超聲定位導(dǎo)管尖端位置在乳腺癌根治術(shù)患者PICC置管中的應(yīng)用

何莉莉 尚靜 李巖 張繼博 郭軍

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬邢臺市人民醫(yī)院，河北 邢臺 054031)

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，乳腺癌發(fā)病率已位居我國女性惡性腫瘤第一位，嚴(yán)重影響女性身心健康〔1〕。目前對于乳腺癌的治療，臨床通常采用乳腺癌根治術(shù)及術(shù)后持續(xù)化療。而乳腺癌術(shù)后化療周期長，且化療藥物對血管刺激性大，故臨床通常選擇經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC) 給藥〔2〕。PICC置管穩(wěn)定，在體內(nèi)保留時間長，可盡量減少化療藥物對血管內(nèi)膜的刺激，在乳腺癌患者手術(shù)后化療中具有重要作用〔3〕。而以往臨床采用的傳統(tǒng)PICC穿刺術(shù)依靠醫(yī)療人員視覺及觸覺定位血管及導(dǎo)管走向，具有較大的盲目性，故存在置入困難、耗時較長等問題〔4,5〕。近年來，利用超聲定位，引導(dǎo)置入PICC導(dǎo)管技術(shù)被逐漸用于臨床早產(chǎn)兒PICC置管中，而超聲定位導(dǎo)管尖端位置用于乳腺癌根治術(shù)后患者PICC置管中的相關(guān)研究較少〔6〕。本文擬分析超聲定位導(dǎo)管尖端位置在乳腺癌根治術(shù)患者PICC置管中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對象與方法

1.1對象 納入2018年7月至2019年7月于河北醫(yī)科大學(xué)附屬邢臺市人民醫(yī)院收治的216例乳腺癌根治術(shù)后需行PICC置管進(jìn)行長期化療的乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2015版)》〔7〕中乳腺癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且通過病理檢查確診；②行乳腺癌根治術(shù)后需長期化療者；③首次行PICC置管術(shù)者；④患者及其家屬知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有上肢手術(shù)史及靜脈血栓形成史；②乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)上肢、上腔靜脈壓迫綜合征、動靜脈瘺及肢體腫脹者；③有嚴(yán)重凝血功能障礙、嚴(yán)重出血性疾病、免疫抑制者；④對導(dǎo)管成分過敏者；⑤有與置管相關(guān)的感染跡象者；⑥糖尿病患者或血糖控制不佳者。按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對照組各108例。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較〔n(%),n=108〕

