升結腸顆粒細胞瘤內鏡下挖除1例經驗分享并文獻復習

王博智，鄭軼瑾，王鵬浩，李文芳，李廷堅

顆粒細胞瘤是一種具有施萬細胞分化特征的周圍神經來源腫瘤，好發于皮膚、舌，少見于膀胱、卵巢、乳腺，消化道以食管居多，結直腸罕見，呈惰性生長，患者多無癥狀，往往為內鏡檢查時偶然發現，現我們報道1例升結腸顆粒細胞瘤及內鏡下挖除手術技巧，并結合相關文獻報道，對結腸顆粒細胞瘤的特點及結腸內鏡下剝離術常用的輔助技巧進行回顧性分析。

1 病例資料

患者女性，50歲，體檢行腸鏡檢查時偶然發現升結腸有多發黏膜下腫瘤，分別位于升結腸盲腸交界處及升結腸近回盲瓣處，鏡下腫瘤大小約1 cm及2 cm左右，突入腸腔，表面覆蓋正常腸上皮，活檢鉗可推動，超聲內鏡提示腫瘤分別位于黏膜下層及固有層，術前CT檢查未發現腫瘤有明顯惡變情況，患者要求手術切除腫瘤，以“升結腸粘膜下腫瘤”收住于我科，擬行內鏡下腫瘤挖除術治療。

1.1 手術器械：

手術采用奧林巴斯290內窺鏡主機（Olympus CV-290）搭配奧林巴斯內鏡用二氧化碳送氣裝置（UCR）及附送水裝置，采用愛爾博電外科主機（ERBE VID300D）及奧林巴斯一次性粘膜切開刀（Dual knife KD-650D）以及（ITknifeNano）。

1.2 手術經過：

氣內插管全麻后，取左側臥位，腸鏡達回盲部，見升結腸盲腸交界處及升結腸近回盲瓣處腫瘤，升結腸盲腸交界處腫瘤大小約1 cm×1 cm，位于黏膜下層，予黏膜下注射后沿腫瘤邊界剝離腫瘤，近回盲瓣處腫瘤，腸腔內所見大小約2 cm×1 cm，黏膜下注射后切開黏膜，見腫瘤大小約2.5 cm×2 cm，達平滑肌層，予金屬夾-牙線圈輔助牽拉，沿腫瘤邊界剝離腫瘤，完整切除瘤體，創面分別予金屬夾夾閉。手術順利，無氣腹，出血少，術畢安返病房。

1.3 手術技巧：

手術中應用了常規的ESD技術，包括了黏膜切開以及黏膜下剝離方式，瘤體位于升結腸深部，考慮腫瘤位置因素及重力對腫瘤的影響，我們采取了體位牽引的方法，將腫瘤放置于相對重力位，既避免腸道積水對手術的影響，又利用瘤體重力牽拉產生一定的空間。盡管如此，仍不能很好地暴露腫瘤，為了更好地暴露腫瘤，安全、高效地切除腫瘤，改良彈力繩牽引方式而采用牙線圈的方式，將牙線依據直徑大概為腸道直徑的半周（約一個半和諧夾長度）做出牙線圈，經鉗道送入腸腔內，一端用和諧夾固定在瘤體肛側邊緣正常黏膜上，自鉗道伸入另一把和諧夾，將牙線圈牽拉固定到對側遠端口側腸管壁上，在這一過程中盡量吸引腸腔內的氣體，確保夾子能夠牢固地固定在腸壁上。固定穩妥后，打氣，通過調節腸腔內的氣體，實現牽引暴露腫瘤，從而高效、安全、完整地切除腫瘤。

1.4 術后病理：

HE染色下可見細胞呈巢狀排列，卵圓形或多角形，胞質豐富、嗜酸，顆粒狀，核小、圓形居中，未見核分裂相及壞死，免疫組化中S-100（+）、Vimentin（+）、S0X10（+）；CD117（-）、CD34（-）、SMA（-）、Desmin（-）、CK（-）；Ki67（＜1%+），符合結腸顆粒細胞瘤。

