥物外用治療，效果并不理想，且長期運用會伴有不良反應[3]。中醫臨床醫家多認為慢性濕疹的主要病因為風、血虛、燥、濕、熱和陰虛等[4]。佘延芬教授是第四批全國中醫優秀人才，國家名老中醫藥專家田淑霄教授經驗繼承人，擅長治療皮膚病，并常從“火熱”立論治療濕疹。通過分析佘師治愈的濕疹醫案來挖掘其用藥規律，探討其診療思路，為合理的遣方用藥提供客觀的計量學參考，為中醫藥診治濕疹提供借鑒。

1 文獻資料

1.1 資料來源 從河北中醫學院門診部電子病歷系統中析取佘延芬教授在2017年10月1日至2019年9月30日期間治愈濕疹患者的首診醫案。

1.2 建立數據庫及規范化處理 將首診醫案的處方中藥錄入Microsoft office Excel中，建立濕疹用藥數據庫。參考《中藥學》[5]和《中藥大辭典》[6]，將數據庫中的中藥藥名、性味歸經、歸類進行規范化，如白蔻仁統一為豆蔻，炙甘草、生甘草統一為甘草等。微寒、大寒統一為寒，微溫統一為溫。微苦統一為苦。

1.3 數據分析 使用SPSS 20.0統計軟件對中藥、性味、歸經、藥物歸類的頻次和頻率進行描述性分析，對處方用藥進行聚類分析。使用SPSS Clementine 12.0分析軟件，采用Apriori算法對數據庫中的處方進行關聯規則分析，計算處方集合的支持度和置信度。

2 結果

本研究共收集病案39例，病案人群平均年齡為34.4歲，女性占64.10%，平均病程19個月。

2.1 描述性分析

2.1.1 中藥頻次結果：39例濕疹患者的病案共涉及中藥104味，出現頻次為714次，其中使用頻次≥10的藥物共有26味，占總頻次的77.3%，金銀花、連翹、白鮮皮、刺蒺藜使用頻次較多。具體詳見表1。

2.1.2 性味歸經頻次結果：藥性包括寒、溫、平、涼4類，寒性藥使用頻次最多(433次)；藥味涉及苦、甘、辛、咸、淡、酸、澀7類，苦味藥使用頻次最多(442次)；歸經包含12條經脈，肝經使用頻次最多(354次)。具體詳見表2、表3。

表2 濕疹藥物性味情況

表3 濕疹藥物歸經情況

2.1.3 藥物歸類頻次結果：藥物歸類涵蓋36個分類，頻次≥20的藥物功效有11類，清熱解毒藥使用頻次最多(118次)，包括金銀花、連翹、蒲公英等7個常用藥。具體見表4。

表4 濕疹藥物功效分析(頻次≥20)

2.2 關聯規則分析 采用SPSS Clementine 12.0數據挖掘軟件進行建模，運用軟件內置的Apriori算法對39首處方中的藥物進行關聯規則分析[7]，設置“最小支持度”為90，“最小置信度”為100。共得出22條關聯規則，其提升度均>1，均為有效規則[8]。按照支持度由高到低排列，關聯分析的結果詳見表5。其中有8條為藥對關聯規則，10條為3味藥組關聯規則、4條為4味藥組關聯規則。藥對關聯規則結果顯示，金銀花—連翹藥對頻次及支持度最高，即在39首處方中，金銀花與連翹同時出現的概率為最高。3味藥和4味藥藥組關聯規則結果顯示，按支持度排列的14種關聯規則均為金銀花、連翹、白鮮皮、刺蒺藜4味中藥的不同關聯組合，分析結果與表1結果相符合。

表5 濕疹藥物關聯規則分析

2.3 聚類分析 對使用頻次≥10的藥物進行系統聚類，聚類方法選擇組間連接法，距離類型選擇平方歐氏距離，結果見圖1。結合專業知識，選擇群集數為5，距離值為20時進行分類。詳見表6。

表6 濕疹藥物聚類(頻次≥10)

