老年感染性胰腺壞死患者治療期間病死的影響因素

余洲 余德剛 穆銳 黃議 趙禮金

(1遵義醫科大學,貴州 遵義 563000；2遵義醫科大學附屬醫院肝膽胰外科)

急性胰腺炎發病率高，已達到(13～45)/10萬人口的發病率，其中約25%患者最終進展為重癥急性胰腺炎(SAP)〔1〕。在重癥監護室(ICU)技術進步下，SAP的病死率明顯降低，但SAP患者后期易并發感染性胰腺壞死(IPN)〔2〕。IPN患者胰腺感染范圍相對SAP擴大，炎癥因子刺激誘導全身炎癥反應綜合征(SIRS)發生風險高〔3〕。同時，IPN患者有多重耐藥菌、菌譜復雜等特點，在抗生素的選用上難度較高，存在較高的病死風險，病死率可達32%〔4，5〕。因此，探討IPN患者病死的相關因素較為重要，對指導IPN的早期干預、減少病死、改善預后有積極意義。本研究擬分析老年IPN患者病死的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧收集遵義醫科大學附屬醫院2016年6月至2020年6月80例老年IPN患者資料。其中男54例，女26例；年齡61～80歲，平均(70.05±6.34)歲；體重指數18.02～24.87 kg/m2；平均(21.46±0.71)kg/m2。(1)納入標準：①符合《急性胰腺炎診治指南(2014版)》〔6〕中IPN診斷標準；②年齡>60歲；③細菌培養結果呈陽性；④CT檢查可見胰腺組織內氣泡征。排除標準：①合并自身免疫性疾病；②合并惡性腫瘤；③終止治療且終止原因非臨床因素；④臨床資料及影像學資料不完整。

1.2基線資料調查方法 設計一般資料填寫表，仔細查閱研究對象的相關資料并記錄研究所需基線資料情況，(1)性別；(2)年齡；(3)體重指數；(4)病因：劃分為膽源性和酒精性/高脂血癥；(5)急性生理與慢性健康評分(APACHE)Ⅱ〔7〕：由慢性健康、年齡評分和急性生理學3部分組成，總分71分，評分越高表示疾病嚴重度越高；(6)多重耐藥菌感染：對醫院使用的超過2類常用抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌感染；(7)腸道功能障礙：腸黏膜滲透性檢測證實腸道功能障礙；(8)腹水：超聲檢查顯示肝腎交界部位有暗區；(9)多器官功能障礙綜合征(MODS)：結合胃腸系統、呼吸系統等指標診斷。

1.3分組方法 根據病例資料，將在治療期間病死的老年IPN患者納入病死組，其他患者納入對照組。

1.4統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行Shapiro-Wilk正態性檢驗、t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1基線資料 80例老年IPN患者中，11例(13.75%)在治療期間病死。病死組多重耐藥菌感染、腸道功能障礙、腹水、MODS占比高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2單因素分析 將經基線資料分析得到的差異有統計學意義的變量作為自變量，賦值情況為多重耐藥菌感染：1=是，0=否；腸道功能障礙：1=是，0=否；腹水：1=是，0=否；MODS：1=是，0=否。將病死情況作為因變量(1=病死，0=存活)，多重耐藥菌感染、腸道功能障礙、腹水、MODS可能是老年IPN患者治療期間病死的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表1 兩組基線資料比較〔n(%)〕

表2 單因素分析結果

2.3多因素分析結果 將基線資料中全部資料納入作為協變量，將病死情況作為因變量(1=病死，0=存活)，校正性別、年齡等帶來的影響，建立Logistic多元回歸模型行多因素分析，結果顯示，多重耐藥菌感染、腸道功能障礙、腹水、MODS是老年IPN患者治療期間病死的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 多因素分析結果

3 討 論

部分胰腺炎(AP)患者病情持續發展最終可造成IPN，IPN在AP患者中所占比重較大〔8〕。IPN的發生伴隨SIRS、MODS發生率的增加，同時也造成患者病死率升高〔9〕。

相關研究表明，IPN患者的病死率高達20%，應探究預測指標指導干預措施的擬定，以降低IPN患者的病死率〔10〕。本研究結果也說明了分析老年IPN患者治療期間病死的相關影響因素有必要。本研究經單因素與多因素分析結果顯示，多重耐藥菌感染、腸道功能障礙、腹水、MODS是老年IPN患者治療期間病死的影響因素，原因為IPN患者由于治療中的創傷性操作較多，如穿刺、血透等，需通過抗生素治療，易發生多重耐藥菌感染。而多重耐藥菌感染會對治療產生負面影響，造成治療效果降低，甚至導致引流治療失敗，造成疾病惡化，繼而增加患者治療期間病死風險〔11〕。有研究發現，多重耐藥菌與患者的病死有密切聯系，可增加死亡率達到20%以上，對預后造成不利影響〔12〕。因此，對于IPN患者應合理選用抗生素，避免多重耐藥菌感染發生。腸道功能障礙帶來的高病死風險主要表現在引起導致的腸黏膜屏障功能的降低或腸黏膜損傷，上述情況均會增加腸道內病原菌進入內環境的機會，刺激炎癥介質釋放，激活炎癥因子，引發甚至加重SIRS，繼而增加病死風險〔13〕。同時，腸道功能障礙造成的內源性感染會增加腸道內細菌易位風險，增加胃腸功能損傷，可能會累及體內其他臟器，造成MODS，導致患者治療期間死亡〔14〕。因此，對于IPN患者應加強腸內營養支持，注重早期腸道功能障礙的預防，繼而降低因腸道功能障礙導致的高病死風險。腹腔是炎性反應的重要場所，腹水中含有白細胞介素6、腫瘤壞死因子α等炎性物質，當腹水發生時，大量炎性介質的釋放加重了IPN患者原發病病情，增加內臟器官損傷程度，增加了治療難度，繼而增加病死風險〔15〕。因此，針對腹水患者應及時采取干預，對降低病死率有積極意義。另外，MODS也是增加IPN患者死亡風險的重要因素。研究表明，MODS發生可增加個體死亡風險，造成病死率升高〔16〕。IPN患者多伴SIRS，使得大量炎癥細胞被激活，引起MODS。肺部是MODS發生時首先受侵犯的器官，一旦肺部表面活性物質減少，肺泡會發生萎縮，引起急性肺損傷，造成急性呼吸窘迫綜合征的發生，甚至導致呼吸衰竭。而呼吸衰竭等疾病的發生會造成缺氧缺血，進一步增加對胰腺的破壞，引起胰腺局部循環障礙的惡化，擴大胰腺壞死范圍，加重IPN病情，最終導致病死發生〔17〕。而且，胰腺壞死范圍的增加也會促進細菌生長，造成細菌移位增加，影響IPN病情，形成惡性循環，增加患者病死率〔18〕。

綜上，老年IPN患者治療期間病死率高，可能受多重耐藥菌感染、腸道功能障礙、腹水、MODS等因素影響，臨床應注重對伴有上述IPN病死風險因素老年患者的預防與干預，從而降低病死率，改善預后情況。