PDCA循環在規培醫師的感控分層管理中的應用

林婷 劉昌 曲凱

[摘 要] 在公共衛生突發事件中，由于感控措施和個人防護不到位等多種因素，可能會造成醫務人員的大量感染。在疫情中，醫務人員既是容易被感染的人群，又是醫院感染中的重要傳播鏈。規培醫師在醫院的日常診療工作中扮演重要角色，但他們又是感控基礎知識和感控意識較為薄弱的人群，具有較高的院內感染風險。為進一步做好規培醫師感控工作，外科ICU在原基礎上應用PDCA循環管理做出了更進一步的改進，并取得了較好效果。

[關鍵詞] 公共衛生事件;PDCA;感控;規培醫師

[基金項目] 2019年度西安交通大學第一附屬醫院教學改革研究項目“基于Mini-CEX和DOPS評分的外科重癥規培綜合考核管理及評價系統的建立”（JG2019317）

[作者簡介] 林 婷（1986—），女，陜西西安人，醫學博士，西安交通大學第一附屬醫院外科ICU副主任醫師，主要從事外科危重癥圍手術期臨床研究;曲 凱（1986—），男，山東聊城人，醫學博士，西安交通大學第一附屬醫院肝膽外科副研究員（通信作者），主要從事肝臟腫瘤新型分子標志物篩選、鑒定及機制研究。

[中圖分類號] G642.4? ?[文獻標識碼] A? ? [文章編號] 1674-9324（2021）15-0043-04? [收稿日期] 2020-11-24

醫療機構是公共衛生突發事件的危險場所，職業暴露加劇了醫護人員感染的可能性，尤其是在疫情暴發地區的醫護人員情況更為嚴重[1，2]。以新冠肺炎疫情為例，在我國疫情發展的早期，由于對這種疾病缺乏認識，防護意識及防護物資不夠，導致早期的新冠肺炎病毒在醫院內交叉感染的形勢嚴峻，超過3000名的醫護人員被感染，其中40%在醫院內。同樣的，在2003年的SARS疫情中，醫護人員傷亡嚴重。在疫情的傳播中，醫務人員既是容易被感染的人群，又是醫院感染中的重要傳播鏈[3]。

外科ICU收治的多為膿毒癥、圍手術期器官功能障礙及器官移植患者，患者病情危重，抵抗力較差，加上各種侵入性監測的實施及介入治療等，使得外科ICU患者感染的概率較高。而在當前新冠肺炎等急性呼吸道傳染病流行的基礎上，外科ICU醫護人員在對疾病未知和已知條件下，均需承擔危重癥患者的收治，包括有創呼吸機、連續性腎臟替代治療（CRRT）和體外膜肺氧合（ECMO）等特殊治療，而這些操作和治療均會帶來大量的氣溶膠，使得感染風險急劇增加[4]。因此，外科ICU的感控工作一直是重中之重。新冠肺炎疫情中暴露出同樣的問題，在疫情早期武漢同一個醫院不同科室的感染概率差距很大，比如感染科、呼吸科、ICU在平時的標準防護做得比較好，感染人數就相對較少，但有些科室，比如神經內（外）科、普外科等平時可能不太注重標準防護，感染人數就相對較多。而在疫情后期，提高防護措施及感控意識后，醫務人員感染人數大幅度下降。因此，疫情前后期院感人數的變化給我們帶來了如下提示：平日里感控意識的缺乏、行為不規范、缺乏對新發傳染病的敏感性，均會造成在公共衛生突發事件中院感的暴發，給醫務人員、患者、社會安全帶來了威脅。

目前，住院醫師規范化培訓作為培養合格臨床醫師的必經途徑，已在全國范圍內全面開展，我院作為住院醫師規范化培訓基地，其中外科ICU是外科系統住院醫師必須輪轉的科室。規培人員流動性較大，且目前學校醫學教育中未開設專門的醫院感染管理課程，規培醫師在進入臨床工作前未接受規范的醫院感控知識培訓，對醫院及科室內部感控相關規章制度不能有效執行，并且規培期間注意力及關注重點多放在臨床理論和操作知識的學習上，對醫院感染概念模糊，感染防控意識淡薄，尤其是缺乏基礎的手衛生及自我防護意識。有研究顯示醫學實習生對醫院感染知識的知曉率低，平均為41.06%;對消毒滅菌定義的知曉率平均為62.80%;對標準隔離預防概念的知曉率僅平均為29.95%;對職業暴露處置程序的知曉率平均為31.40%;醫療廢物概念及其分類的知曉率平均為37.68%;六步洗手的知曉率平均為43.48%。在進入臨床工作后，這部分人群面臨較高的醫院感染風險，并有可能成為院內感染重要的傳播源。醫院作為感染高風險區域，如何在公共衛生突發事件發生的情況下做好規培醫師的感控培訓管理工作顯得尤為重要。為進一步做好規培醫師感控培訓管理工作，外科ICU在原有基礎上應用PDCA（Plan-Do-Check-Action）循環管理做出更進一步的改進[5]。