圖1 濕疹藥物聚類樹狀圖

3 討論

3.1 通過用藥頻次分析濕疹病因證治 表1～表4結果顯示，苦寒類占據多數，藥物分類方面清熱藥累計頻次達到40.4%，體現了佘師從“火熱”論治濕疹的學術思想。佘師尊崇病機十九條中“諸痛癢瘡，皆屬于心”，在《素問玄機原病式·五運主病》中解析為“心”指心在五行中對應的火，佘師贊同此觀點，火為熱之漸，認為“火熱”為皮膚病發病的主要病因，皮膚病患者出現“痛、癢、瘡”三證[12]，皆為火熱作祟，火有大小，“大火為痛，小火為癢，火郁為瘡”?；馃岬漠a生除外感外，還可以由飲食和情志因素，正所謂“膏粱之變，足生大丁”(《素問·生氣通天論》)及“五志皆可化火”[13]。該病急性期多為實證，以皮損區痛癢有滲出為特點；慢性期屬于虛實夾雜證，以干癢鱗屑，色素沉著為特征。因此濕疹治療，急性期以祛邪為主，以清熱解毒為原則。慢性期以扶正為要，清熱解毒的同時兼用補益之法。

3.2 通過藥物配伍分析佘師治療濕疹用藥規律 表5結果顯示，金銀花、連翹藥對頻次及支持度最高，3味藥和4味藥藥組關聯規則分析結果皆為金銀花、連翹、白鮮皮、刺蒺藜4味藥的不同組合，表明臨床中佘師常以這4味藥作為治療濕疹的主藥?！侗静菥V目》記載金銀花主“一切風濕氣，及諸腫毒、癰疽疥癬、楊梅諸惡瘡”[15]，具有散熱解毒之功?！墩渲槟已a遺藥性賦·卷二》中言：“連翹之用有三：瀉心經客熱，一也；去上焦諸熱，二也；為瘡家圣藥，三也?！盵16]二者常相須為用，清心火，解瘡毒[17]。現代藥效學研究表明，金銀花和連翹配伍，在抗炎解熱、抗菌抑菌、抗病毒方面協同作用增強[18]。白鮮皮，味苦性寒，具有清熱燥濕，祛風解毒之功效，《本草綱目》記載：“白鮮皮，氣寒善行，味苦性燥，足太陰、陽明經去濕熱藥也。兼入手太陰、陽明，為諸黃風痹要藥。世醫止施之瘡科，淺矣?！盵15]說明白鮮皮已成為治療濕疹等瘡科疾病的常用藥[19-20]?，F代藥理研究也表明，白鮮皮有較強的抗菌、抗炎、殺蟲等多種藥理活性[21]。刺蒺藜，主入肝經，既能疏散外風以止癢，又能平息內風以潛陽，《本草求真》曰：“宣散肝經風邪，凡因風盛而見目赤腫翳，并通身白癜瘙癢難當者，服此治無不效?！盵22]以上4味藥配伍使用，共奏清熱解毒止痛，燥濕祛風止癢之功，構成佘師濕疹處方的君藥。

聚類分析結果顯示，第1類蒲公英、白鮮皮、刺蒺藜、槐花、紫草取其清熱解毒疏風，涼血活血之效。佘師認為火有大小，“大火為痛，小火為癢，火郁為瘡”，治法上“小火宜祛風，大火須清熱，火郁當活血”，以上5味針對濕疹患者之主癥。第2類生地黃、牡丹皮、赤芍、水牛角等清熱解毒涼血藥常用于濕疹辨證屬血分熱者。第3類蒼術、黃柏、薏苡仁、土茯苓、萆薢，用于濕疹辨證濕熱者。第4類以黃芪、白術、當歸補氣養血，并寓“扶正祛邪”之意。常用于長期反復濕疹患者，出現正氣不足的血虛風燥者。第5類為藥對組合，前3組藥對清熱解毒，燥濕祛風，配以柴胡、黃芩清解郁熱，調和表里[23]?，F代藥理研究表明，柴芩藥對具有解熱抗炎、利膽等作用[24]。

