肝囊型包蟲病腹腔鏡與傳統開腹手術治療臨床療效對比研究

索郎多杰，巴桑頓珠

西藏自治區人民醫院普外科，西藏拉薩 850000

肝囊型包蟲病（hepatic cystic echinococcosis，HCE）多發于畜牧區，是一類人畜共患性寄生蟲病[1]。 該疾病多為良性，早期患者多無明顯表現，但隨著病灶體積增大，壓迫膽道或囊壁破裂，會造成嚴重并發癥，因此需早診斷、早治療[2]。 自1991 年在法國實施的首例腹腔鏡下肝囊型包蟲病外囊剝除術以來， 腹腔鏡手術對患者損傷較小，恢復更快等優勢逐漸顯現，在臨床中應用日趨廣泛。該研究對比了該院2015 年1 月—2020 年1 月收治的行腹腔鏡手術治療的25 例肝囊型包蟲病患者，以及行傳統開腹手術治療的25 例肝囊型包蟲病的臨床資料， 探討腹腔鏡手術在肝囊型包蟲病治療中的安全性和有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院行手術治療的50 例肝囊型包蟲病患者，男 37 例，女 13 例，年齡 19～70 歲，中位年齡 44歲。 納入標準：①經病理診斷肝囊型包蟲?。虎诨颊吲R床病歷完整。排除標準：①患者有開腹手術史；②多器官包蟲??；③病灶在肝臟Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ段，直徑超過10 cm[3]?；颊叻譃楦骨荤R組25 例，男19 例，女6 例；平均年齡（42.0±5.3）歲；肝包蟲位于Ⅱ～Ⅲ段 9 例，Ⅳ～Ⅴ段 10例，Ⅵ段 6 例；囊腫＜5 cm 16 例，5～10 cm 9 例；行外囊剝除或肝部分切除16 例，內囊摘除術9 例。 開腹組25 例，其中男 18 例，女 7 例；平均年齡（44.3±8.1）歲；肝包蟲位于Ⅱ～Ⅲ段 7 例，Ⅳ～Ⅴ段 11 例，Ⅵ段 7 例；囊腫＜5 cm 14 例，5～10 cm 11 例；行外囊剝除或肝部分切除 15 例，內囊摘除術10 例。 兩組在年齡、性別、肝包蟲位置、囊腫直徑、手術方式等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。 該研究通過醫院倫理委員會批準，入選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組 ①外囊剝除或肝部分切除術。 患者全麻后建立氣腹，臍上部放置10 mm 的 Trocar，用以觀察肝包蟲部位、大小、數量以及相鄰部位等特征，注意探查腹腔和盆腔其他臟器的病變。 分別于劍突下、右肋下鎖骨中線、腋前線置入10 mm、5 mm 和 5 mm 的 Trocar。暴露出第一肝門，預置好阻斷帶，仔細游離并充分暴露病灶，將其用高滲鹽水紗布包繞，預防包蟲液溢出。 阻斷肝門，進行外囊或肝部分切除。 外囊剝除利用超聲刀將包蟲外囊和肝實質的潛在間隙分離開來。 肝部分切除使用超聲刀或百克鉗選取包蟲囊外1 cm 處離斷肝組織。 對超過3 mm 的管狀結構在夾閉后用超聲刀離斷。 止血困難時需阻斷第一肝門血流， 時間不得超過15 min。 遇包蟲囊體積大影響操作時，對包蟲囊穿刺抽液后局部縫合， 使用醫用膠封閉后切除并裝入袋中取出，注意避免囊液漏至腹腔。 術畢留置引流，無膽汁、血液和積液后拔管。

②內囊摘除術。 術前準備工作及肝門預阻斷的步驟同上，將高滲鹽水紗條放在穿刺點周圍，預防包蟲液外溢?？舍槍颊邆€體情況肌注地塞米松預防過敏。穿刺針接吸引器吸出包蟲內囊、頭節、子囊和壞死組織等，向病灶內注入高滲鹽水再次吸凈， 重復該步驟3 次，最后用生理鹽水沖凈殘腔， 在殘腔內部和附近各放置一根引流管，術后觀察無膽汁、血液和腹腔積液后拔管。

1.2.2 開腹組 外囊剝除或肝部分切除術患者全麻后選取右肋緣下腹部切口，探查包蟲特征后，通過常規開腹手術行肝包蟲的外囊剝除或肝部分切除術。 內囊摘除術患者切口選取同上， 按照常規開腹手術行肝包蟲內囊摘除術。

1.3 觀察指標

比較兩組包蟲病外囊剝除或肝部分切除、 內囊摘除術的手術時間、術中出血以及術后并發癥等，比較兩組住院和消化道功能恢復時間， 以及術后鎮痛藥物應用時間等。

1.4 統計方法

應用SPSS 25.0 統計學軟件分析數據，計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間比較采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間、術中出血量比較

腹腔鏡組手術時間相比開腹組更長， 差異有統計學意義（P＜0.05），而術中出血量少于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者手術時間和術中出血量比較（）

表1 兩組患者手術時間和術中出血量比較（）

組別 手術時間（min） 術中出血（mL）腹腔鏡組（n=25）開腹組（n=25）t 值P 值157.9±38.7 120.6±24.8 4.057 0.001 120.7±36.3 189.4±80.5 3.890 0.001

