規(guī)范化步行管理對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者加速康復(fù)效果的影響

馮桂蓮，溫文先，羅程，梁華寧，黎婉詩(shī)

早期活動(dòng)與正常行走是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）術(shù)后康復(fù)和護(hù)理的重要內(nèi)容［1］。快速康復(fù)外科理念鼓勵(lì)術(shù)后病人早期活動(dòng)［2，3］，其結(jié)果已被證明能夠縮短住院時(shí)間、節(jié)省成本、改善關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者預(yù)后［4-6］。這種多模式快速康復(fù)的干預(yù)模式得益于專(zhuān)業(yè)的骨科治療團(tuán)隊(duì)，在不同的方案和臨床路徑下保持了治療的連續(xù)性和一致性［2］。臨床上尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的方法指導(dǎo)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的行走，其強(qiáng)度和頻率各自報(bào)告不同。本研究擬探索一種可行的早期規(guī)范化步行管理方案，指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

選取廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科2019年行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者共68例，用單雙數(shù)字分組法分為兩組，術(shù)后常規(guī)康復(fù)組32例，實(shí)施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練；早期規(guī)范化步行管理組（規(guī)范化管理組）36例，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施規(guī)范化步行管理。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；②術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及康復(fù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并老年性癡呆；②雙下肢活動(dòng)受限（肌力少于3級(jí)）；③合并其他處骨折或外傷。兩組性別、年齡、BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見(jiàn)表1）

表1 患者一般資料比較

1.2 方法

常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法是根據(jù)患者情況實(shí)施步行訓(xùn)練護(hù)理及康復(fù)教育。規(guī)范化管理在常規(guī)康復(fù)組的基礎(chǔ)上實(shí)施規(guī)范化步行管理，包括構(gòu)建規(guī)范步行管理團(tuán)隊(duì)，由受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師三方構(gòu)成，其中醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)估疾病狀況，制定治療方案，康復(fù)治療師專(zhuān)業(yè)康復(fù)評(píng)估與指導(dǎo)，護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施及質(zhì)量控制。具體實(shí)施方法如下。

第一步實(shí)施術(shù)前“早教”：術(shù)前利用吉遠(yuǎn)病床信息系統(tǒng)觀看手術(shù)鍛煉視頻，學(xué)會(huì)患者功能鍛煉的方法。

第二步實(shí)施步行前平衡能力訓(xùn)練：包括①術(shù)后第1天康復(fù)師進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練：平行杠內(nèi)站稱(chēng)負(fù)重分配訓(xùn)練，根據(jù)患腿力量與疼痛情況決定負(fù)重重量，從體重的1/4開(kāi)始負(fù)重，逐步過(guò)渡到1/2再到完全負(fù)重，加強(qiáng)患側(cè)本體感覺(jué)訓(xùn)練；②站立平衡訓(xùn)練：雙腿平衡站立1分鐘；健側(cè)站立30秒；患側(cè)站立30秒，雙下肢左右及前后重心轉(zhuǎn)移10秒。共4個(gè)循環(huán)。

第三步實(shí)施步行訓(xùn)練：①術(shù)后2天擺至步訓(xùn)練，10分/次，2次/d；②術(shù)后2～3 d開(kāi)始交替步訓(xùn)練，步行時(shí)間增加10分/次，2次/d；③術(shù)后10～14 d脫患者扶拐行走，疼痛少于2分，BBS評(píng)分＞40分進(jìn)行脫拐行走及上下樓梯訓(xùn)練。

兩組術(shù)后步行康復(fù)訓(xùn)練的方法和差別見(jiàn)表2。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 住院期間指標(biāo) 疼痛程度采用VAS評(píng)分，評(píng)分時(shí)間為術(shù)后第1天、術(shù)后第3天和術(shù)后第7天，均以康復(fù)后夜間收集數(shù)據(jù)；采用Harris評(píng)分表測(cè)定髖關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、步態(tài)、功能活動(dòng)、畸形、活動(dòng)度，總分100分，得分越高，表示髖關(guān)節(jié)功能越好。日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)定采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表測(cè)定，包括大便、小便、洗漱、用廁、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)、穿衣、上下樓梯、洗澡10項(xiàng)內(nèi)容，分0、5、10、15分4個(gè)等級(jí)，按需幫助至獨(dú)立完成程度分0～100分。

