處方精簡在老年多重用藥中的研究進展

高雅靖 單巖 王碩林 蔣鑫鑫 李雪 王紅

(鄭州大學 1護理與健康學院，河南 鄭州 450001；2醫學院；3第一附屬醫院)

全球已經步入老齡化社會，預計至2050年，老齡人口數目將翻一番〔1〕。據國統局數據顯示〔2〕，我國60歲老年人口所占比例達16.7%，且比例仍在攀升。老年人由于器官老化及功能衰退，更易罹患高血壓、糖尿病、心血管疾病等多種慢性病，老年多重用藥通常指老年人同時服用5種或以上的藥物或補充劑〔3〕。老年人由于疾病影響及藥物代謝動力學、藥物效力動力學的改變，更容易發生潛在不恰當用藥(PIM)。PIM與老年患者的負性事件密切相關，如認知功能受損、藥物不良反應及高住院率等。處方精簡是指在醫療保健人員或團隊的監督下，減少不恰當用藥或停藥的管理過程，目標為減少不恰當用藥帶來的損傷及改善患者的臨床結局〔4〕。處方精簡遵循以患者為中心的原則，在循證的基礎上，由醫務人員與患者雙方共同決策，以改善患者臨床結局，提高患者的生活質量。目前，較多學者認可處方精簡由5個關鍵步驟組成：①綜合全面評估患者的疾病史及用藥史；②基于證據，識別對患者弊大于利的藥物；③明確藥物精簡的可行性及確定其優先級別；④制定精簡藥物具體方案；⑤監測患者藥物精簡后的反應及提供有力支持〔5〕。因此處方精簡通過對多重用藥進行管理，減少或停用不恰當藥物，可改善患者結局。我國對處方精簡的相關報道較少，局限于橫斷面調查，本文對處方精簡在老年多重用藥中的研究進展進行綜述。

1 處方精簡的理論依據

1.1共享決策理論 隨著醫療模式的不斷發展，共享決策相關理論逐漸形成系統的理論體系，該理論主張醫護人員基于證據提供給患者符合治療意愿及偏好決策選項，醫患雙方就治療護理方案達成一致〔6〕。共享決策理論與處方精簡理念不謀而合，因此，共享決策理論可作為處方精簡的理論依據。Linsky等〔7〕設計2條目問卷，分別為“想象如果初級保健人員告訴你停藥，你會感覺舒服嗎？”和“想象如果藥劑師告訴你停藥，你會感覺舒服嗎”，對患者進行處方精簡認知調查，經模型修正后得出結論，接受共享決策的患者更有可能接受處方精簡，因此，了解患者偏好和意愿有助于實施和設計處方精簡干預方案。

1.2癥狀管理理論 癥狀管理理論包含3大核心部分，分別為癥狀體驗、癥狀管理策略及癥狀結局，癥狀體驗強調患者對癥狀的感知、反應及注重對癥狀的評估。Schenker等〔8〕采用綜合用藥評估方法，使用埃德蒙癥狀評定量表和McGill生活質量問卷，通過線性回歸模型分析多藥治療、癥狀負擔及生活質量之間的關系，結果顯示多藥治療與較高的癥狀負擔及較低的生活質量相關，癥狀體驗模塊可作為處方精簡的指導理論，用以平衡多重藥物治療與患者癥狀負擔。癥狀管理理論作為處方精簡的理論依據之一，突出體現于姑息治療理念，Paque等〔9〕提出患者臨終前處方精簡使用率較低，需要將處方精簡納入姑息治療中，以降低臨終患者藥物負擔。

1.3制度理論及意義表達視角 目前處方精簡缺乏標準化的評價標準及指南，藥物精簡后風險未知，處方精簡治療方案具有挑戰性，但同時處方精簡具有降低老年患者藥物負擔、改善患者生活質量等潛在益處，因此，政策制定人員引入制度理論及意義表達視角用于協調處方精簡醫療實踐中的實際研究。Nixon等〔10〕通過對24名全科醫師進行質性訪談，將訪談結果融入制度理論及意義表達視角以探究全科醫師進行處方精簡如何受機構背景的影響，結果顯示藥物處方指南在處方精簡中發揮重要作用，處方精簡相關指南處于制定及完善中，Farrell〔11〕按照藥物類別制定出苯二氮卓類等藥物處方精簡指南。實施處方精簡需要臨床藥物指南，以克服倫理學問題。

2 處方精簡的測評工具

處方精簡測評工具由主觀測評和客觀測評組成，主觀測評通過質性訪談法評估患者對處方精簡的態度及意愿，客觀測評主要用于評估患者處方精簡態度、藥物使用情況及癥狀評估3個方面。

2.1患者停藥態度問卷(rPATD) 該問卷由Reeve等〔12〕2013年編制，2016年修訂〔13〕，rPATD包含4個維度，分別為停藥擔憂、藥物負擔、停藥信任及參與藥物管理程度，該問卷分為老年患者(22條目)和照顧者版本(19條目)，Cronbach α>0.6，用于評估老年患者及照顧者的停藥態度，得分越高，對停藥擔憂越大。Kua等〔14〕使用rPATD調查馬來西亞502例老年患者和52名照顧者，結果顯示大部分老年患者愿意接受停藥。吳慧利〔15〕2017年漢化該問卷，中文版rPATD問卷總Cronbach α為0.816,各維度為0.646～0.759,重測信度為0.729～0.763，具有良好的適用性，適用于我國老年患者停藥態度調查。

