危重癥專職護理應用于慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者序貫機械通氣治療中的效果分析

劉艷，向燕軍 ，陳小靜

1.陸軍第七十三集團軍醫院重癥醫學科，福建廈門 361003；2.陸軍第七十三集團軍醫院麻醉科，福建廈門 361003；3.廈門市第一醫院急診科，福建廈門 361003

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是內科常見的呼吸系統疾病，表現為患者氣流阻塞，進行性通氣功能障礙，常常容易出現多種并發癥，其中呼吸衰竭較為嚴重，甚至會出現多器官的衰竭， 具有致殘率、 病死率高的特點，好發于40 歲及以上人群[1-2]。 改善COPD 呼吸衰竭者的通氣功能是主要的治療原則，目前，臨床常采用序貫機械通氣治療，即經人工氣道機械通氣的患者，在未滿足拔管和撤機的條件下，提前拔管，改用無創正壓通氣，逐漸撤機的通氣方式治療，受多種因素的影響，出現再次插管、呼吸機相關性肺炎（VAP）等問題頻繁[3]，因此，為了減少上述不良問題的發生，這對護理工作有更高要求，以提高患者的護理質量。 危重癥專職護理是由多個相關學科骨干人員組成，通過規范化的全程專職護理，有助于患者的康復[4]。 該文簡單隨機選取2015 年2月—2019 年4 月就診于該院的COPD 呼吸衰竭患者共100 例為研究對象，旨在探究COPD 呼吸衰竭患者序貫機械通氣治療中應用危重癥專職護理的價值， 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

簡單隨機選取就診于該院的COPD 呼吸衰竭患者共100例， 根據時間前后順序分為對照組47 例和實驗組53 例。 其中對照組男性26 例，女性21 例；年齡45～74 歲，平均年齡（63.29±9.23）歲；病程 1～11 年，平均病程（6.23±3.56）年，Ⅰ型 19 例，Ⅱ型 28 例。 實驗組男性 29例，女性 24 例；年齡 43～71 歲，平均年齡（62.89±7.61）歲；病程 1～11 年，平均病程（6.47±3.29）年；Ⅰ型 23 例，Ⅱ型30 例。 納入標準：①符合2009 年中華醫學會呼吸分會對COPD 診斷標準[5]；②無精神性疾病，意識清楚者；③均行序貫機械通氣者。 排除標準：①患有肝、腎等嚴重器質性疾病者；②意識不清，精神認知障礙者；③依從性差者。 兩組患者性別、年齡、病程等資料間差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。 兩組實驗均經患者及家屬簽訂知情同意書，并經醫學倫理委員會批準。

1.2 護理方法

對照組：①保持病房安靜，溫度保持在-22℃，相對濕度保持在55%~60%；②給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的低鹽低脂飲食，忌辛辣，鼓勵患者多飲水， 飲水量每日1 500 mL 以上； ③囑咐患者健康作息，取坐位或半臥位，指導或協助患者進行咳嗽訓練。并予以定期給患者排痰、霧化、翻身防止誤吸的護理工作，密切監測患者呼吸頻率、血氣等多項生命體征。

實驗組： 在對照組的基礎護理上應用危重癥專職護理。 具體內容如下：①醫院護理部推選從事護理工作5 年以上的人員組成危重癥專職護理小組，成員包括主管護師3 名，護師5 名，護士2 名。 ②組織危重癥專職護理小組進行規范化培訓。 邀請經驗豐富的醫師和護師，分別對護理小組所有成員進行崗前的理論知識、技能操作培訓，內容包括：COPD 伴呼吸衰竭的發病機制、臨床表現、病理生理特點，呼吸行為訓練方式、序貫機械通氣指征、序貫機械通氣模式選擇及具體參數調節、肺部感染時間窗判定、機械性排痰吸痰技術，以及呼吸道科學管理等內容。 人手一份 “序貫機械通氣手冊”和“危重癥患者護理手冊”， 共培訓 2 周，2 次/周，1 h/次，通過培訓使護理人員熟練并規范操作。③質量控制。護理部專科護理委員會制定呼吸機相關性肺炎 （VAP）的預防及控制，機械通氣的護理相關標準等。 同時對整個護理過程進行全面監督， 組長負責對口腔分泌物的清除、呼吸道管道管理、排痰吸痰技巧、環境質量等環節質量的控制。 堅持每周定期召開呼吸機質量控制討論會議，針對反饋的情況，提出相應的改進措施；組員對機械通氣治療的患者進行評價，實施病情的基礎護理、健康知識教育、加強對患者的溝通等，爭取患者的積極配合。 ④干預措施。 小組成員每天隨同醫生定時查房3次，密切關注患者病情的變化，評估患者的病情，經小組討論及時合理地調整護理計劃。 保持抬高床頭 30～45°，固定好患者氣管插管，防止誤吸，保持手衛生，嚴格無菌操作；用0.05% 氯已定液沖洗口腔，3 次/d，保持口腔清潔；每天用空氣消毒機對病房進行消毒，保持空氣清潔、流通；每天多次幫助患者翻身、排痰，協助患者進行下肢的鍛煉。 同時對患者進行健康教育和心理干預。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者的入住ICU 時間、有創通氣時間、機械通氣總時間；②比較兩組患者血氣指標：采用IST分析儀測量血氧飽和度（SaO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）及pH 值。 ③比較兩組患者護理質量評分，包括危重癥護理、基礎護理、專科護理、健康教育，其中危重癥護理10 個條目，其余5 個條目。每個條目采用1～4 分評價，評分越高，護理質量越好。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行處理分析，計量資料以（）表示，組間差異比較進行 t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者入住ICU 時間、有創通氣時間、機械通氣總時間

