非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)多學(xué)科協(xié)作醫(yī)院感染管理查房模式的實(shí)踐

平小娟，王玉蘭，黃 華，張朝陽，梁舒鎮(zhèn)，周少雄，李幗寧

（佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院，廣東 佛山 528031）

醫(yī)院感染的預(yù)防與控制是當(dāng)今醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的重大挑戰(zhàn)，關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量、患者和醫(yī)務(wù)人員的安全，是醫(yī)院管理的重要組成部分，已成為全球關(guān)注的突出公共衛(wèi)生課題［1］。隨著對(duì)醫(yī)院感染認(rèn)識(shí)的逐步加深，業(yè)內(nèi)比較一致的看法是醫(yī)院感染是可以預(yù)防的。預(yù)防是降低醫(yī)院感染發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，不僅涉及醫(yī)療處置，更與護(hù)理工作緊密聯(lián)系［2］。多學(xué)科協(xié)作（multidisciplinary team,MDT）是近年來推崇的重要醫(yī)學(xué)模式，將傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)式醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的小組協(xié)作模式，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，推動(dòng)全方位、專業(yè)化、規(guī)范化管理與合理化醫(yī)療資源整合配置,進(jìn)一步推動(dòng)多學(xué)科交叉發(fā)展［3-4］。為克服院感科人員結(jié)構(gòu)配置帶來的短板，有效落實(shí)醫(yī)院感染的防控措施，降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)院感染科聯(lián)合護(hù)理部、藥學(xué)部、微生物室、質(zhì)控科，創(chuàng)建了多學(xué)科協(xié)作醫(yī)院感染管理查房模式，有效改善了醫(yī)院感染控制相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 MDT醫(yī)院感染管理查房模式

1.1 組建MDT醫(yī)院感染管理查房研究團(tuán)隊(duì)

1.1.1 小組成員構(gòu)成小組成員共10名，包括醫(yī)院感染科4名（主任護(hù)師、副主任醫(yī)師、副主任護(hù)師、主管護(hù)師各1名）、微生物室2名（主任檢驗(yàn)師、副主任檢驗(yàn)師各1名）、藥學(xué)部副主任1名、質(zhì)控科副主任1名、護(hù)理部副主任1名。其中，醫(yī)院感染科主任擔(dān)任MDT醫(yī)院感染查房團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)。

1.1.2 明確各部門職責(zé)醫(yī)院感染控制科主要負(fù)責(zé)反饋科室的醫(yī)院感染發(fā)生率、三管感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染發(fā)生率等質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，其中三管感染包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 （ventilator associated pneumonia,VAP）、泌尿道插管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染（catheter-associated urinary tract infection,CAUTI）、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheter related blood stream infection,CRBSI）；檢驗(yàn)科微生物室主要負(fù)責(zé)分析臨床病區(qū)細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本種類、標(biāo)本質(zhì)量、送檢量、檢出菌、多重耐藥菌和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，并協(xié)助感染性疾病的診療，指導(dǎo)微生物標(biāo)本采集；藥學(xué)部主要負(fù)責(zé)反饋科室的抗生素臨床應(yīng)用控制指標(biāo)，抗生素使用率、使用強(qiáng)度、病原學(xué)送檢情況等；質(zhì)控科負(fù)責(zé)督促醫(yī)師落實(shí)醫(yī)院感染防控制度，加強(qiáng)科室醫(yī)院感染病歷質(zhì)控，并跟進(jìn)科室質(zhì)控指標(biāo)；護(hù)理部主要負(fù)責(zé)督促多重耐藥菌預(yù)防與控制措施的執(zhí)行等。

1.2 制定MDT醫(yī)院感染管理查房活動(dòng)方案以醫(yī)院感染科為主導(dǎo)，制定每周四醫(yī)院感染查房計(jì)劃，建立MDT醫(yī)院感染工作群，根據(jù)安排先對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查。醫(yī)院感染科提前3 d在微信群中發(fā)布通知，提醒各部門做好相關(guān)數(shù)據(jù)與指標(biāo)的收集、統(tǒng)計(jì)、整理工作，并進(jìn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)的核實(shí)；通知臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)做好查房安排，根據(jù)科室要求確定查房具體時(shí)間。查房當(dāng)天，首先，由醫(yī)院感染科匯報(bào)醫(yī)院感染病例上報(bào)情況、醫(yī)院感染指標(biāo)數(shù)據(jù)、多重耐藥菌執(zhí)行率、手衛(wèi)生依從率、消毒隔離工作落實(shí)情況等；然后，藥學(xué)部反饋科室抗生素使用率、使用強(qiáng)度、使用達(dá)標(biāo)率、病原學(xué)送檢率等；隨后，由微生物室反饋多重耐藥菌檢出情況及分布趨勢(shì)，臨床病區(qū)細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本種類、標(biāo)本質(zhì)量、送檢量、檢出菌等；護(hù)理部反饋各項(xiàng)防控措施執(zhí)行情況與消毒隔離措施落實(shí)情況；質(zhì)控科負(fù)責(zé)反饋科室醫(yī)院感染病歷質(zhì)控及多重耐藥菌患者抗生素使用情況等；最后，由醫(yī)院感染科主任進(jìn)行查房總結(jié)，針對(duì)存在的問題、感控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、需要關(guān)注點(diǎn)等提出整改建議與期限，科主任針對(duì)查房反饋問題進(jìn)行回應(yīng)與表態(tài)，整個(gè)查房過程控制在30 min以內(nèi)。

