頭頸部聯合血管超聲在老年急性腦梗死患者頸動脈狹窄診斷中的應用

王凌

(綿陽市中心醫院，四川 綿陽 621000)

目前，有關急性腦梗死(ACI)的研究報道較多，認為ACI發病與頸動脈狹窄間關系密切，且頸動脈狹窄可進一步誘發腦血管不良事件，增加ACI患者預后風險〔1〕。針對此情況，準確評估ACI患者頸動脈狹窄情況尤為關鍵。既往，臨床將數字減影血管造影(DSA)作為診斷頸動脈狹窄的金標準，該技術可提供清晰的血管影像，利于明確血管病變，但DSA屬于有創操作，且部分患者對造影劑有過敏性反應，不宜反復使用〔2〕。CT血管成像(CTA)是新型檢查方法，雖創傷小，但存在X線輻射，且仍需注入造影劑，仍有檢查風險〔3〕。結合上述不難發現，DSA與CTA在ACI頸動脈狹窄中的應用均有局限，臨床仍有待深入探討更為安全有效的檢查方法。頭頸部聯合血管超聲是一種無對比劑、無創、無電離輻射的檢查技術，已被證實，對頸動脈狹窄有一定診斷價值〔4〕。本研究旨在分析頭頸部聯合血管超聲對老年ACI患者頸動脈狹窄的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析綿陽市中心醫院2016年1月至2018年12月完成相關檢查及治療的321例老年ACI患者資料，年齡61～76歲，平均(68.52±2.49)歲；男178例，女143例；單部位梗死265例，多部位梗死56例；合并高脂血癥104例，合并高血壓126例，合并糖尿病54例，合并多種慢性疾病37例。本研究符合倫理學有關規定。納入標準：①符合ACI診斷標準〔5〕；②均為初發ACI；③經搶救患者已進入ACI穩定期；④均為初次接受頸動脈檢查；⑤影像學檢查資料完整。排除標準：①嚴重神經功能缺損；②既往有腦血管病史；③伴有腦腫瘤；④伴有動脈夾層；⑤動脈畸形。

1.2DSA檢查 采用飛利浦Allura Xper FD20型血管造影機，患者取平臥位，暴露雙側腹股溝區，局麻，注射碘佛醇注射液(Liebel-Flarsheim Canada Inc，批準文號H20150575，規格：125 ml/支)，根據頭頸部、主動脈弓動脈造影選擇劑量，頭頸部造影時，注射碘佛醇注射液劑量為2～12 ml，主動脈造影時，注射碘佛醇注射液劑量為60 ml，觀察頸總動脈、鎖骨下動脈、頸內動脈、動脈交叉處及雙側椎動脈，評估管腔狹窄程度。

1.3CTA檢查 采用西門子SOMATOM Definition AS 64排128層螺旋CT掃描儀，設置參數：電流80 mA，電壓120 kV，螺距1.5 mm，層厚2 mm，間隔1 mm，掃描時間5 s。患者取平臥位，暴露頸部，從肘靜脈以3～4 ml/s速率注射非離子造影劑碘帕醇注射液(Bracco Imaging Italia S.r.L，批準文號H20150240，規格：100 ml/瓶)，先注射30 ml，測量造影劑濃度達峰值時間，進而確定掃描延遲時間，觀察頸總動脈、鎖骨下動脈、頸內動脈、動脈交叉處及雙側椎動脈，將所得圖像上傳至工作站進行處理，根據結果判斷管腔狹窄狀況。

1.4頭頸部聯合血管超聲 采用飛利浦HD11彩色多普勒超聲診斷儀，行頭部血管超聲檢查，探頭頻率2.0 MHz，患者取仰臥位，暴露頭部，經眼窗、顳窗、枕窗探查前循環，觀察大腦后動脈、中動脈、前動脈及頸內動脈終末端。探查后循環，觀察椎動脈、基底動脈等位置，記錄收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期峰值流速(EDV)、動脈血流動力學及內徑，評估管腔狹窄狀況。行頸部血管超聲檢查，探頭頻率7.5 MHz，患者取平臥位，暴露頸部，從胸鎖乳突肌外緣、鎖骨上行縱切掃描，對頸總動脈、頸動脈分叉及膨大處、頸內及頸外動脈起始部上2～3 cm處進行探查，行橫行逆向掃描，觀察頸總動脈及頸內動脈，測量分叉處內中膜厚度。

1.5頸動脈狹窄分級 參照NASCET標準分級〔6〕：輕度狹窄(狹窄<50%)、中度狹窄(50%≤狹窄69%)、重度狹窄(70%～99%)。頭頸部聯合血管超聲結合相關指標評估：EDV<41 cm/s，PSV<126 cm/s為輕度狹窄；EDV 41～99 cm/s，PSV 126～229 cm/s為中度狹窄；EDV>99 cm/s，PSV>229 cm/s為重度狹窄。

1.6統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行χ2檢驗、一致性分析采用Kappa一致性檢驗，Kappa≥0.74提示一致性好，≥0.4且<0.74提示一致性一般，<0.4提示一致性差。

2 結 果

2.1CTA、頭頸部聯合血管超聲對頸動脈狹窄的診斷價值 經DSA檢查結果顯示，321例老年ACI患者中，有312例頸動脈狹窄，9例無頸動脈狹窄；CTA與DSA檢查結果的一致性一般，Kappa=0.482；頭頸部聯合血管超聲與DSA檢查結果的一致性好，Kappa=0.771。見表1。