1.2方法 (1)觀察組：實(shí)施超聲引導(dǎo)下PICC置管。準(zhǔn)備器材包括北京邁潤醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的CX50型便攜式彩色超聲診斷儀、塞丁格穿刺套件、美國巴德公司生產(chǎn)的規(guī)格為單腔4Fr、長度60 cm的PICC導(dǎo)管,導(dǎo)管體外末端接可來福接頭。囑患者仰臥，行上肢靜脈超聲檢查，首選位于肘關(guān)節(jié)上的貴要靜脈為穿刺靜脈，其次選擇肱靜脈，探測靜脈直徑、血管走向、皮膚厚度及血管皮下解剖位置，避開肱動脈位置，選擇最佳穿刺點(diǎn)，并做好標(biāo)記。測量從穿刺點(diǎn)到導(dǎo)管尖端需要達(dá)到部位的大致長度。于患者手臂下鋪無菌治療巾，穿戴隔離衣及無菌手套，操作全程嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。以酒精清潔皮膚、脫脂，采用10%碘伏消毒穿刺部位，消毒范圍為以穿刺點(diǎn)為中心，上下直徑20 cm，兩側(cè)至臂緣，消毒手法為圍繞以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外畫圈消毒，多次操作。取少許無菌耦合劑于超聲探頭上，取無菌檢查外套包裹超聲探頭。穿刺前再次使用超聲定位血管位置，選擇適配的導(dǎo)針架，將20G穿刺針針尖斜面向上固定于導(dǎo)針架上。將選擇穿刺的血管影像固定于超聲屏幕中央位置，左手將探頭固定于手臂標(biāo)記點(diǎn)，右手控制穿刺針。在實(shí)時超聲引導(dǎo)下，于穿刺標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)針，見回血后立即固定穿刺針，緩慢移開探頭，取導(dǎo)絲置入穿刺針中，導(dǎo)絲置入血管后，隨即降低進(jìn)針角度，繼續(xù)推送導(dǎo)絲，直至體外導(dǎo)絲長10～15 cm，松開止血帶。采用2%利多卡因肌注穿刺點(diǎn)進(jìn)行局麻，后用手術(shù)刀片，于導(dǎo)絲上方與導(dǎo)絲平行做皮膚切口，以擴(kuò)大穿刺部位切口。沿導(dǎo)絲推入插管鞘，使插管鞘完全進(jìn)入血管。擰開插管鞘鎖扣，分離擴(kuò)張器及插管鞘，右手將擴(kuò)張器及導(dǎo)絲一同拔出，隨后立即用左手大拇指堵住鞘口。左手固定插管鞘，右手將導(dǎo)管沿插管鞘緩慢送入血管內(nèi)。送入至15 cm 時，采用超聲探明頸靜脈位置，使超聲探頭壓迫頸靜脈，繼續(xù)送管至預(yù)定長度，超聲顯示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈處后退出插管鞘，撤出導(dǎo)絲。保留體外導(dǎo)管長度為6 cm，多余導(dǎo)管剪斷，連接安裝器，使用無菌透明貼膜固定導(dǎo)管末端。操作完成行胸部正側(cè)位X線檢查確定穿刺導(dǎo)管位置。

(2)對照組：采用傳統(tǒng)PICC置管。采用與觀察組同型號PICC導(dǎo)管，通過肉眼觀察及觸摸，選擇肘部適宜穿刺的粗大靜脈，首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈及頭靜脈，選擇好穿刺點(diǎn)并標(biāo)記。測量導(dǎo)管置入長度，10%碘伏消毒穿刺部位。采用14G穿刺頭穿刺，見回血后撤出針芯，松開止血帶，按壓穿刺點(diǎn)上方。左手固定插管鞘，右手將導(dǎo)管自插管鞘緩慢送入患者體內(nèi)。送入至15 cm 時，囑患者將頭轉(zhuǎn)向置管側(cè)，壓迫頸靜脈，后繼續(xù)送管至預(yù)定長度，退出插管鞘，撤出導(dǎo)絲。其余操作同觀察組一致。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組穿刺置管成功率。經(jīng)X線檢查，確定導(dǎo)管尖端位于第二前肋間為置管成功。(2)比較兩組穿刺出血量。在操作過程中記錄好出血量，參考相關(guān)資料〔8〕，以4 cm×4 cm的8層紗布相應(yīng)浸濕面積作為穿刺出血量的評判依據(jù)，浸濕面積≤1/2塊紗布為少量；浸濕面積在一塊以上為多量；介于兩者之間為中量。(3)比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。于置管結(jié)束1 w后，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組穿刺置管成功率比較 觀察組一次性置管成功率、總置管成功率明顯高于對照組(P<0.01)，見表2。

2.2兩組穿刺出血量比較 觀察組穿刺出血量為少量者所占比例明顯高于對照組，中量、多量者所占比例顯著低于對照組(P<0.01)，見表3。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組出現(xiàn)局部組織壞死、機(jī)械性靜脈炎、藥物滲漏及感染比例均明顯低于對照組(均P<0.05)，見表4。

