無創通氣體位輔助裝置在早產兒經鼻持續氣道正壓通氣中的應用

葉茹明，黃湘暉，李婉婷，李 丹

（1.廈門市兒童醫院，福建 廈門 361006；2.廈門市新生兒疾病重點實驗室，福建 廈門 361006）

經鼻持續氣道正壓通氣 （nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）是通過持續正壓通氣作用來保證早產兒獲得穩定的正壓支持，從而緩解肺泡萎陷現象，使肺泡重新擴張，進而改善氧合作用、減少呼吸做功，是新生兒重癥監護病房 （neonatal intensive care unit，NICU）救治早產兒的重要手段［1］。 由于NCPAP需要經鼻通氣，需要使早產兒持續保持鼻吸氣的體位，即早產兒頭、頸、軀干處于中軸線，頭部輕度仰伸。如經鼻通氣裝置固定過松會造成鼻塞脫落，固定過緊則會造成鼻部皮膚剝脫或局部組織受壓［2］。本研究設計了一種無創通氣體位輔助裝置，該裝置能使早產兒保持規范的鼻吸氣體位，從而能夠保證早產兒進行有效的經鼻持續氣道正壓通氣，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用方便抽樣法，選擇2019年1—12月在廈門市兒童醫院NICU的早產兒作為研究對象。所有納入對象均符合NCPAP適應證：有自主呼吸的早產兒（出生胎齡25～28周）；可能發生呼吸窘迫綜合征的高危兒；呼吸窘迫綜合征患兒應用肺表面活性物質并拔除氣管插管后需行呼吸支持；采用鼻導管、面罩或頭罩吸氧時，當吸入氧濃度分數（fraction of inspired oxygen,FiO2）>0.30時，動脈血氧分壓（arterial oxygen tension,PaO2）<0.90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；早產兒呼吸暫停；有創機械通氣拔除氣管插管后出現明顯吸氣性凹陷和（或）呼吸窘迫［3］。所有早產兒均由辦理入院的家屬簽訂知情同意書并聲明自愿參與本次研究。排除標準：無自主呼吸；呼吸窘迫進行性加重，不能維持氧合，FiO2>0.40，PaO2<60 mmHg，pH<7.25； 先天畸形，包括先天性膈疝、氣管-食管瘺、后鼻道閉鎖、腭裂等；心血管系統不穩定，如低血壓、心功能不全、組織低灌注等；肺氣腫、氣胸、消化道出血、嚴重腹脹、局部損傷（包括鼻黏膜、口腔、面部）［3］。 將2019年1—6月的223例早產兒設為對照組，將2019年7—12月的230例早產兒設為觀察組。對照組早產兒中，男性112例，女性111例；胎齡25～36周，平均（31.71±2.57）周；日齡0～5 d，平均（1.55±1.36）d；體質量為1.2～3.4 kg，平均（2.22±0.67）kg。 觀察組早產兒中，男性112例，女性118例；胎齡24～36周，平均（30.39±2.81）周；日齡0～5 d，平均（1.48±1.64）d；體質量為1.1～3.6 kg，平均（2.12±0.76）kg。兩組早產兒在性別、胎齡、日齡、體質量等方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 干預方法兩組患兒均使用新生兒雙水平無創呼吸機（瑞士ACUTRONCI公司，FABIAN）行經鼻持續氣道正壓通氣，體位的擺放和帽子、鼻塞的佩戴均由經培訓的、從事新生兒護理工作5年以上的護士完成。對照組早產兒，入院后常規置于用棉布制成的橢圓形“鳥巢”中行體位固定。觀察組早產兒采用自制的無創通氣體位輔助裝置行體位固定，具體內容如下。

1.2.1.1 無創通氣體位輔助裝置的制作無創通氣體位輔助裝置包括底部固定裝置、頭部支持裝置兩部分（見圖1）。底部固定裝置主要用于早產兒背部和四肢的支撐，底部為60 cm×30 cm的海綿墊，四周為太空棉填充的U型環繞邊界（高10 cm），底部設有兩條固定帶（40 cm×5 cm）。頭部支持裝置由一根110 cm×30 cm、一根100 cm×30 cm的海綿墊在中點行十字交叉組成，交叉部分為早產兒頭部支撐位置（40 cm×30 cm），長軸形成翼狀外沿為頭部兩翼（35 cm×30 cm），短軸一側為頭頂邊界，另一側為頸部支持（掃描文末二維碼可了解關于“無創通氣體位輔助裝置”的更多圖文信息）。

