敘事療法對惡性腫瘤患者負性情緒影響的Meta分析

李炫樺，胡燕琪，唐紅梅,3

（1.上海中醫藥大學，上海 201203；2.復旦大學附屬閔行醫院，上海 201100；3.上海健康醫學院，上海 201318）

惡性腫瘤對人類身體健康危害極大，其發病率和 死亡率在世界范圍內居高不下。有數據顯示，2012年在世界范圍內有新發惡性腫瘤病例1 400萬，死亡人數820萬［1］；2018年新發惡性腫瘤病例1 810萬，死亡人數達960萬［2］。面對疾病打擊、角色轉變、沉重的經濟負擔、病痛折磨、放化療不良反應等各種因素，惡性腫瘤患者易產生恐懼、焦慮、抑郁等負性情緒［3］。負性情緒不僅會導致消極的情緒體驗和就醫態度，還會引起身體的不適感，甚至對身心造成傷害，進而影響疾病康復進程［4］。敘事療法是一種新的心理治療方法，通過引導患者敘說自身故事，同患者一起打壓“病魔”并幫助患者在腦海中重建積極的新故事［5］。目前，敘事療法正逐漸被應用到惡性腫瘤患者的心理康復、疼痛管理及健康教育等方面［6］。國內外已有研究顯示，敘事療法可以改善惡性腫瘤患者的負性情緒及生活質量［7-19］。但目前有關敘事療法對惡性腫瘤患者負性情緒干預效果的研究樣本量均較少，尚無明確的證據支持。因此，本文通過Meta分析方法，系統評價敘事療法對改善惡性腫瘤患者負性情緒的效果，以期為臨床提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準①研究對象：符合惡性腫瘤診斷標準的患者；預期生存期≥3個月；有良好的溝通能力。②干預措施：觀察組在常規護理的基礎上給予敘事療法干預，對照組僅給予常規護理。③結局指標：主要的結局指標為焦慮和抑郁，評價工具包括焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale,SAS）、 抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale,SDS）、健康問卷抑郁癥狀群量表 （Patient Health Questionnaire-9,PHQ-9）；次 要 結 局指標為生活質量與患者滿意度，評價工具包括簡明健康調查量表 （Medical Outcomes Study Short Form-36,SF-36）、生活質量量表 （Quality of Life Questionnaire-Core 30，QLQ-30）、乳腺癌患者生命質量測定量表（Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast Cancer,FACT-B）、癌癥患者生命質量測定量表（Functional Assessment of Cancer Therapy-General Scale，FACT-G）、滿意度調查表。④研究類型：隨機對照研究。

1.1.2 排除標準文獻信息不足，數據不完整且無法聯系作者；重復使用研究對象的文獻；研究對象分組不合理；除敘事療法外，聯合其他干預的研究；非中、英文文獻。

1.2 文獻檢索策略計算機檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、中國期刊全文數據庫 （China National Knowledge Infrastructure,CNKI）、萬方數據庫 （Wanfang Database）、中文科技期刊數據庫（China Science and Technology Journal Database，VIP）和中國生物醫學文獻數據庫 （China Biology Medicine disc,CBMdisc）中公開發表的關于敘事療法對惡性腫瘤患者負性情緒影響的隨機對照研究文獻。檢索時間自建庫至2020年9月。英文檢索式為：（“Narrative nursing”OR“Narrative medicine”OR“Narrative pedagogy”OR“Narrative education”）AND（“neoplas*”OR“tumo*”OR“malignanc*”OR“cancer”OR“carcinoma”OR “chemotherapy”OR “radiotherapy”）AND（“anxious”OR “inquietude”OR“dysphoria”OR“depressed”OR “despondent”OR“gloomy”OR“negative emotion”）； 中文檢索式為：（“敘事”OR “敘事療法”OR“敘事護理”OR“敘事教育”OR“敘事醫學”OR“敘事心理治療”OR“敘事療法”OR“敘事心理療法”OR“敘事心理護理”OR“敘事安寧護理”）AND（“癌”OR“癌癥”OR“惡性腫瘤”OR“化療”OR“放療”）AND（“焦慮”OR“抑郁”OR“負性情緒”OR“心理”）。再對與本研究密切相關文獻的參考文獻進行擴大檢索。

1.3 文獻篩選與信息提取所有文獻均導入NoteExpress軟件，由2名研究者根據納入、排除標準獨立篩選文獻并交叉核對，出現分歧時相互討論，討論后意見仍不統一時由第3名研究者裁定。采用自制表格提取資料，包括作者、年份、研究類型、研究對象、樣本量、干預措施、干預時間及結局指標等。