表2 兩組穿刺置管成功率比較〔n(%)，n=108〕

表3 兩組穿刺出血量比較〔n(%)，n=108〕

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)，n=108〕

3 討 論

乳腺癌是好發(fā)于女性尤其絕經(jīng)期婦女且高病死率的惡性腫瘤，目前臨床治療首選乳腺癌根治術(shù)加術(shù)后化療〔9〕。PICC是一種臨床常用的術(shù)后化療給藥途徑，PICC置管可顯著提高藥物有效率，且極大程度上降低化療藥物對乳腺癌患者血管的損傷〔10～12〕。而傳統(tǒng)PICC置管依靠操作者經(jīng)驗(yàn)判斷，具有較大不確定性，容易造成置管困難及感染〔13〕。超聲引導(dǎo)下置管可清楚掌握血管走向，并對導(dǎo)管進(jìn)行有效準(zhǔn)確引導(dǎo)，可降低傳統(tǒng)PICC置管的風(fēng)險(xiǎn)性，目前被廣泛用于新生兒及老年P(guān)ICC置管中，而超聲引導(dǎo)下PICC置管用于乳腺癌根治術(shù)后患者中的相關(guān)報(bào)道較少〔14，15〕。

本研究結(jié)果提示超聲定位導(dǎo)管尖端位置可增加PICC置管操作性。王朋朋等〔16〕研究發(fā)現(xiàn)腫瘤患者由于長期消耗，營養(yǎng)不良，其血管穩(wěn)定性較差，方向常難以掌握，且不同個體間存在差異，傳統(tǒng)PICC置管操作者需具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和熟練的專業(yè)操作才能確保置管的順利進(jìn)行。筆者認(rèn)為，傳統(tǒng)PICC置管不能明確血管走向及方位，操作者僅憑經(jīng)驗(yàn)判斷血管走向，而個體間又存在一定差異，在很大程度上降低了一次穿刺成功的概率，且乳腺癌患者PICC置管需在側(cè)臂上進(jìn)行穿刺，可選靜脈數(shù)量也較少，造成總置管成功率也不佳。超聲定位導(dǎo)管尖端位置可協(xié)助準(zhǔn)確選擇穿刺血管及穿刺點(diǎn)，可在整個穿刺過程中直觀、清晰地指向?qū)Ч茏呦?，避免傳統(tǒng)穿刺盲目性，提高置管成功率。

本研究結(jié)果提示超聲引導(dǎo)下PICC置管較傳統(tǒng)PICC置管安全性更高，與孫堅(jiān)等〔17〕研究結(jié)果一致。超聲引導(dǎo)下PICC置管可對血管準(zhǔn)確選擇，避免穿刺不適宜的血管增加穿刺風(fēng)險(xiǎn)，且超聲引導(dǎo)下PICC置管能減輕針芯與血管的摩擦，減少多次穿刺對血管組織的損傷，幫助快速順利進(jìn)針，避免針頭對血管的長時間損傷，減少穿刺出血量。

本研究結(jié)果還提示超聲定位導(dǎo)管尖端位置的PICC置管對乳腺癌患者的不良影響較小，安全性更高。李麗蓉等〔18〕研究表示傳統(tǒng)PICC置管一次性置管成功率低，反復(fù)穿刺造成感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，超聲引導(dǎo)下PICC置管的引入，使置管時血管形態(tài)及走向直觀顯示，監(jiān)測導(dǎo)管在血管內(nèi)的走向，方便實(shí)時進(jìn)行調(diào)控，可較好保護(hù)血管及周圍組織，但仍存在感染，而感染病原菌與傳統(tǒng)置管方式引起感染的病原菌有較大區(qū)別。分析其原因可能是因?yàn)槌曇龑?dǎo)下PICC置管在嚴(yán)格無菌操作下快速置管，出血量較少，很大程度上降低感染率，減少導(dǎo)管對血管的摩擦，降低靜脈炎及局部組織壞死的發(fā)生率，且可直觀了解血管及導(dǎo)管走向，增加PICC置管可操控性，避免針芯刺穿血管，引起藥物滲漏，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上，利用超聲定位導(dǎo)管尖端位置，可顯著提升乳腺癌根治術(shù)后患者PICC置管成功率，減少穿刺出血量，降低術(shù)后化療并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高的臨床價(jià)值。