養老機構老年人營養不良風險及影響因素

朱丹 付萍 王曉芳 呂萬勇 謝紅

(1北京大學護理學院，北京 100083；2中國疾病預防控制中心營養與健康所；3中國老年學和老年醫學學會營養食品分會)

營養是老年人健康生存的物質基礎，營養不良嚴重影響老年人的生活質量，帶來巨大的疾病經濟負擔〔1～3〕。為積極應對人口老齡化，《國民營養計劃(2017～2030年)》提出開展老年人群營養狀況監測、實施營養改善行動〔4〕。養老機構作為我國社會養老服務體系的重要支撐〔5〕，收住了大量失能、半失能老年人，高齡和疾病等因素使養老機構老年人的營養問題更為嚴峻〔6〕。營養篩查與評估是開展營養支持的起始依據〔7〕。美國腸外腸內營養學會將營養篩查定義為發現個體存在營養不良或營養不良風險，確定是否需要全面營養評估的過程〔8〕。營養篩查量表(NSI)是美國家庭醫師協會編制的老年人營養不良風險自評量表，結構簡單易于操作，已在多個國家廣泛應用〔9～11〕。目前對養老機構老年人營養不良風險狀況的研究較少，同時缺乏NSI在我國養老機構中使用的數據。本研究應用NSI調查養老機構老年人營養不良風險狀況，分析其影響因素。

1 對象與方法

1.2調查工具

1.2.1一般資料調查問卷 自行設計，內容包括：①社會人口學資料，如民族等；②進食及活動情況；③疾病及用藥情況，如是否患有惡性腫瘤、心血管疾病、呼吸系統疾病、骨骼系統疾病、內分泌系統疾病、服用營養補充劑的類型及數量等；④身體評估如身高、體重等。

1.2.2NSI NSI于1991年在美國出版，用于評估老年人營養不良風險狀況，包括10個條目：①身體不適影響進食種類和數量，其中回答“是”計2分；②每天進食少于兩餐，回答“是”計3分；③很少吃蔬菜、水果和乳制品，回答“是”計2分；④每天至少喝3罐啤酒/半杯烈酒/半瓶紅酒，回答“是”計2分；⑤牙齒或口腔問題導致進食困難，回答“是”計2分；⑥沒有足夠的錢購買必須吃的食物，回答“是”計4分；⑦經常一個人吃飯，回答“是”計1分；⑧每天服3種以上藥物，回答“是”計1分；⑨在過去6個月內體重下降/增加4.5 kg以上，回答“是”計2分；⑩難以自己購買、烹調或吃入食物，回答“是”計2分。各項得分累計，0～2分為營養良好；3～5分為中度營養不良風險；>6分為高度營養不良風險〔10〕。既往研究中，NSI的靈敏度為36%～54%，特異度為61%～84%〔9,12〕，目前尚缺乏養老機構使用數據。

1.3調查方法 由經過培訓的調查員對老年人進行評估和問卷調查。首先向研究對象解釋研究的目的及意義，征得同意后以不記名的方式填寫問卷，采用統一指導語解釋研究對象的疑問。回收問卷時檢查問卷填寫的完整性，及時補全遺漏的項目確保問卷的完整性。共發放問卷435例，有效問卷410例，有效回收率為94.3%。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗、多因素Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1營養不良風險 養老機構老年人營養不良風險評分平均為(3.43±2.48)分，最低分0分，最高分11分，中位數和四分位數間距為3.00(1.00，5.00)分，按1.2.2中10個條目排序得分依次為①(0.52±0.88)分，②(0.04±0.34)分，③(0.13±0.50)分，④(0.03±0.24)分，⑤(0.27±0.68)分，⑥(0.29±1.04)分，⑦(0.25±0.43)分，⑧(0.72±0.46)分，⑨(0.19±0.58)分，(1.00±1.00)分；營養狀況良好168名(41.0%)，中度營養不良風險164名(40.0%)，高度營養不良風險78名(19.0%)。

2.2營養不良風險的單因素分析 性別、年齡、文化程度、醫療保險，吞咽困難或飲水嗆咳、牙齒狀況、咀嚼能力、膳食類型，患病種數及是否神經精神疾病、消化系統疾病、服用的主要處方藥種數、皮膚是否水腫、是否存在壓力性潰瘍，小腿圍、6 m步行時間、握力對養老機構老年人營養不良風險的影響有統計學差異(P<0.05)，見表1。民族，其他類型疾病、服用補品保健品種數對養老機構老年人營養不良風險的影響無統計學差異(P>0.05)。BMI對老年人是否有營養不良風險的影響無統計學差異(P>0.05)，但不同BMI的老年人間營養不良高風險的比例有統計學差異(P<0.05)，見表2。