1.5 術后恢復情況：

術后無發熱、畏寒，無腹痛、腹脹，查體無腹膜炎表現，第1天即肛門排氣，第2天起開始進食流質食物并逐步過渡正常少渣飲食，恢復順利，第5天出院。

2 討論

顆粒細胞瘤是一種具有施萬細胞分化特征的腫瘤，來源于周圍神經組織［1］，好發于皮膚、舌，少見于膀胱、卵巢、乳腺等器官，全身多部位器官均見報道［2］，檢索中國知網及PubMed等數據庫中近年來的相關文獻，其中大部分文獻報道以皮膚、卵巢、乳腺等器官相關，涉及消化道顆粒細胞瘤報道較少，且多以散發病例為主，研究表明，消化道顆粒細胞瘤好發于女性和非洲血統的人，任何年齡均可發病，以30～60歲間多見［3］。原發于消化道的顆粒細胞瘤少見［4］，發生于回盲部者更罕見。多數消化道顆粒細胞瘤患者沒有臨床癥狀，僅在內鏡檢查中偶然發現［5］，切除后病理證實，當腫瘤較大或者惡變時可出現壓迫侵犯等癥狀。顆粒細胞瘤具有典型的病理形態學及免疫組化特點，一般呈惰性生長，細胞呈片狀、巢狀排列，卵圓形或多角形，胞質豐富、嗜酸，顆粒狀，核小、圓形居中，罕見核分裂及壞死。免疫組化S-100、CD68和Vimentin陽性，CD117、CD34、SMA、Desmin、CK陰性［6］。消化道顆粒細胞瘤良惡性診斷要點包括：壞死、梭形細胞、空泡狀核和大核仁、核分裂相（＞2個/10 HPF或5個/50 HPF）、多形性及高核漿比等。上述滿足3項及以上者，診斷為惡性；滿足2項及以下者，診斷為非典型性；若無上述特征則為良性［7］。

回顧本例患者，女性，年齡50歲，此前并無消化道癥狀，腸鏡檢查中發現腫瘤，表面覆蓋正常腸上皮，活檢鉗可推動，術前檢查未發現惡變。手術過程中完整切除腫瘤，術后病理觀察，在HE染色下可以看到細胞呈巢狀排列，卵圓形或多角形，胞質豐富、嗜酸，顆粒狀，核小、圓形居中，沒有看到核分裂相及壞死，免疫組化中S-100（+）、Vimentin（+）、S0X10（+）；CD117（-）、CD34（-）、SMA（-）、Desmin（-）、CK（-）；Ki67（＜1%+）。以上結果符合顆粒細胞瘤的常見特點。

除惡變的顆粒細胞瘤須行外科手術治療以外，絕大多數顆粒細胞瘤均可通過內鏡下切除，大部分顆粒細胞瘤由內鏡下偶然發現并切除，小于1 cm且位于粘膜下層的顆粒細胞瘤可采用內鏡下黏膜切除術（EMR）。而超過1 cm，向固有肌層發展但未惡變的顆粒細胞瘤，在保證能夠完整切除的前提下，可采用內鏡下腫瘤挖除術（ESE）。內鏡下挖除腫瘤，除了要求術者須具備內鏡下手術操作基礎及相關解剖知識外，還應該根據腫瘤不同的位置，靈活地應用各種輔助手段，達到完整、安全切除腫瘤的目的。

近年來，隨著內鏡粘膜下手術（ESD）的推廣，越來越多消化道良性病變及早期惡性病變可通過內鏡下治療。內鏡下治療具有與腔鏡外科及傳統外科不同的特點，其手術中僅可應用纖細的內鏡器械，通過鉗道完成手術，經典的ESD手術術野的暴露依賴于安裝于內鏡前端的透明帽完成，這種暴露往往不足以完成手術，由此產生了各種相關的輔助方法。