實驗組入住ICU 時間、有創通氣時間、機械通氣總時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的患者入住ICU 時間、有創通氣時間、機械通氣總時間[（），d]

表1 兩組患者的患者入住ICU 時間、有創通氣時間、機械通氣總時間[（），d]

時間P 值 ＜0.001＜0.001 17＜0.001

2.2 兩組患者 SaO2、PaO2、PaCO2 及 pH 值

實驗組 SaO2、PaO2、pH 值均明顯高于對照組 （P＜0.05），實驗組PaCO2明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表 2 兩組患者 SaO2、PaO2、PaCO2 及 pH 值的比較（）

表 2 兩組患者 SaO2、PaO2、PaCO2 及 pH 值的比較（）

組別SaO2（%）PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg） pH 值對照組（n=47）實驗組（n=53）t 值P 值88.23±1.75 95.43±2.01 18.989＜0.001 81.43±2.95 91.11±3.01 16.202＜0.001 46.12±2.67 36.93±2.41-18.091＜0.001 7.21±0.54 7.59±0.62 3.249 0.002

2.3 兩組患者護理質量評分

實驗組患者護理質量評分明顯高于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表 3 兩組患者護理質量評分對比[（）,分]

表 3 兩組患者護理質量評分對比[（）,分]

組別 危重癥護理 基礎護理 專科護理 健康教育對照組（n=47）實驗組（n=53）t 值P 值27.23±1.54 37.12±2.05-26.997＜0.001 13.34±2.32 16.34±2.03-6897＜0.001 14.45±2.76 17.45±1.67-6.659＜0.001 15.65±2.56 18.32±2.11-5.714＜0.001

3 討論

COPD 是臨床常見性疾病，好發于中老年人，發病率較高，并發癥較多，最嚴重的是呼吸衰竭，會導致不同程度的多器官衰竭現象， 同時也會嚴重影響其中樞神經系統及血液循環[5]。 以改善患者呼吸衰竭癥狀、改善血液循環、 減少并發癥進而提高生活質量為治療目的， 臨床上常采用序貫機械通氣治療來緩解患者通氣功能、VAP 等現象[6]。 因此，及時為患者提供專職化的護理服務，提高護理質量是十分必要的。

序貫機械通氣關鍵在于準確地把握肺部感染控制窗，及時控制拔管時間，有創通氣時間、入住ICU 時間是影響VAP 的發生的主要因素[7-9]。該文研究結果顯示，實驗組入住 ICU 時間 （11.43±3.03）d、 有創通氣時間（5.54±2.01）d、機械通氣總時間（14.24±3.37）d 均明顯短于對照組； 實驗組 SaO2（95.43±2.01）%、PaO2（91.11±3.01）mmHg、pH 值（7.59±0.62）均明顯高于對照組，實驗組 PaCO2（36.93±2.41）mmHg 明顯低于對照組，結果改善較為明顯, 實驗組護理質量評分明顯高于對照組，這與彭秀蘭學者[10]在相關的研究中得出的結果相近，在其研究中，患者給予專職護理后的入住ICU 時間（12.63±2.51）d、 有創通氣時間 （5.03±1.42）d、 機械通氣時間（10.42±4.35）d，明顯短于常規護理，說明應用危重癥專職護理效果顯著，縮短住院、機械通氣時間，改善血氣指標，提升了護理質量。 可能原因，危重癥專職護理組通過醫師、護師系統、規范地進行崗前知識、技能的培訓，熟悉各項操作技能，通過護理部?？谱o理委員會制定相關標準，從而規范了序貫機械通氣的護理流程，同時在整個護理過程中， 能夠進行有效的監督和質量控制，形成了比較嚴謹、規范地護理流程[11-12]。 控制了關鍵點，當確定肺部感染控制窗后，早期及時拔出氣管內導管，改用無創機械通氣輔助患者呼吸，能夠確保拔管的安全性[13]，護理組成員密切觀察監測患者的各項指標，通過熟練規范的方式操作呼吸機，保持氣道通暢，能夠改善血氣指標。 在護理過程中，加強了跟蹤督導，并且定期進行反饋， 可根據患者的實際情況及時調整護理方法，不斷完善護理方案，不斷提升護理質量。 通過健康教育和心理干預，積極與患者進行有效溝通，取得患者的良好配合，這有利于患者的康復。

綜上所述，COPD 呼吸衰竭患者序貫機械通氣治療中應用危重癥專職護理明顯提升護理質量，有利于預后。