1.3.2 出院后生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用健康指數(shù)量表歐洲五維度問(wèn)卷（EuroQoL five-dimension questionnaire，EQ-5D）［6］測(cè)量，EQ-5D包括疼痛/不舒服、自我照顧、日常活動(dòng)狀況、活動(dòng)能力、焦慮/抑郁5個(gè)維度，每個(gè)維度3個(gè)水平，經(jīng)換算表轉(zhuǎn)化為生活質(zhì)量評(píng)分，結(jié)果從死亡至完全健康分別對(duì)應(yīng)0～100分。

1.4 資料收集

由專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生、護(hù)士、技師在術(shù)后2周收集患者單次行走距離、Harris評(píng)分，VAS評(píng)分、出院時(shí)Barthel指數(shù)在護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)記錄內(nèi)收集。脫位及跌倒率在專(zhuān)科質(zhì)量控制管理系統(tǒng)內(nèi)收集。生活質(zhì)量在出院3個(gè)月后回訪時(shí)評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)數(shù)值變量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，保留小數(shù)點(diǎn)后兩位；對(duì)計(jì)數(shù)資料以整數(shù)和率的形式表示。均數(shù)比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，并分析樣本是否符合正態(tài)分布，檢驗(yàn)方差齊性，計(jì)數(shù)資料率的比較采用卡方檢驗(yàn)，均以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法差別

2 結(jié)果

兩組患者均能早期下地活動(dòng)，無(wú)發(fā)生跌倒與關(guān)節(jié)脫位，康復(fù)訓(xùn)練安全有效。通過(guò)表3的結(jié)果顯示，盡管接受早期規(guī)范化步行管理的患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)量和頻度都強(qiáng)于常規(guī)康復(fù)組，但反映術(shù)后疼痛的術(shù)后VAS評(píng)分在兩組沒(méi)有顯示明顯差異（P＜0.05）；同時(shí)術(shù)后2周，接受早期規(guī)范化步行管理的患者的Harris評(píng)分和單次行走距離分別為均明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)組，兩組比較的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；早期規(guī)范化步行管理患者出院時(shí)的Barthel指數(shù)明顯高于常規(guī)康復(fù)組為85.31±8.02分，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）但；反映生活質(zhì)量的EQ-5D評(píng)分在術(shù)后3個(gè)月沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 早期規(guī)范化步行管理康復(fù)訓(xùn)練的效果和比較

3 討論

早期規(guī)范步行組術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練在更專(zhuān)業(yè)化的指導(dǎo)下，不但能夠促進(jìn)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)，也沒(méi)有增加患者痛苦，有效減輕患者的負(fù)性情緒，提高了后續(xù)鍛煉的參與度與依從性，產(chǎn)生良性循環(huán)。本研究的結(jié)果顯示了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練的優(yōu)勢(shì)。

恢復(fù)正常行走步態(tài)、緩解疼痛、提高生活質(zhì)量是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)的重要目標(biāo)。正常人走路的步態(tài)是交替步，交替步步態(tài)對(duì)稱(chēng)，步行速度快、軀體正常、步態(tài)穩(wěn)定性及連續(xù)性好、行走轉(zhuǎn)身靈活。但有研究發(fā)現(xiàn)，31%的用拐老人行走時(shí)不能保持合適的交替步態(tài)［7］。不能用交替步行走患者較多選擇擺至步。全髖關(guān)節(jié)置換患者身體條件情況允許患者可按正常步態(tài)進(jìn)行訓(xùn)練。本研究中，兩組患者均按早期康復(fù)原則下地行走，常規(guī)康復(fù)組患者未進(jìn)行規(guī)范本體、平衡感覺(jué)及步行方法訓(xùn)練，患者自我保護(hù)修復(fù)規(guī)律，病人自然讓患側(cè)肢體少受力，較少使用交替步，而選用擺至步，甚至碎步步行方式。早期規(guī)范化步行組步行前進(jìn)行轉(zhuǎn)移與平衡訓(xùn)練，術(shù)后第1天用擺至步作短期過(guò)渡，使機(jī)體內(nèi)外環(huán)境得到適應(yīng)性訓(xùn)練，對(duì)病人本體感覺(jué)、安全感、體力及肌肉鍛煉更有利。術(shù)后2～3天開(kāi)始交替步訓(xùn)練，使患者以正常步態(tài)訓(xùn)練，為獨(dú)立穩(wěn)定步行奠定基礎(chǔ)。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的功能活動(dòng)與術(shù)后恢復(fù)效果密切相關(guān)關(guān)［8］。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期離床活動(dòng)能增加肌肉力量、促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成、便秘、假體脫位等并發(fā)癥的發(fā)生［9-11］。術(shù)后第一天以負(fù)重、平衡訓(xùn)練及站立訓(xùn)練為主，著重離床坐立過(guò)程的細(xì)致管理，如進(jìn)行踏步訓(xùn)練，肌肉得到有效鍛煉，患者的體能及心理能夠更好調(diào)整與適應(yīng)，遵醫(yī)行為提高，24小時(shí)以?xún)?nèi)下地活動(dòng)例數(shù)較對(duì)照組高。