2.2服藥信念量表(BMQ) BMQ由Horne等〔16〕1999年編制，包含2個維度18條目，采用Likert 5級評分法用于測量患者感知服藥的必要性、有害性及藥物過度使用。吳密彬等〔17〕2014年漢化該問卷，用于測量乳腺癌患者的服藥信念，中文版BMQ問卷總體Cronbach α為0.738，適用于測量我國患者的停服藥信念，在老年患者中的信效度有待進一步驗證。

2.3藥物負擔指數(DBI) DBI是一種判斷抗膽堿能和鎮靜藥物累積效應的藥理學指標，將每日藥物攝入劑量和每日標準藥物攝入劑量代入公式，被廣泛應用于評估老年患者抗膽堿能及鎮靜藥物的使用情況。Ronald等〔18〕回顧性分析372例接受家庭藥物審查(HMR)的老年患者，結果顯示接受HMR服務的老年患者，DBI得分降低有統計學意義，表明老年患者的藥物負擔減少。DBI作為監測抗膽堿能類藥物的生理指標，是老年患者精簡膽堿能類藥物必不可少的參考依據。

2.4Beers標準 Beers標準最早于1991年由美國老年醫學會(AGS)提出〔19〕，后經多次修訂，目前更新至2019版Beers標準〔20〕，其包含5類內容：老年人PIM、患病老年人PIM、謹慎使用的藥物、藥物間相互作用及根據腎功能調整劑量，2019版Beers標準延續2015版Beers標準，在此基礎上做出細節刪減，使之更適用于老年患者群體。Beers標準由臨床學、藥學、護理學及精神學等多領域專家共同制定，主要用于老年不恰當用藥的篩選，具有可操作性及可參考性。

2.5老年癥狀評估量表(ESAS) 處方精簡安全性評價標準之一即患者停藥或減藥后的癥狀，ESAS由Bhattacharyya等〔21〕于2003年編制，Ness等〔22〕2006年修訂，該量表包含47個條目，適用用于評估抗膽堿能類藥物癥狀負擔，采用Likert 5級評分法，得分越高，患者感知抗膽堿能類藥物導致的癥狀負擔越高，Kusljic等〔23〕使用ESAS測量老年患者抗膽堿能癥狀與認知功能之間的關系，指出患者服藥總量與膽堿能癥狀負擔加重有關。抗膽堿能藥物在老年患者中普遍使用，過度使用導致一系列癥狀，因此，在進行膽堿能類藥物處方精簡時，對癥狀進行評估能指導處方精簡及確認效果。

3 處方精簡的實施條件

3.2實施模式 處方精簡逐漸在全球范圍內興起，世界各國學者均在積極探索可靠的實施模式。老年醫學5Ms框架由Tinetti等〔27〕提出，該框架由思維、行動、藥物、復雜性及最重要性5部分構成，Hawley等〔28〕主張結合時間效益和老年醫學5Ms框架，用以引導臨床醫生關于他汀類藥物治療風險及益處的對話，根據患者功能狀態、共病情況、其他藥物及偏好，決定是否對他汀類藥物進行處方精簡。多學科協作模式可提高處方精簡過程的安全性，Kua等〔29〕設計階梯楔形干預方案，建立多學科團隊，在處方精簡過程中執行審核、檢查、討論、交流與記錄5個步驟，以降低處方精簡過程中的風險性。Hans等〔30〕采用多學科多步驟(3MR)的處方精簡方法，對干預組233例老年患者進行干預，結果顯示干預組老年患者至少停掉了1種藥物，對患者認知功能及生活質量進行隨訪，隨訪結果顯示干預組與對照組結局指標并無顯著差異。

處方精簡實施模式不斷豐富及普及化，處方精簡提倡組建醫師-藥師-護士等實施團隊，按照多步驟實施，確保每一環節的安全性。

3.3信息技術 隨著信息化時代的發展與進步，信息技術在處方精簡中的應用比重逐漸增加。目前，基于信息技術識別潛在無效藥物或有害藥物的方法越來越多。Kouladjian等〔31〕將電子DBI與HMR相結合，通過回顧性隊列研究、教育培訓和前瞻性隊列研究三階段試驗，將電子DBI納入HMR報告中，隨訪3個月后，結果顯示基于Web平臺將DBI與HMR結合起來，能提高藥物評估的準確性，促進老年患者抗膽堿能類藥物與鎮靜藥物進行處方精簡。目前已有的社區實踐中，信息技術更被用于監控電子病歷中藥物使用的安全性如相互作用、禁忌證和劑量等，van der Meer等〔32〕建立以信息技術為基礎藥師為主導的干預方案，每名藥師運行一部分在線模塊，干預分為5步驟進行，藥劑師獲取患者名單、篩選患者、藥師評估患者藥物使用情況、藥劑師與全科醫師進行討論、與患者討論處方精簡的內容，結果顯示基于信息技術的創新干預是可行的，約1/3使用抗膽堿能類藥物的患者得到了有效預防。電子設備的普及化及電子病歷的不斷完善使信息技術適用于處方精簡，有利于提升處方精簡評估的準確性及實施安全性。

綜上，處方精簡是管理老年多重用藥的策略之一，通過減少或停掉不必要的藥物，最大限度地降低老年患者的藥物負擔，以改善老年多重用藥患者的生活質量。目前，當務之急是在全世界范圍內促進處方精簡證據的生成，為促進處方精簡在我國的應用，應對臨床醫師、藥劑師及護士等人員進行相關培訓，提高醫務人員專業素養及合作意識，為改善老年多重用藥狀況提供新視角，進而提高老年共病患者生活質量。