老年急性腦梗死患者急診溶栓后神經(jīng)功能惡化的影響因素

劉廣玉 劉曉楓

(濟南市第五人民醫(yī)院，山東 濟南 250000)

急性腦梗死是神經(jīng)外科常見疾病，發(fā)病機制復雜，多認為與血流動力學、血管異常等因素有關，且相關研究顯示，吸煙、肥胖等均為急性腦梗死的危險因素〔1〕。阿替普酶是急診溶栓常用藥，可有效促進腦血管再通，改善腦血供，挽救患者生命，但有研究顯示，溶栓治療后可能會出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化(ND)〔2〕。ND是急性腦梗死患者病情進展、神經(jīng)功能損傷加重的表現(xiàn)，其發(fā)生機制尚未明確，且缺乏有效的治療手段，ND發(fā)生后不僅會影響靜脈溶栓干預效果，還會加劇神經(jīng)功能缺損，增加預后風險〔3〕。因此，盡早明確可能導致ND發(fā)生的相關因素，對臨床早期干預、預防ND意義重大。本研究擬分析老年急性腦梗死患者急診溶栓后ND的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取濟南市第五人民醫(yī)院2018年9月至2020年1月收治的83例老年急性腦梗死患者，均接受急診溶栓治療。其中男47例，女36例；年齡62～75歲，平均(68.49±2.62)歲；體重指數(shù)(BMI)17.5～24.6 kg/m2，平均(21.12±1.14)kg/m2；合并疾病：高血壓27例，糖尿病23例，高脂血癥17例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2入選標準 納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》〔4〕中急性腦梗死診斷標準，且均接受阿替普酶溶栓治療；②發(fā)病至溶栓治療時間<4.5 h；③均經(jīng)顱腦CT檢查，且提示無腦出血情況；④入院時美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)〔5〕評分≤9分；⑤患者及家屬均知情本次研究，且簽署同意書。排除標準：①合并心、肝、腎等重要臟器相關疾病；②凝血功能異常；③合并惡性腫瘤；④精神障礙，交流異常；⑤合并免疫系統(tǒng)疾病。

1.3溶栓治療 所有患者入院后接受常規(guī)吸氧、補液等治療，并予以阿替普酶(Boehringer Ingelheim PharmaGmbH&Co.KG，注冊證號 S20160055，規(guī)格：50 mg)0.9 mg/kg靜脈溶栓治療，先抽取溶栓總劑量的10%靜脈注射，剩余藥物在隨后60 min內靜脈滴注完成。

1.4ND評估 參照相關標準〔6〕，于溶栓治療72 h后，用NIHSS評分評估ND發(fā)生情況，NIHSS評分總分較溶栓治療前增加≥4分，或NIHSS量表中意識項、肢體運動項評分增加>1分即可判定ND發(fā)生。

1.5基線資料調查 采用我院自制基線資料調查表，仔細閱讀患者病例資料，記錄患者基線資料一般情況，包括性別(男、女)、年齡、BMI、合并疾病〔高血壓：符合《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(2017版)》〔7〕中高血壓診斷標準，且經(jīng)血壓檢查提示收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg；糖尿病：符合《糖尿病防治指南》〔8〕中糖尿病診斷標準，且血糖檢查提示空腹血糖水平>7.0 mmol/L；高脂血癥：符合《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》〔9〕中高脂血癥診斷標準，且實驗室檢查提示低密度脂蛋白濃度>130 mg/d〕、既往腦卒中史(患者或家屬主訴既往存在腦卒中病史)、責任大血管栓塞(經(jīng)CT檢查提示頸內動脈或基底動脈或大腦中動脈栓塞)、實驗室檢查指標〔脂蛋白(LP)a、血清白蛋白、總膽固醇(TC)等，取患者清晨空腹肘靜脈血5 ml，4 000 r/min離心10 min，取血清采用免疫投射比濁法測定LPa水平；采用雙縮脲試劑法測定血清白蛋白水平；采用高效液相色譜法測定TC水平〕。

1.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件進行Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗、t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1發(fā)生ND、未發(fā)生ND患者相關資料比較 經(jīng)急診溶栓后25例(30.12%)發(fā)生ND。發(fā)生ND患者合并糖尿病、責任大血管栓塞、LPa、白蛋白水平與未發(fā)生ND患者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01，P<0.001)，見表1。

表1 發(fā)生ND、未發(fā)生ND患者相關資料比較〔n(%)〕

2.2單因素Logistic回歸分析 將2.1中差異有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量并進行變量說明與賦值，合并糖尿病：是=1，否=0；責任大血管栓塞：是=1，否=0，將老年急性腦梗死患者急診溶栓后ND發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，經(jīng)單因素Logistic回歸分析結果顯示，合并糖尿病、責任大血管栓塞、LPa過表達、白蛋白低表達可能是老年急性腦梗死患者急診溶栓后ND的影響因素(OR>1，P<0.01，P<0.001)。見表2。