正常步行能力需要骨骼肌肉的配合，完全臥床休息肌肉力量降低速率為每天0.7%～1.5%，每周10%～15%［10］，加上手術(shù)中的無(wú)法避免的肌肉損傷，患者肌肉力量的下降增加1～2倍［12，13］。重心轉(zhuǎn)移、單腿負(fù)重訓(xùn)練可強(qiáng)化髖關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α浚h(huán)進(jìn)行交替邁步能增加骨骼肌肉力量，加強(qiáng)鍛煉髖、膝屈曲能力，提高邁髖步行能力，雙下肢平衡站立訓(xùn)練患者本體感覺(jué)，左右、前后重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練姿勢(shì)控制及平衡能力，改善步態(tài)預(yù)防跌倒。本組病例中，出院時(shí)Barthel指數(shù)評(píng)分：期規(guī)范化步行管理組90.04±6.16分，早期康復(fù)組85.31±8.025分（P＜0.05）。顯示早期規(guī)范化步行組患者肌力力量在規(guī)范訓(xùn)練后提高。轉(zhuǎn)移、活動(dòng)、上下樓梯能力比常規(guī)康復(fù)組高。這些對(duì)患者生活能力的提高有重要的意義。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能提高主要是靠加強(qiáng)肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)和矯正步態(tài)三部分的訓(xùn)練。早期規(guī)范化步行組步前坐位進(jìn)行踏步訓(xùn)練抬腿訓(xùn)練，從擺至步到交替步規(guī)范化訓(xùn)練，可以由輕到重增加術(shù)肢的負(fù)荷量，活化髖周肌群，加強(qiáng)髖周肌力訓(xùn)練，有利于提高髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。行走時(shí)按接近正常的步態(tài)行走，提高屈髖能力及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度。雙側(cè)下肢交替負(fù)重，身體重心對(duì)稱(chēng)地左右移動(dòng)，跛行程度較常規(guī)康復(fù)組輕。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的步態(tài)單足支撐時(shí)間所占的百分比增大單足支撐時(shí)間/雙足支撐時(shí)間比值增大，穩(wěn)定性增強(qiáng)。規(guī)范化步行的步長(zhǎng)、步速和步頻、跨步周期、站立相時(shí)間之間保持恒定關(guān)系，能及時(shí)矯正步態(tài)［14］。早期規(guī)范步行組術(shù)后2周Harris評(píng)分81.5±6.2分，高于對(duì)照組78.1±7.5分（P＜0.05）。

規(guī)范化步行管理對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的影響有待進(jìn)一步驗(yàn)證。由于疼痛會(huì)降低患者行走的意愿，影響患者康復(fù)進(jìn)程及關(guān)節(jié)功能，更加積極的鍛煉在短期內(nèi)會(huì)引發(fā)疼痛，而臨床上對(duì)疼痛的影響因素錯(cuò)綜復(fù)雜。本研究中，早期規(guī)范步行組與常規(guī)康復(fù)組術(shù)后第1、3、7天疼痛并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，一定程度上說(shuō)明規(guī)范化步行管理在增加了患者鍛煉強(qiáng)度的同時(shí)并未加劇疼痛感，可能與術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用以及個(gè)體化鎮(zhèn)痛藥物的影響有關(guān)，關(guān)于規(guī)范化步行管理對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的影響有待進(jìn)一步研究論證。

總之，盡管髖關(guān)節(jié)置換的患者越來(lái)越多，但術(shù)后恢復(fù)行走的康復(fù)方案尚不夠完善。本研究探索規(guī)范化步行管理的方法，用于指導(dǎo)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的病人步行鍛煉，初步結(jié)果顯示采取早期規(guī)范化步行管理能幫助髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者更早離床活動(dòng)，更快恢復(fù)正常行走功能，提高加速康復(fù)效果。