PDCA循環理念是由美國質量管理專家戴明博士提出的一種科學化、標準化、程序化的管理方法[6]，在質量管理活動中，要求各項工作按照作出計劃（Plan）、計劃實施（Do）、檢查實施效果（Check）、根據結果提出改進計劃（Action）的順序，不斷監察是否達到預期效果，以便及時調整，確保改進措施的合理性及效應性[7]。研究顯示，將PDCA循環應用于院內感染控制工作中，有助于院感控制工作質量不斷螺旋式的上升改進。現階段，新冠肺炎疫情已進入常態化管控模式。以新冠肺炎疫情為例，介紹我院外科ICU在重大公共衛生事件背景下，PDCA循環在規培醫師感控分層管理中的應用。

一、計劃階段

在PDCA循環的計劃階段中，通過臨床觀察及問卷調查明確在新入外科ICU的規培醫師中存在的感控相關問題，對存在問題進行分析，根據存在問題由感控管理組制定相應改進措施和計劃，建立完善的督查機制，明確感控達成情況及目標。

二、實施階段

（一）環境改造與熟悉

“三區兩通道”是傳染病負壓隔離病房的基本要求，但危重癥患者需要入住ICU，而在本次疫情中暴露出來的問題包括：多數醫院傳染科缺乏具備基本設施的ICU病房，負壓ICU病房就更加難以保證;缺乏收治合并外科危重癥的新冠肺炎患者的ICU病房。

為保障外科ICU收治危重癥新冠肺炎患者的需求并避免醫護人員交叉感染，在原有基礎上進行了環境改造，完成了三區兩通道的分區，并對通風系統快速改造，建立了“全負壓隔離病房”，并在此基礎上引入目視化管理理念，在不同區域予以標識、張貼流程示意圖，以最簡單快捷的方法傳遞、接收信息。改造的目的是為了做到平（平常）戰（應急）結合、功能設置合理、流程科學，兼顧經濟合理，并實現有效防止傳染病的傳播。

規培醫師在進入外科ICU后，首先需要熟悉環境，明確病房的設置概況;其次明確疫情狀態及平常狀態下的出入室流程，明確疫情狀態下清潔區、半污染區、污染區三區的劃分，以及醫務人員通道、患者通道的劃分，明確不同分區的職能，如收治可疑傳染性疾病患者時在不同區域的防護措施等[8-10 ];再次是根據制定的新冠肺炎疫情管理預案來進行模擬場景訓練。通過演練，熟悉掌握新冠肺炎疑似及確診病例收治流程和診治規范，從實踐中發現問題，從而提出解決方案。

（二）理論培訓和操作培訓

規培醫師進入臨床工作前，由感控小組與教學秘書根據疫情防控形勢和工作需要，科學制訂相應的培訓計劃，包括理論培訓和操作培訓。

1.明確院內感染不良后果，建立良好的職業道德規范。邀請感控科負責人進行崗前培訓，通過一個個觸目驚心的實際案例來教育規培醫師，使其領悟到感控的重要性，明確感控與醫療安全、醫療質量、個人安全息息相關。同時，感控是否做到位和個人修為、職業道德素養存在很大關系。通過感控培訓進一步加強規培醫師的思想道德建設，強調責任心，培養慎獨精神，使其轉變思想觀念，從“要我感控”變為“我要感控”，明確個人行為規范在感控環節中的重要性，并強調醫學生在公共衛生突發事件中的責任、使命與擔當。

2.關注院感防控重要環節，明確院感原因。明確院感的定義及醫院感染發生的三個環節，即感染源、傳播途徑、易感宿主。針對院感傳播的三個環節進行針對性的培訓，包括手衛生規范、抗生素的合理應用、不同感染類型患者的隔離措施（接觸性隔離、呼吸道隔離、保護性隔離）的實施、醫療垃圾的處置方式原則等。

3.避免職業暴露。明確職業暴露危險因素，尤其是在發生公共衛生突發事件的背景下，堅持標準預防和安全操作是避免職業暴露醫院感染的基本保證，診療操作前明確自身免疫狀況和暴露源感染情況，并有針對性地采取及時、有效的防護措施，這是避免職業暴露和銳器損傷的主要基礎，防護重點是避免與患者或攜帶者的血液、體液等直接接觸。我們只有保護好自己，才能更好地去服務病人。

4.強化崗前技能培訓。進行基本的七步洗手法、穿脫隔離衣、微生物標本的留取、院感的上報、外科操作（如傷口換藥、切開縫合、清創）及有創操作（如深靜脈置管、動脈置管、氣管插管）等醫療操作的無菌防護規范和醫療廢物的處置等基本技能的培訓。在疫情常態化防控背景下，除了進行前述三區兩通道的環境熟悉走位外，還要進一步強化培訓不同區域防護等級、防護用具穿脫流程等。