1.4 文獻質量評價由2名經過嚴格培訓的研究者獨立完成文獻質量評價，采用Cochrane 5.1.0版偏倚風險評估標準［7］進行評價，內容主要包括隨機序列產生、分配隱藏、盲法、結果數據的完整性、選擇性報告研究結果和其他偏倚來源。若上述標準完全滿足，文獻的研究風險評估為低風險，質量等級評定為A級：若僅有一部分滿足，則評估為中度風險，質量等級評定為B級：若未有一項滿足，則評估為高風險，質量等級評定為C級。為保證本次系統評價質量及結果的可靠性，排除等級為C級的研究文獻。

1.5 統計學方法采用RevMan 5.3統計軟件進行Meta分析。先進行異質性檢驗，若異質性較小 （I2≤50%，P>0.1），則采用固定效應模型進行分析；若異質性較大（I2>50%，P<0.1），則采用隨機效應模型并分析異質性來源，若無法判斷則進行描述性分析。二分類資料分析時選用相對危險度（relative risk,RR）；若連續性資料評估工具不同，則選用標準化均數差（standard mean difference,SMD），若工具相同則選用加權均數差（weightedmean difference,WMD）。所有分析均要求計算95%可信區間（confidence interval,CI），顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 文獻篩選結果和基本特征初步檢索獲得597篇文獻，刪除重復文獻后剩余355篇，篩選題目、摘要及關鍵詞后剩余75篇，通讀全文后最終納入11篇［9-19］。文獻篩選流程，見圖1。納入的11篇文獻中，中文文獻10篇［9-18］、英文文獻1篇［19］，總樣本量為902例，其中觀察組455例、對照組447例。11篇文獻刊出時間為2007—2020年，納入文獻的基本特征，見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的質量評價納入的11篇文獻［9-19］所涉及的干預無法做到對實施者和受試者設盲，但根據Cochrane系統評價標準判定研究結局的可靠性不太可能受盲法缺失的影響，因此將實施偏倚評價為低風險。11篇文獻中，文獻質量等級評價為高質量1篇、中等質量10篇，見表2。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 敘事療法對惡性腫瘤患者焦慮的影響9項研究［9-14,16-18］采用SAS評估患者的焦慮情況，研究間異質性較高（I2=94%，P＜0.000 01），采用隨機效應模型進行分析，結果顯示觀察組焦慮分值低于對照組［SMD=-1.67,95%CI（-2.35，-0.98），Z=4.76,P＜0.000 01］，見圖2。

2.3.2 敘事療法對惡性腫瘤患者抑郁的影響8項研究［9,11-14,16-18］采用SDS評估患者的抑郁情況，各研究間異質性較高（I2=86%，P＜0.000 01），采用隨機效應模型進行分析，結果顯示觀察組抑郁分值低于對照組［SMD=-1.43,95%CI（-1.90，-0.97），Z=6.06,P＜0.000 01］，見圖3。

2.3.3 敘事療法對惡性腫瘤患者生活質量的影響共6項［10，12-14，17-18］研究報告了敘事療法對惡性腫瘤患者生活質量的影響，其中3項［10,12,14］使用簡明健康調查量表（SF-36），1項［17］使用生存質量調查表（QLQ-30），1項使用［18］乳腺癌生存質量測評量表（FACT-B），1項［13］使用癌癥患者生命質量測定量表（FACT-G），由于測量工具不統一，無法將各研究生活質量得分進行Meta整合。 有2項［10，12］研究結果顯示，實施敘事療法的觀察組精神健康、情感職能、社會功能等生活質量維度得分高于對照組（均P＜0.05）。其他4項［13-14，17-18］研究顯示，兩組生活質量得分均有所提高，但觀察組改善效果更明顯。

表1 納入文獻的基本特征

2.3.4 敘事療法對惡性腫瘤患者滿意度的影響共4項研究［9-10，14，16］報告了敘事 療法 對惡性腫瘤患者 滿意度的影響，各研究間異質性較小（I2=42%,P=0.16），采用固定效應模型進行分析，結果顯示觀察組的滿意度得分高于對照組［RR=1.29,95%CI（1.17,1.43），Z=5.00,P＜0.000 01］，見圖4。

2.3.5 文獻偏倚結果以SAS評分為結局指標繪制漏斗圖，見圖5。漏斗圖顯示兩側研究不對稱，提示可能存在發表偏倚，可能與有低質量的小樣本研究、納入研究大部分為中文文獻有關。采用逐一剔除單項研究方法進行敏感性分析，結果中的結局指標統計分析量均未發生明顯變化，提示本研究結果是穩定可靠的。