表2 老年急性腦梗死患者急診溶栓后ND影響因素的單因素Logistic回歸結果

2.3多因素Logistic多元回歸模型分析 將老年急性腦梗死患者急診溶栓后ND發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，將經(jīng)單因素檢驗得到的影響因素作為協(xié)變量，同時納入性別、年齡、BMI等，建立Logistic多元回歸模型，在校正性別、年齡等影響后，結果顯示，合并糖尿病、責任大血管栓塞、LPa過表達、白蛋白低表達均是老年急性腦梗死患者急診溶栓后ND的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 老年急性腦梗死患者急診溶栓后ND影響因素的Logistic多元回歸模型多因素分析

3 討 論

阿替普酶作為組織型纖維溶酶原激活劑，可結合纖溶酶原并轉化為纖溶酶，發(fā)揮溶栓作用，且可保護神經(jīng)系統(tǒng)，減少神經(jīng)元壞死，改善神經(jīng)功能。但相關研究顯示，阿替普酶治療后部分患者會發(fā)生ND，增加預后風險〔10〕。本研究結果顯示，83例老年急性腦梗死患者經(jīng)急診溶栓后，25例發(fā)生ND，與潘曉帆等〔11〕研究結果較接近，提示老年急性腦梗死患者經(jīng)急診溶栓后仍有較高的ND發(fā)生風險。因ND會影響整體的溶栓效果，增加預后風險，故臨床需積極找出可能導致ND發(fā)生的影響因素，以指導早期干預、預防。本研究經(jīng)單因素Logistic回歸分析并建立多元回歸模型，結果顯示，合并糖尿病、責任大血管栓塞、心源性腦栓塞、LPa過表達、白蛋白低表達可能是老年急性腦梗死患者急診溶栓后ND的影響因素。分析原因為(1)合并糖尿病：相關研究顯示，血糖水平升高會影響抗凝纖溶系統(tǒng)，促進血小板聚集，且會刺激基質金屬蛋白酶(MMP)-9生成〔12〕。而MMP-9會降解纖維黏連蛋白、膠原蛋白等成分，損傷血管基底膜屏障，增加腦出血風險，繼而加劇神經(jīng)功能損傷，誘發(fā)ND〔13〕。對此建議，對于合并糖尿病老年急性腦梗死患者，急診溶栓前需實施合理降糖治療，以下調血壓水平，預防ND發(fā)生。(2)責任大血管栓塞：責任大血管栓塞會使患側腦組織血流灌注降低，梗死發(fā)生后除會導致缺血半暗帶形成不可逆損傷外，還會削弱血管遠端栓子沖刷功能，繼而加重腦缺血癥狀，推進疾病發(fā)展，增加ND風險〔14〕。對此建議，對于合并責任大血管栓塞的老年急性腦梗死患者，需根據(jù)患者實際病情制定溶栓方案，適當增加溶栓強度，以更好地遏制疾病發(fā)展，降低ND風險。(3)LPa過表達：LPa是由肝臟合成的大分子脂蛋白，含有膽固醇成分，具有促進動脈粥樣硬化、血栓形成的作用〔15〕。正常情況下，機體內LPa表達較低，但當其含量增高會阻止血管內血栓溶解，故老年急性腦梗死患者LPa過表達會影響溶栓效果，增加ND發(fā)生風險〔16〕。對此建議，對于LPa過表達的老年急性腦梗死患者，需實施對應的降LPa水平治療，并在溶栓治療后指導患者低脂肪、低糖分飲食，以改善LPa水平，預防ND發(fā)生。(4)白蛋白低表達：白蛋白是內皮細胞凋亡抑制劑，具有舒張缺血區(qū)域毛細血管、提高血流速度等作用，且可阻滯巨噬細胞、中性粒細胞聚集，改善血腦屏障損傷〔17〕。有研究顯示，白蛋白會協(xié)同羥乙基淀粉降低血清凝血因子濃度，改善機體凝血功能，且可分解微血栓，削弱白細胞黏度功能，發(fā)揮抗血栓作用〔18〕。因此對于老年急性腦梗死白蛋白低表達患者，急診溶栓前可適當予以人血白蛋白補充，以改善患者機體白蛋白水平，預防ND發(fā)生。

綜上，老年急性腦梗死患者急診溶栓后仍有部分存在ND風險，可能與患者合并糖尿病、責任大血管栓塞、LPa過表達、白蛋白低表達有關，臨床應重視有上述風險因素的老年急性腦梗死患者急診溶栓后的早期干預，以期降低ND發(fā)生率。