表1 養老機構老年人營養不良風險的單因素分析〔n(%)〕

表2 BMI對養老機構老年人營養不良風險的影響〔n(%)〕

2.3營養不良風險的Logistic回歸分析 以養老機構老年人有無營養不良風險(無營養不良風險=0，有營養不良風險=1)為因變量，單因素分析中有統計學意義的變量為自變量，進行Logistic回歸分析。自變量賦值為：性別：男=1，女=0；水腫：是=1，否=0；壓力性潰瘍：是=1，否=0；是否患消化系統疾病：是=1，否=0；是否患神經精神疾病：是=1，否=0；有無吞咽困難或飲水嗆咳：是=1，否=0；6 m步行時間：≥4.8 s=1，<4.8 s=0；小腿圍：≤31 cm=1，>31 cm=0；咀嚼能力：良好=1，中等=2，差=3；患病種數：0種=1，1～3種=2，>3種=3；主要處方藥種數：0種=1，1～3種=2，>3種=3；牙齒：正常=1，義齒=2，全/半口缺=3；醫療保險：公費=1，社保及商業保險=2，自費=3；膳食類型：普食=1，軟食=2，半流食及糊狀食物=3；握力：女≤16 kg/男≤25 kg=1，女>16 kg/男>25 kg=0；文化程度：小學及以下=1，中學/中專=2；大專/本科以上=3；年齡：小于65歲=1，65～74歲=2，75～84歲=3；≥85歲=4。其中年齡、文化程度、醫療保險類型、牙齒情況、咀嚼能力、膳食類型、患病種數、處方藥種數經過啞變量處理計入方程。結果顯示，影響養老機構老年人營養不良風險的因素有醫療保險類型、咀嚼能力、處方藥種數、患病種數、膳食類型、年齡、文化程度、牙齒情況、小腿圍、握力、性別，見表3。

表3 養老機構老年人營養不良風險影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

養老機構老年人營養不良風險發生率較高，但由于使用的評估工具和調查地區不同，老年人營養不良風險狀況調查結果差異較大。本研究有中度及高度營養不良風險的發生率低于康軍仁等〔10〕(48.4%，21.3%)、Hsieh等〔11〕(42.5%，33.3%)使用NSI在社區老年人中調查的結果。目前缺乏NSI在養老機構中使用的數據。使用微型營養評價(MNA)調查養老機構老年人營養不良風險結果顯示，養老機構老年人營養良好的比例為28.4%～67.5%，本研究結果(41.0%)處于中間水平〔6,13～16〕。既往研究顯示養老機構老年人營養不良風險的比例高于社區居家老年人〔16,17〕，本研究中老年人的營養不良風險比例較其他地區甚至居家老年人低的原因可能是北京的經濟水平較發達，養老機構老年人生活水平、經濟狀況、受教育程度較高有關。但仍然有2/3的老年人存在營養不良風險，1/5的老年人存在高度營養不良風險，所以我國養老機構老年人的營養不良風險狀況并不樂觀，仍需得到社會和國家的重視。在營養不良風險的構成中，難以獲取食物、疾病和服藥問題最普遍，其次是經濟狀況、口腔問題和獨居。

老年人營養狀況受多種因素影響，包括生理、心理、社會經濟等各個方面，這些因素通過影響老年人的食物獲取、食物攝入和消化吸收的能力導致營養不良的風險〔18〕。

文化程度、醫療保險類型、年齡、性別是養老機構老年人營養不良風險的影響因素。本研究中文化程度越高的老年人營養不良風險比例越低，與賈珊珊等〔19〕的研究結果一致。小學及以下學歷的老年人營養不良風險發生率約是大專/本科以上學歷老年人的4倍，文化程度高的老年人獲取營養知識的途徑更加豐富，具有更好的營養態度與行為，更趨向于選擇健康的生活方式和飲食習慣，營養不良的風險顯著降低〔2〕。醫療保險類型也是影響養老機構老年人營養不良風險狀況的重要因素。自費老年人營養不良風險發生率明顯高于其他老年人，醫療保障的欠缺導致疾病與經濟負擔加重，影響食物的選擇與獲取，而經濟水平較高者一般具有良好營養攝入，營養不良風險相對較低〔2〕。研究表明隨著年齡增長，營養不良發生率增高〔6,15,19〕，本研究中年齡最小組老年人營養不良比例最高，年齡中等的老年人營養不良風險比例最低，可能原因是養老機構中不同年齡段的老年人特征與社區居家老年人有差異，本研究中年齡小于65歲的老年人96%不能自理，而85歲及以上老年人41.3%不能自理，入住養老機構的低齡老年人多是自理能力差居家照護有困難，隨著年齡的增加，相對健康的老年人也傾向于入住養老機構，導致養老機構中低齡的老年人健康狀況和自理能力普遍較差而有較高的營養不良風險，所以在評估老年人營養狀況時，需要考慮到各方面綜合因素。本研究中老年男性營養不良風險高于老年女性，與王凡等〔13〕的結果相反，部分研究中性別對營養不良風險沒有顯著影響〔15,20〕。