4 病案舉隅

張某，女，33歲，因“手、上肢、下肢皮損反復七八年”于2018年8月15日就診于河北中醫學院國醫堂?；颊咂p區癢，皮膚粗糙、質硬。河北醫科大學第二醫院皮膚科診斷為“濕疹”，予外用藥及中成藥未見好轉。納眠可，二便可，舌質紅胖大、苔白膩，唇紅，脈滑數。中醫診斷：濕疹，中醫辨證：濕熱蘊結證；治宜清熱解毒、燥濕祛風；給予金銀花、連翹各30 g，白蒺藜、白鮮皮各10 g，紫草、槐花各30 g，地膚子、蛇床子、僵蠶各10 g，蟬蛻6 g，蒼術15 g，蘇子、厚樸各10 g，黃連8 g，杏仁、桔梗、滑石各10 g，薏苡仁20 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2018年8月22日二診：服藥后皮損好轉、癢減輕，汗出增多，口腔潰瘍3 d。舌尖紅胖大舌、苔白，脈滑數。處方：黃連8 g，當歸10 g，生石膏(先煎)20 g，升麻6 g，生地黃、牡丹皮各15 g，竹葉、川木通各4 g，炙甘草6 g，赤芍15 g，水牛角(先煎)、金銀花、連翹各30 g，白蒺藜、白鮮皮、僵蠶各10 g，蟬蛻6 g，地膚子、蛇床子各10 g，紫草30 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2018年8月29日三診：皮損減輕，仍覺癢?？谇粷円延?。汗出消失。大便每日1～2次，便溏。舌胖大苔白膩有瘀斑，脈弦滑。處方：金銀花、連翹各30 g，地膚子、蛇床子、白蒺藜、白鮮皮、僵蠶各10 g，蟬蛻6 g，赤芍15 g，水牛角(先煎)、紫草各30 g，黃芪、黨參各15 g，當歸10 g，蒼術15 g，黃柏6 g，薏苡仁20 g，冬瓜仁、滑石各10 g，土茯苓30 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2018年9月16日復診，濕疹已愈，舌質恢復正常，脈稍滑，遂以上方續服1周，以固療效。

按：患者濕疹病程長，此次濕疹復發，刻見皮損區癢，皮膚粗糙質硬，舌質紅苔白，唇紅，脈滑數。系為濕邪蘊久化熱，濕熱并重，以金銀花、連翹、白蒺藜、白鮮皮、地膚子、蛇床子、僵蠶、蟬蛻、紫草、槐花清熱解毒止痛，疏風涼血止癢；蒼術、蘇子、厚樸、黃連、薏苡仁、滑石清熱利濕。二診時皮損范圍減小，癢感減輕，但出現口腔潰瘍等心火上炎之證，此為熱重于濕，遂以導赤散合清胃散加減，清心瀉胃，減去燥濕滲濕之品，加入水牛角、赤芍清熱涼血。三診時皮損持續減輕，口腔潰瘍已愈，但出現精神困倦，舌胖大脈滑等癥，說明此時濕熱困脾，濕重于熱，故而加入蒼術、黃柏、薏苡仁、冬瓜仁、滑石、土茯苓，標本兼治，導濕下行；黃芪、黨參、當歸補氣養血，振奮脾陽，以達“扶正祛邪”之功。本例總的病機為濕熱蘊結，在治療過程中根據濕熱多少，加減清熱藥物，辨證用藥，體現了佘師從“火熱”立論配合辨證選藥的治療經驗。

5 小結

本研究對佘師39例濕疹治愈病案首診處方進行了用藥挖掘，分析了佘師臨床治療濕疹的用藥規律，總結了臨證思路，為臨床診治濕疹提供了借鑒。本文為基于數據挖掘的回顧性分析，下一步將通過前瞻性研究，為臨床診治濕疹提供更確切的循證依據。