表2 納入文獻的方法質量學評價

圖2 敘事療法對惡性腫瘤患者焦慮影響的森林圖

圖3 敘事療法對惡性腫瘤患者抑郁影響的森林圖

圖4 敘事療法對惡性腫瘤患者滿意度影響的森林圖

圖5 以SAS評分為結局指標繪制的漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的文獻質量尚可本文共納入11篇［9-19］隨機對照研究，其中1篇［19］為高質量文獻，10篇［9-18］為中等質量文獻。所有文獻均明確規定了研究對象的納入與排除標準，所有研究的基線具有可比性。有9項［9，12-19］研究采用隨機數表法進行分組，有1項研究［10］按照入院的先后順序進行分組，還有1項研究［11］未說明隨機分組方法，僅2項［10，19］研究進行了分配隱藏。 有2項研究［13，19］雖存在失訪病例，但進行充分解釋和統計學處理。所有研究均報告了結局指標的評價工具及時間。所有納入文獻的研究對象及干預者均未采用盲法，但結果判斷和測量不受影響。另外，所有研究的敘事干預均由經過敘事療法培訓的護士實施。總體而言，納入文獻整體偏倚控制較好，風險情況均在可接受范圍內，整個Meta分析結果比較可靠。

3.2 敘事療法可有效改善惡性腫瘤患者的負性情緒本次Meta分析結果顯示，敘事療法可有效改善惡性腫瘤患者的負性情緒，與張建新等［9］研究結果一致，分析原因：敘事療法以患者訴求為根本，幫助患者剖析因癌癥衍生的生理及心理問題，將疾病問題外化，實現人與問題的分離，充分引出患者治療和對抗“病魔”的主觀能動性，以喚起當事人發生改變的內在力量［19］。Corbally等［21］指出，傾聽患者的敘述是護理的核心特點，敘事療法給患者和護士提供一對一的交流環境，在充分保護患者隱私的前提下可使患者毫無顧忌地講述自己的故事，宣泄情感，釋放其痛苦、茫然的情感體驗，以有效地減輕患者內心壓力和負面情緒［22-23］。Williams等［19］采用隨機對照研究，對晚期癌癥患者進行了為期8周的敘事療法干預，結果發現敘事療法對患者負性情緒有改善作用。黃曉婷［24］對晚期癌癥患者進行敘事療法的探索性研究發現，敘事療法可以幫助患者轉變消極觀念，改善社會關系，緩解患者負性情緒，提高患者面對疾病的信心。因此，護理人員在臨床護理實踐中可通過敘事療法來改善惡性腫瘤患者的焦慮、抑郁等負性情緒。

3.3 敘事療法可對惡性腫瘤患者的生活質量有一定影響本研究中各文獻的生活質量測評工具多樣，故無法進行Meta分析，但冒美娟等［10］、姜月華等［12］研究結果顯示，敘事療法可提高癌癥患者的生活質量。敘事療法強調護士以傾聽、回應的狀態進入患者的故事中，構建情感-命運共同體，引導患者疏泄情緒，啟發患者對自身進行多方位的思考，調整心態并積極挖掘自身潛在力量，以提高生活質量并改善疾病預后［25-26］。此外，在敘事療法干預過程中通過分享“抗癌榜樣”的真實事件，能幫助患者樹立抗癌的信心，讓患者看到希望和獲得力量，調動自身治愈的潛能，激發患者與病魔抗爭的斗志，使患者能夠積極采取主動措施，正向轉變態度和行為，最終提高生活質量［27］。但敘事療法提高惡性腫瘤患者生活質量尚需更多研究進一步佐證。

3.4 敘事療法可提高惡性腫瘤患者的滿意度由圖4可見，敘事療法可有效提高惡性腫瘤患者的滿意度，與李旭萍等［14］研究結果一致。敘事療法本著“以患者為中心”的思想，護士耐心傾聽患者敘事，針對性地解決患者的心理問題，有利于良好護患關系的建立，從而可有效提高患者的護理滿意度。但本研究只有4篇文獻涉及滿意度評價，有待于今后研究進一步驗證。

3.5 本研究的局限性本研究只檢索了中、英文文獻；納入對象的腫瘤類型與所處階段不同、納入文獻干預時間各異、敘事療法干預的內容和步驟并不完全一致，可能造成一定的異質性；因測量工具不一，本研究僅對焦慮、抑郁及滿意度進行了Meta分析，未做到對各變量分值水平的全面分析。

4 小結

本研究Meta分析顯示敘事療法可有效改善惡性腫瘤患者的負性情緒，提高患者滿意度，對患者的生活質量有一定的影響。但目前國內外研究多聚焦于敘事療法的短期應用效果，關于長期干預和遠期隨訪的研究較少，而且缺乏大樣本、高質量的隨機對照研究。因此，未來還需要開展多中心、大樣本、長期隨訪的高質量隨機對照研究，以進一步探討不同干預方案、干預時間、干預頻率間的差異性，為臨床提供更可靠的敘事療法實踐參考。