通過理論和操作培訓，提高住院醫師規范化培訓學員醫院感染防控意識、規范醫院感染的防控措施，達到理論與實踐的有效融合[ 11 ]。

三、檢查階段

（一）建立校院科三級感控管理培訓督查機制

以新冠肺炎疫情為例，2020年2月24日教育部要求教育系統疫情防控工作要做到“精準到縣、精準到校、精準到人、精準到事”，校級層面由西安交通大學組織富有臨床醫學和衛生防疫經驗的一線醫生、教師，在國家衛監委新冠肺炎防治指南的基礎上編寫了《新冠肺炎校園防護手冊》，增強廣大高校師生對新冠肺炎病毒的了解，從而提高個人防護能力，降低新冠肺炎病毒感染的風險。由教學院長、感控科、教學部規培辦共同構成院級層面管理小組。科室內部成立由科主任及護士長擔任組長的感控小組，指定一名本院醫生為感控醫生，和每個醫療組組長共同作為醫療組感控督導培訓人員，護理每一個班次指定一名高年資護士作為感控崗位責任人，這些人員共同構成感控小組。通過校院科三級感控構架，形成有效的協調、管理、反饋、應對機制。

（二）具體分工

所有規培學員通過企業微信、騰訊會議等平臺，接受教學部規培辦在院級層面開展的新冠肺炎病毒專項在線培訓，包括：發熱門診、預檢分診及個人防護現場視頻、新冠肺炎病毒感染的診療方案等，以及感控相關知識培訓，包括：醫療廢棄物處理流程、血源性職業暴露與安全防護。通過企業微信平臺的理論培訓課程獲取培訓證書，由科室層面對理論及實踐技能進行考核，教學部和感控科的相關負責人每周到各臨床輪轉科室對規培學員進行走訪，及時與所在專業基地和培訓科室保持聯系，根據考核情況及時了解規培學員個人防護及感控知識的掌握狀態，并進行針對性的指導。

科室層面由組長根據醫院規章制度及本科室實際情況制定各項工作流程及消毒隔離管理措施，并統一規范、統一標準、統一流程。小組成員定期參與院內感染知識及文件的學習，組織內部成員學習感染業務知識，制訂理論培訓和操作培訓計劃，利用制定的標準為醫護人員進行相關考核，未按要求參加培訓或考核不達標者，一律不得進入臨床崗位，直至考核合格方可上崗。上崗后每班次負責人擔任“感控觀察員”對每個崗位進行督查，確保對每一個工作流程、每一項操作、每一個崗位、每一個人的防護，進行檢查、指導與糾錯。每周科室例會進行存在問題的通報，包括手衛生執行情況、無菌操作原則、醫療廢物處理情況、接觸多重耐藥患者前后的防護原則、隔離衣的穿脫、飛沫傳播患者的個人防護、院感數據上報情況等，匯報本科室院感數據，包括三管監測數據、醫務人員手部帶菌情況、空氣培養結果等，對存在的問題進行討論并尋求改進措施，積極向醫院感染管理部門及教學管理部門進行反饋，從各個環節入手做好宣傳教育，全面加強我院規培學員的安全防護。

四、發現問題并改進階段

雖然經過了前期培訓，但在臨床實際工作中仍然存在不少問題，例如：手衛生依從性差、洗手時間不夠、以佩戴手套代替手衛生、無菌操作觀念欠缺、自我防護意識薄弱、醫用垃圾的處理不合規、穿脫隔離衣錯誤等。針對以上問題，本科室感控醫生、感控護士、醫療組長開展小組會議，對問題進行分析并尋找原因，不斷整改、修改方案，并制訂新的計劃，循環反復。經過PDCA循環管理模式，在入科第二周，規培醫師感控意識及個人防護工作中的上述情況得到了很大程度的改善。

五、結語

醫院感染和醫源性感染不僅影響就診患者和醫護人員的生命健康安全，而且也為社區傳播傳染病乃至造成突發公共衛生事件提供了機會[1]。目前新冠肺炎疫情在我國已基本得到控制，但防治傳染病及院內感染仍有很長的路要走，無論從基礎醫學教育階段，還是住院醫師規范化培訓階段，感控及個人防護的教育培訓工作均具有重要意義，只有夯實傳染病和感控基礎知識，做好規范的崗前培訓，建立完善的考核機制，達到理論與實踐的有效融合，才能最大限度地降低傳染病給醫務人員帶來的職業傷害，才能有效避免醫務人員成為院感傳播鏈的環節，達到提升醫療質量、保障醫療安全及公共衛生安全的目的，更好地服務于健康中國建設。

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Application of PDCA Cycle in the Hierarchical Management of Infection Control for

Training Physicians

LIN Tinga， LIU Changa，b， QU Kaib

（a. Department of Surgical Intensive Care Unit， b. Department of Hepatobiliary Surgery， First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University， Xian， Shaanxi 710061， China）

Abstract： In public health emergencies， due to a variety of factors such as infection control measures and inadequate personal protection， a large number of medical staff may be infected. In the spread of the epidemic， medical staff are not only easily infected but also an important chain in nosocomial infection. Training physicians play an important role in the daily diagnosis and treatment of hospitals， but they are the people with weak basic knowledge and consciousness of infection control， and have a high risk of nosocomial infection. In order to further improve the infection control of training physicians， the surgical ICU made further improvement by applying PDCA cycle management， and has achieved good results.

Key words： public health emergency; PDCA; infection control; training physician