表1 CTA、頭頸部聯合血管超聲對頸動脈狹窄的診斷價值(n)

2.2CTA、頭頸部聯合血管超聲診斷頸動脈狹窄的靈敏度、特異度、準確度 頭頸部聯合血管超聲的診斷靈敏度及準確度高于CTA診斷，差異有統計學意義(P<0.05)，特異度差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 CTA、頭頸部聯合血管超聲診斷頸動脈狹窄的靈敏度、特異度、準確度〔%(n/N〕

2.3DSA、CTA、頭頸部聯合血管超聲對頸動脈狹窄程度的評估結果 經DSA檢查，321例老年ACI患者中，9例無頸動脈狹窄，157例輕度狹窄，129例中度狹窄，26例重度狹窄；CTA、頭頸部聯合血管超聲對頸動脈狹窄程度的鑒別價值均與DSA檢查結果有較好一致性，Kappa=0.938、0.979。見表3。

表3 DSA、CTA、頭頸部聯合血管超聲對頸動脈狹窄程度的評估結果(n)

3 討 論

ACI主要特征為腦部供血不足，與供血動脈病變有關，頸動脈作為顱外供血重要動脈，多伴有不同程度病變〔7〕。頸動脈狹窄是ACI患者主要病變之一，目前有關ACI患者的頸動脈狹窄發生機制尚未明確，主要認為可能與高血脂、吸煙、高血壓、2型糖尿病等多種因素誘發的粥樣硬化斑塊有關〔8〕。由于老年群體多合并高血脂、高血壓、2型糖尿病等多種慢性基礎疾病，頸動脈狹窄發生風險較高，可進一步造成腦部供血異常，導致ACI發生及病情進展〔9〕。因此臨床在對老年ACI患者進行急救后，應選取有效診斷工具，評估患者頸動脈狹窄與否并判斷狹窄程度，以判斷患者再發ACI風險，實施針對性治療。

目前，影像學檢查仍是頸動脈狹窄重要評估手段，常用方法包括DSA、CTA、彩超等，均有一定應用價值。盡管DSA是診斷頸動脈狹窄金標準，但DSA收費高昂，檢查時需進行穿刺操作，不宜作為反復檢查的工具，且檢查時需輸注造影劑，可引發患者不適，并有驚厥、休克等并發癥發生風險，因此不被作為首選診斷工具〔10〕。本研究結果提示頭頸部聯合血管超聲在頸動脈狹窄檢出中有較高的應用價值，較CTA更具優勢。主要原因在于，CTA檢查利用三維圖像重構技術，獲取圖像直觀性強，分辨率高，有助于清晰顯示血管結構特征，故而對頸動脈狹窄有較高檢出率〔11〕。但CTA檢查需要使用造影劑，對檢查者的操作要求較高，所得圖像存在偽影，可能影響頸動脈狹窄的診斷結果，造成漏診。而行頭頸部聯合血管超聲操作較為簡單，可避免偽影的影響；此外，頸動脈接近機體體表，行頭頸部聯合血管超聲檢查，可顯示頸動脈內膜多層結構，包括外膜、中膜及內膜，并有不同回聲特征，其中混合回聲或低回聲可反饋管腔有正性重構，提示管壁斑塊脂質成分較多，管壁厚度較厚，該情況下狹窄程度也較重〔12〕。同時，頭頸部聯合血管超聲可動態監測患者頭頸部血流狀態，通過EDV及PSV反饋患者動脈血流速度、方向，醫生可結合頻譜形態分析，反饋頭頸部動脈病變程度，評估頸動脈狹窄程度〔13〕。因此在頸動脈狹窄診斷中，頭頸部聯合血管超聲較CTA更具優勢。本研究進一步比較不同方法診斷老年ACI患者頸動脈狹窄的效能，結果提示頭頸部聯合血管超聲診斷頸動脈狹窄有較好敏感度及準確度，但特異度仍不理想。得到該結果可能受患者頸動脈斑塊影響，易將無頸動脈狹窄患者誤診為狹窄〔14〕。

本研究結果還提示CTA、頭頸部聯合血管超聲均可有效評估頸動脈狹窄程度。CTA主要通過獲取三維圖像，觀察頸動脈內徑，與正常頸動脈對比，進而評估頸動脈狹窄程度〔15〕。但獲取圖像受檢查者操作影響，經工作站處理后，圖像評估結果受醫師主觀影響，仍存在一定誤診風險，且CTA仍未能達到無創，不宜作為重復檢查的工具〔16〕。頭頸部聯合血管超聲檢查則可通過EDV及PSV變化，較為準確地評估頸動脈血流狀態，從而指導醫師評估患者頸動脈狹窄狀況；此外，頭頸部聯合血管超聲檢查可實現無創，宜作為重復檢查工具，且檢查時無需輸注造影劑，檢查風險低，操作簡單，費用相對低廉，可作為診斷頸動脈狹窄的首選工具〔17〕。但值得注意的是，頭頸部聯合血管超聲檢查仍有局限，頸動脈狹窄程度評估結果受觀察者經驗影響，故建議在檢查及結果判讀時應選取經驗豐富的專家進行檢查與結果判讀，以減少誤診〔18〕。

綜上，頭頸部聯合血管超聲對老年ACI患者頸動脈狹窄有較高的診斷效能，并可有效評估頸動脈狹窄程度，有助于為臨床診治老年ACI患者的頸動脈狹窄提供指導。