圖1 無創通氣體位輔助裝置結構示意圖

1.2.1.2 無創通氣體位輔助裝置的使用使用無創通氣體位輔助裝置時，先將頭部支持裝置四周的外沿卷起，三面用以協助早產兒頭部位置支持，防止早產兒頭部歪斜，第四面置于早產兒的肩頸下，用于頸部支撐，使其處于鼻吸氣位，并保持氣道開放。然后將頭部支持裝置置于底部固定裝置之上，最后用固定帶進行固定，使早產兒的頭、頸、軀干處于中軸線上。

1.2.2 評價指標由新生兒科責任組長于早產兒入組時分別記錄兩組早產兒的一般資料（性別、日齡、體質量），并督促責任護士收集下列指標數據。①佩戴時間：佩戴時間為護士為患兒佩戴鼻塞、帽子和固定管路所用的時間，由具有中級職稱、主管儀器設備的護士于備齊用物操作時開始記錄，以min計算。②NCPAP使用時間：由1名中級以上職稱、主管儀器設備的護士觀察并記錄，NCPAP使用時間為NCPAP上機到撤機的時間，以d計算。③體位擺放規范率：由1名中級以上職稱的質控護士每日對早產兒進行1次隨機體位檢查，體位擺放規范率=體位擺放檢查規范次數/總檢查次數×100%。體位擺放規范的界定標準：患兒頭、頸、軀干呈中線位，頭部輕度仰伸。④NCPAP鼻罩移位發生率：由責任護士每日觀察并記錄早產兒的鼻罩移位情況，NCPAP鼻罩移位發生率=使用無創輔助通氣期間發生鼻罩移位例數/每組早產兒例數×100%。NCPAP鼻罩移位是指早產兒佩戴的鼻塞出現歪斜或鼻塞脫出鼻腔。⑤日平均血氧飽和度波動次數：由責任護士進行觀察并記錄，當使用無創輔助通氣早產兒的SPO2≤92%時定義為發生血氧飽和度波動，日平均血氧飽和度波動次數=使用無創輔助通氣期間發生血氧飽和度波動次數/無創輔助通氣時間（d）。⑥鼻損傷發生率：由責任護士每日進行觀察并記錄，鼻損傷發生率=使用無創輔助通氣期間發生鼻損傷例數/每組早產兒例數×100%。鼻損傷是指早產兒鼻部出現皮膚壓紅、勒痕等。

1.2.3 統計學方法采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計數資料采用頻數、構成數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組早產兒NCPAP佩戴及使用時間的比較觀察組NCPAP佩戴及使用時間均較對照組短（P<0.05），見表1。

表1 兩組早產兒NCPAP佩戴及使用時間比較 （±s）

表1 兩組早產兒NCPAP佩戴及使用時間比較 （±s）

組別 例數 佩戴時間（min） 使用時間（d）觀察組 230 6.41±1.41 8.74±4.45對照組 223 10.55±1.86 12.09±3.58 t值 18.218 9.315 P值 <0.001 0.002

2.2 兩組早產兒體位擺放規范率、NCPAP鼻罩移位發生率比較觀察組有16例（6.96%）早產兒體位未呈中線位，對照組有64例（28.70%）早產兒體位未呈中線位，觀察組早產兒體位未呈中線位發生率低于對照組（χ2=36.811，P<0.001）。 觀察組中NCPAP鼻罩移位發生21例 （9.13%），對照組NCPAP鼻罩移位發生59例（26.46%），兩組NCPAP鼻罩移位發生率比較，差異有統計學意義（χ2=23.376，P<0.001）。

2.3 兩組早產兒日平均血氧飽和度波動次數和鼻損傷發生率比較觀察組早產兒日平均血氧飽和度波動次數低于對照組（P<0.05），鼻部皮膚壓紅和勒痕發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組早產兒日平均血氧飽和度波動次數和鼻損傷發生率比較