最常用的輔助方法就是重力法［8，9］，通過調整患者術中的體位，使病變轉向反重力位，借助重力的牽拉，暴露黏膜下層及遠離消化道積水區域，層次更清晰，剝離效率更高；其他的輔助方法中較常使用的是牙線牽拉法［10，11］，牙線韌勁足，經濟，利用牙線固定在金屬夾上，再將金屬夾固定在病變上，可以實現牽拉暴露的目的；但是牙線牽拉方向與內鏡置入同側，且牙線不能經鉗道帶入，無法達到預期的牽拉效果，有報道使用兩個鈦夾，將牙線牽至遠端，折角后拉出，可以實現類似滑輪牽引的效果［13］，但由于置入牙線時必須退出內鏡，在體外安裝牙線，故多在上消化道及左半結腸部位使用。有人采用圈套器-金屬夾牽引法［12］，將圈套器反向插入鉗道，帶入消化道內，打開圈套器，利用金屬夾固定后，通過收縮圈套的目的達到牽拉的目的，但由于圈套器塑料棒操作不甚及時，很容易劃傷腸管甚至造成穿孔，且仍須退出內鏡安裝，多在上消化道及近端結直腸使用，其他輔助牽引方法包括磁珠牽引法、雙內鏡法、機器人輔助牽引等方法［13］，但是操作技術要求更高，牽引材料費用高，普及度低。

圖1 升結腸盲腸交界處；圖2 升結腸近回盲瓣處腫瘤；圖3 為升結腸近回盲瓣處腫瘤術后標本；圖4 為升結腸盲腸交界處術后標本

圖5～圖8 HE染色下可見細胞呈巢狀排列，卵圓形或多角形，胞質豐富、嗜酸，顆粒狀，核小、圓形居中，未見核分裂相及壞死，免疫組化中S-100（+）、Vimentin（+）、S0X10（+）；CD117（-）、CD34（-）、SMA（-）、Desmin（-）、CK（-）；Ki67（＜1%+），符合結腸顆粒細胞瘤

圖9 牙線圈-金屬夾牽引升結腸近回盲瓣處腫瘤；圖10 顯示牽拉下效果，能夠較好暴露腫瘤邊界；圖11 逐漸分離顯露的層次，紅色線以下為固有肌層，藍色線以上為腫瘤，中央區已見升結腸漿膜層；圖12 為示意圖，矩形代表腸腔，紅色線為腫瘤，黑色為金屬夾，藍色為牙線圈，黃色線為腫瘤下間隙

本例中，除重力牽引法外，還將牙線裁剪打結成圈，結合牙線牽引及類似滑輪牽拉原理，并通過調節腸腔內的氣體，可實現牽引暴露腫瘤邊界，從而高效、安全、完整地切除腫瘤。對比前述的各種輔助牽引的方法，其優點在于①牙線圈制備方便，能夠根據腸道及腫瘤的情況，靈活選擇所需要的線圈長度；②線圈可經鉗道置入，避免退出內鏡，節省時間，這一點在右半結腸手術尤具優勢；③通過調節消化道氣體，可以調節牙線圈牽拉力度，而通過不同位置的金屬夾固定，也可調節牽引角度；④牙線較堅韌，能夠保持應有的張力，同時價格低廉，取材方便。有報道采用特制的橡皮圈或者采用一次性無菌手套裁剪也可獲得線圈［14，15］，但是對比牙線圈牽引，特制的橡皮圈往往不能獲得較理想的線圈直徑，且日常須配備多個型號，橡皮圈保存時間過長容易發生老化，甚至斷裂。而手套片裁剪，直徑也非常靈活可變，且手套圈牽拉力不如牙線好。故綜合上述，采用牙線圈-金屬夾牽引，特別是處理深部結腸病變時，更具優勢。

綜上所述，盡管顆粒細胞瘤絕大多數為良性，仍有極少數惡變可能，由于在消化道內罕見，內鏡工作者應重視顆粒細胞瘤，對于日常內鏡中發現的顆粒細胞瘤，應該根據腫瘤的位置、大小及影像學特點，靈活采用各種手術方式切除腫瘤。在各類手術中，內鏡手術首選，可根據腫瘤情況應用EMR或者ESE等方式切除腫瘤，在切除過程中可綜合各種輔助手段，達到完整、安全切除腫瘤的目的，需要注意的是，無論腫瘤大小，由于結腸的內鏡手術有穿孔的風險，且一旦穿孔未及時發現，處理麻煩，甚至可引起糾紛，故術前應做充分溝通工作。