1.3 實(shí)施MDT醫(yī)院感染管理查房于2019年1—12月在醫(yī)院ICU及全院實(shí)施MDT醫(yī)院感染管理查房。ICU以VAP發(fā)生率、CAUTI發(fā)生率、CRBSI發(fā)生率為查房重點(diǎn)，全院各科室以感染發(fā)生率、多重耐藥菌檢出率與發(fā)生率以及手術(shù)部位切口感染發(fā)生率等為監(jiān)控內(nèi)容，通過MDT醫(yī)院感染查房，進(jìn)一步明確醫(yī)師、護(hù)士在項(xiàng)目管理中的責(zé)任，針對(duì)醫(yī)院感染質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)控，指導(dǎo)科室以項(xiàng)目管理的形式進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，加強(qiáng)手衛(wèi)生及多重耐藥菌防控措施的落實(shí)，不斷完善三管感染集束化護(hù)理措施的執(zhí)行及督查，提高微生物標(biāo)本送檢率，規(guī)范使用抗生素，降低手術(shù)部位感染等。

2 效果評(píng)價(jià)

2.1 對(duì)象選取2018年1月至2019年12月在佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院的住院患者為研究對(duì)象。納入入院48 h后發(fā)生感染的住院患者。排除社區(qū)感染、定植、重復(fù)、污染的病原體。2018年1—12月ICU新入院患者880例，全院在院患者50 575人次；2019年1—12月ICU新入院患者1 083例，全院在院患者59 307人次。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)比較多學(xué)科協(xié)作醫(yī)院感染管理查房模式實(shí)施前（2018年1—12月）、實(shí)施后（2019年1—12月）的醫(yī)院感染質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)。醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控平臺(tái)能智能識(shí)別感染預(yù)警病例，醫(yī)院感染科專職人員從預(yù)警病例中甄別出感染疑似病例，將感染疑似病例推送給臨床醫(yī)師，由臨床醫(yī)師決定抗生素使用前相關(guān)病原學(xué)送檢安排。醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［5］：①無明確潛伏期的感染；②感染與上次住院有關(guān)；③在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染；④新生兒在分娩過程中及產(chǎn)后獲得的感染；⑤由診療措施激活的潛在性感染。住院患者醫(yī)院感染相關(guān)臨床數(shù)據(jù)的采集按照相關(guān)指南嚴(yán)格執(zhí)行［6］。各項(xiàng)指標(biāo)計(jì)算公式如下：①醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率＝醫(yī)務(wù)人員采取手衛(wèi)生措施次數(shù)／同期機(jī)會(huì)總數(shù)×100%；②醫(yī)院感染發(fā)生率=新發(fā)生醫(yī)院感染的患者人數(shù)/同期住院患者人數(shù)×100%；③Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率=Ⅰ類切口手術(shù)發(fā)生手術(shù)部位感染的手術(shù)例次數(shù)/同期Ⅰ類切口手術(shù)例次數(shù)×100%；④多重耐藥菌（multidrug resistant organism，MDRO）感染發(fā)生率=住院患者中檢出導(dǎo)致醫(yī)院感染的特定多重耐藥菌的人數(shù)/同期住院患者人數(shù)×100%；⑤呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率=新發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎例次數(shù)/同期住院患者呼吸機(jī)使用天數(shù)×1 000‰；⑥中央血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率=新發(fā)生中央血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染例次數(shù)/同期住院患者中央血管導(dǎo)管使用天數(shù)×1 000‰；⑦導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率=新發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染例次數(shù)/同期住院患者導(dǎo)尿管使用天數(shù)×1 000‰；⑧抗生素使用前病原學(xué)送檢率=抗生素使用前病原學(xué)送檢人數(shù)/同期抗生素使用人數(shù)×100%；⑨微生物標(biāo)本采集合格率=微生物標(biāo)本采集合格數(shù)/微生物標(biāo)本送檢數(shù)×100%。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 多學(xué)科協(xié)作醫(yī)院感染管理查房模式實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性比較多學(xué)科協(xié)作醫(yī)院感染管理查房模式實(shí)施后，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率、手衛(wèi)生正確執(zhí)行率均較實(shí)施前有所改善（P＜0.05），見表1。