3 討論

3.1 無創通氣體位輔助裝置的應用能使早產兒處于NCPAP的鼻吸氣體位本研究結果顯示，采用無創通氣體位輔助裝置的觀察組早產兒日平均血氧飽和度波動次數低于對照組 （P<0.05），NCPAP使用時間短于對照組（P<0.05），說明無創通氣體位輔助裝置的應用可以降低早產兒血氧飽和度波動的發生率和NCPAP使用時間。NCPAP已廣泛用于新生兒呼吸窘迫綜合征、呼吸暫停、拔管撤離呼吸機后的過渡等［4-6］，早期應用可減少機械通氣的使用及肺損傷［7］。選擇合適的體位、保持呼吸道通暢是NCPAP成功的關鍵［8］。早產兒常因需自主活動而未被約束，加之交班和巡視執行不到位，早產兒的體位隨意改變，易造成NCPAP固定頭帽松脫，致NCPAP鼻塞滑落［9］。本研究采用的無創通氣體位輔助裝置頭部卷起形成的三面，對早產兒頭部起到固定與支撐的作用，頸部的支撐可使頸部輕微拉伸并使早產兒處于鼻吸氣體位，避免頸部過度屈曲或仰伸，從而保持呼吸道通暢、氣道開放，進而保證有效的持續正壓通氣；底部四周的U型邊界給早產兒安全感，可防止早產兒因不良刺激而出現過度扭動，影響氣道通氣效果。有研究顯示，鼻吸氣體位下接受NCPAP治療可以使用較低氧濃度就能達到滿意的氧合效果［10］。與其他固定方法［4,11-12］相比，本研究采用的無創通氣體位輔助裝置不僅局限于防止皮膚損傷及管道脫落，且能有效固定體位，避免由于早產兒體位改變而降低氧合效果。李彩云等［13］自制的嬰兒體位固定墊，不僅可減少管路滑脫率、呼吸機相關性肺炎發生率，還可減少護士擺放早產兒體位的時間，但其頭部兩側無固定裝置，如遇早產兒煩躁或哭鬧會導致鼻吸氣中線位置改變而影響通氣效果。本研究采用的無創通氣體位輔助裝置，頭部兩翼可根據患兒的頭圍大小進行調節，給予早產兒頭部支撐，使其始終呈鼻吸氣的中線位置，且固定帶的應用既可使體位輔助裝置固定在位，也可給早產兒提供軀體支撐及安全感。

3.2 無創通氣體位輔助裝置的應用能使早產兒的鼻塞妥善固定早產兒行NCPAP過程中，如鼻塞固定過緊，易對患兒鼻中隔、鼻黏膜等造成損傷［14-15］；而固定太松，則會加大漏氣等不良事件的可能，從而影響通氣效果［16-17］。鼻塞移位是造成新生兒NCPAP壓力異常最常見的原因，頻繁地固定鼻塞會刺激早產兒，引起早產兒的哭鬧和躁動［4,18］。本研究采用的無創通氣體位輔助裝置，對早產兒的體位起到合理的支持與固定，防止因過度扭動而造成鼻塞或固定帶移位，進而降低了通氣過程中漏氣的發生，減少鼻塞的反復固定次數，降低對早產兒的刺激，減少了護理人員的工作量。且護理人員不會為防止漏氣而固定過緊，造成不必要的鼻損傷。NCPAP管路的佩戴常因早產兒煩躁和不配合致使佩戴過程時間較長，本研究無創通氣體位輔助裝置應用后，使早產兒頭部得到支持，四肢邊界感增強，更易于護士佩戴鼻塞、帽子等，佩戴時間減少（P<0.05）。有研究顯示，防止體位的過度扭曲與變動可減少鼻梁正中及側部的受力不均和鼻孔所承受向上的牽引力，從而可降低鼻部損傷發生率［17］。無創通氣體位輔助裝置的應用，使早產兒安全感增強，降低了觀察組早產兒鼻塞的移位率，減少了鼻部受力不均和過度牽拉造成的壓紅和勒痕（P<0.05）。

4 小結

無創通氣體位輔助裝置給予行NCPAP早產兒頭部的支持和軀體的邊界感，使早產兒處于鼻吸氣的中線體位，提高通氣效果，不僅能降低日平均血氧飽和度波動次數和NCPAP使用時間，還降低了鼻損傷的發生率，提高了護理人員的工作效率和NCPAP裝置佩戴的規范率。今后研究可進一步開展多中心對照研究，以期為更好地為新生兒體位支持提供參考依據。