2.2 術后恢復情況比較

腹腔鏡組住院時間、術后消化道功能恢復時間少于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。兩組術后并發癥均經治療痊愈，腹腔鏡組膽漏、感染、腹腔積液等發生率少于開腹組，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表2 兩組患者術后恢復情況比較（）

表2 兩組患者術后恢復情況比較（）

組別 住院時間（d）消化道功能恢復時間（h）鎮痛藥物應用時間（d）腹腔鏡組（n=25）開腹組（n=25）t 值P 值6.7±2.2 12.9±5.8 4.997 0.001 34.9±17.5 47.3±18.2 2.456 0.011 2.5±0.8 2.8±1.1 1.103 0.140

表3 兩組患者并發癥比較[n（%）]

2.3 術后復發比較

兩組隨訪3～36 個月，腹腔鏡組術后復發1 例，開腹組2 例，兩組復發率相比差異無統計學意義(χ2=0.355，P>0.05)。 3 例患者均為內囊摘除術治療患者。

3 討論

腹腔鏡治療肝囊性包蟲病需嚴格掌握手術適應證，在該研究中，腹腔鏡組患者通過完善的術前檢查確定了囊腫的臨床特征[4]，明確了囊腫與周圍臨近血管、膽道的位置關系。 腹腔鏡手術術中操作時，需注意控制出血[5]，如出血導致創面視野不清，且無法及時控制出血，則應當中轉開腹手術。 該研究中，兩組均在第一肝門處預放了阻斷帶，術中出血能夠迅速阻斷第一肝門，遇到較少出血可采用超聲刀或百克鉗， 如遇創面滲血采用壓迫止血。其中腹腔鏡組出血僅為（120.7±36.3）mL，低于開腹組，這與陳駿等[6]研究中腔鏡組術中出血（124±35）mL，且開腹組術中出血（188±88）mL 的結果相符。術前判斷了囊腫與血管、膽管關系復雜時，可采用內囊摘除術[7]。 因內囊摘除術容易造成復發以及膽漏、出血感染等并發癥[8]，故殘腔需放置引流，對患者術后恢復造成影響。

腹腔鏡下肝包蟲病手術可觸及囊腔，視野清晰，能及時處理較小的出血， 但對多個囊腔以及所處部位較深者難以徹底處理。 考慮到肝臟解剖結構，肝包蟲Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ段很難在腹腔鏡下暴露[9]，容易發生出血且難以控制，因而未對上述病灶患者采用腹腔鏡手術。 腹腔鏡手術要結合豐富的開腹手術和腹腔鏡下肝切除基礎。該研究結果中，腹腔鏡組手術時間為（157.9±38.7）min，長于開腹組，分析與腹腔鏡手術操作熟練程度有關，隨著治療患者數增多及操作經驗的熟練， 手術時間會逐漸縮短，且與陳駿等[6]研究中腔鏡組手術時間（154±40）min相近。 該研究中，腹腔鏡組術后恢復好于開腹組，說明在腹腔鏡下手術對患者的創傷要小于開腹組， 且前者術后并發癥發生率較小，因此手術的安全性較好。 該研究中， 腹腔鏡組膽漏發生率為12.0%， 術后感染率4.0%，患者住院時間為（6.7±2.2）d，楊鵬等[10]研究中腹腔鏡組未發生膽漏和感染，開腹組膽漏發生率為5.4%，劉林勛等[11]研究中發生1 例膽漏，術后住院時間(10.5±2.1)d，母齊鳴等[12]研究中腹腔鏡組僅發生1 例膽漏，無殘腔感染，并發癥發生率2.33%，開腹組25.00%，分析該研究膽漏和感染等并發癥發生率高于后三者的原因與手術操作熟練程度和樣本例數較少有關， 但上述研究中腹腔鏡手術患者術后住院時間均小于開腹組， 說明腹腔鏡組患者術后恢復更快。 手術中要預防囊液溢出，否則會引起包蟲的種植，引發過敏反應。 該研究中，對部分過敏體質的患者預防性給予了地塞米松， 并在術中使用高滲鹽水包圍病灶。 在腹腔鏡內囊摘除手術過程中，包蟲液不易溢出時選用口徑更粗吸引器反復抽吸，行外囊剝除時，不應損傷囊壁，以免囊液外溢。 遇囊壁較薄， 部分肝切除時需減少損傷囊壁并最大程度地保存未病變的肝組織。 注意第一、二肝門區操作時要仔細，以免造成出血。

肝包蟲病術后復發率為 10%～30%， 該研究3 例（12.0%）復發患者均為內囊摘除患者，即便進行了反復灌洗，但仍會殘存包蟲的生發囊或原頭蚴[13]，引起術后復發，但術前評估及術中手術操作也會造成復發，與陳駿等[6]研究中腔鏡組1 例復發，開腹組3 例復發相近。因此，腹腔鏡手術不僅需要專業的訓練，豐富的手術經驗和配合默契的團隊， 更需要對手術適應證的嚴格評估。 考慮到部分肝包蟲病部位特殊，以及患者可能存在其他合并癥，腹腔鏡手術具有出血少、術后恢復快等優勢，但還無法完全代替傳統開腹手術，在嚴格掌握手術適應證后，腹腔鏡治療肝囊型包蟲病安全、有效。