隨著年齡增加，身體功能衰退造成的食物攝入量減少，營養攝入不足是導致老年人營養不良及營養不良風險的重要原因〔21〕。本研究結果顯示咀嚼能力、膳食類型、牙齒狀況是影響老年人營養不良風險的重要因素，與其他研究結果一致〔13,15,19,22〕。本研究中咀嚼能力差需要進軟食的老年人，營養不良風險發生率是咀嚼能力良好進普食老年人的5～10倍。吞咽咀嚼能力下降是老年人攝取充足食物的一大障礙〔21〕，瘦肉、蔬菜等食物種類受限，導致膳食營養的攝入不平衡〔15〕。義齒的咀嚼效率明顯低于正常天然牙齒，本研究中安裝義齒老年人營養不良風險發生率約為牙齒正常老年人的3倍。2001年世界衛生組織提出口腔健康目標“8020”，即80歲老年人至少有20顆能夠正常咀嚼食物、不松動的牙齒。因此，老年人需要注重口腔和牙齒健康，維護咀嚼功能；養老機構應根據老年人的咀嚼進食能力制作適宜的食物；注意少食多餐、細嚼慢咽以保障充足的能量和營養素攝入，經口攝入不足的老年人可考慮使用營養素補充劑或營養強化食品〔21〕。

患有多種疾病、服用多種處方藥是養老機構老年人營養不良風險的重要危險因素。本研究中患有3種以上疾病的老年人營養不良風險發生率約是健康老年人的8倍，王凡等〔13〕的研究也顯示慢性病、抑郁狀態等與營養不良風險有關。老年人常合并慢性疾病，口腔疾病、神經精神疾病可導致進食困難，消化系統疾病可影響腸道的消化吸收排泄功能，腫瘤等消耗性疾病都增加老年人營養不良的風險；此外，多重用藥也可影響食物的消化吸收，導致營養物質的吸收、利用或排泄受損增加營養不良的風險〔17〕。路慧敏等〔15〕的研究顯示，抑郁老年人營養不良的風險比精神正常老年人高，養老機構中老年人易產生負性情緒，導致食欲下降，食物攝入減少，有更高的營養不良風險。除了給予營養充足的膳食，養老機構還應該加強對入住老年人慢性病的預防保健工作，有效的預防控制慢性病，注意合理使用藥物以減少多重用藥，同時還應關注老年人的情緒和心理健康，鼓勵陪伴進食以增加老年人的食欲〔13〕。

小腿圍、握力是養老機構老年人營養不良風險的重要因素。人體的肌肉含量會隨著年齡的增加而減少，由于蛋白質及營養素攝入不足和缺乏身體鍛煉，老年人容易出現肌肉衰退綜合征，導致營養狀況、生活質量下降，跌倒等不良事件的發生率升高〔23〕。小腿圍和握力的下降是肌肉含量和肌肉力量下降的重要表現，通過補充蛋白質和營養素，增加身體鍛煉可減少肌肉的衰退，維持正常的握力與小腿圍，降低營養不良的風險〔23〕。BMI是公認的判斷營養狀況的指標〔7〕，本研究表明在出現BMI明顯下降前，就已經存在營養不良的風險，所以需要通過早期的篩查和營養支持以延緩或阻止營養不良的發展。此外，部分老年人由于脊柱彎曲、臥床活動不便等原因，無法準確地測量身高體重，導致BMI在判斷老年人營養狀況時的作用有限；無法準確得到BMI時可使用小腿圍替代，并結合其他指標綜合判斷老年人的營養狀況〔7〕。

綜上，老年人營養狀況受生理、心理、社會經濟等多種因素的影響。國家應當加強對營養與健康知識傳播，加大對養老產業的投資與相關領域人才的培養，提高養老機構的服務水平。養老機構應當加強對老年人的營養篩查與評估，為老年人提供營養均衡、易于進食的膳食，創造愉快的就餐環境，鼓勵老年人進行身體活動鍛煉，加強對慢性疾病的預防管理，合理使用藥物減少多重用藥，以提高老年人的營養狀況，降低營養不良的風險。

致謝：感謝雅培營養研發中心給予本課題的經費支持，同時感謝雅培營養研發中心、北京康助養護院、河北山河鎮燕達金色年華養老集團、北京誠和敬投資有限責任公司、江蘇省南京市江寧區社會福利院、武漢市江岸區社會福利院、杭州萬科隨園嘉樹老年公寓管理有限公司在數據調研過程中給予的大力支持與配合！