表1 MDT醫(yī)院感染管理查房模式實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率、正確執(zhí)行率比較

3.2 多學(xué)科協(xié)作醫(yī)院感染管理查房模式實(shí)施前后醫(yī)院感染、Ⅰ類切口手術(shù)部位感染、MDRO感染發(fā)生率的比較多學(xué)科協(xié)作醫(yī)院感染管理查房模式實(shí)施后，醫(yī)院感染發(fā)生率、Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率、MDRO感染發(fā)生率均較干預(yù)前降低（P＜0.05），見表2。

3.3 多學(xué)科協(xié)作醫(yī)院感染管理查房實(shí)施前后抗生素使用前病原學(xué)送檢率、微生物標(biāo)本采集合格率比較多學(xué)科協(xié)作醫(yī)院感染管理查房模式實(shí)施后，抗生素使用前病原學(xué)送檢率、微生物標(biāo)本合格率均較實(shí)施前提高（P＜0.05），見表3。

3.4 多學(xué)科協(xié)作醫(yī)院感染管理查房模式實(shí)施前后ICU三管感染發(fā)生率的比較多學(xué)科協(xié)作醫(yī)院感染管理查房模式實(shí)施后，ICU住院患者VAP、CRBSI、CAUTI感染生發(fā)率均較實(shí)施前降低（P＜0.05），見表4。

4 討論

4.1 MDT醫(yī)院感染管理查房模式有效降低了醫(yī)院感染控制相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)醫(yī)院感染管理是醫(yī)院管理工作的重要組成部分，加強(qiáng)院內(nèi)感染數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)建設(shè)，完善感染數(shù)據(jù)管理，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)與分析，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)所和高危患者，指導(dǎo)相關(guān)科室及時(shí)采取干預(yù)措施，可保證患者安全［7］。MDT醫(yī)院感染管理查房模式，借助醫(yī)院HIS系統(tǒng)的大數(shù)據(jù)，將醫(yī)院感染系統(tǒng)、藥事系統(tǒng)、檢驗(yàn)系統(tǒng)對(duì)患者的監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合與評(píng)價(jià)，使醫(yī)院感染指標(biāo)數(shù)據(jù)更具科學(xué)性與說服力，通過數(shù)據(jù)的同比與環(huán)比對(duì)照分析，可更加客觀地評(píng)價(jià)科室院感指標(biāo)閾值及變化趨勢(shì)。ICU的三管發(fā)生率是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的敏感指標(biāo)之一［8-10］。ICU三管的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，可以有效評(píng)估三管的數(shù)據(jù)變化和防控效果，也最能體現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)院感染管理水平。本研究2019年1—12月醫(yī)院感染發(fā)生率（0.67%）、MDRO感染率（0.18%）均低于范茹娟等［7］的研究結(jié)果（醫(yī)院感染發(fā)生率1.51%、MDRO發(fā)生率0.69%）；ICU患者的VAP發(fā)生率 （3.49‰）、CRBSI發(fā)生率（0.84‰）、CAUTI發(fā)生率（0.85‰）低于劉敏等［11］的研究結(jié)果（VAP發(fā)生率9.49‰、CRBSI發(fā)生率1.31‰、CAUTI發(fā)生率1.93‰），這些監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)的降低，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的成效，說明多學(xué)科協(xié)作醫(yī)院感染管理查房模式能帶來高品質(zhì)的操作性和執(zhí)行力，醫(yī)院在醫(yī)院感染管理方面采取的措施是行之有效的。

4.2 MDT醫(yī)院感染管理查房模式的實(shí)施要點(diǎn)醫(yī)院感染管理工作是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理中的重要內(nèi)容之一，對(duì)保障患者醫(yī)療效果和醫(yī)療安全意義重大［12］。醫(yī)院感染管理是一門交叉學(xué)科，涉及面廣、學(xué)科多，需要專職人員具有綜合的知識(shí)結(jié)構(gòu)［13］，才能適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展需要，有效防范醫(yī)院感染事件發(fā)生。非公醫(yī)院要達(dá)到醫(yī)師、護(hù)士、檢驗(yàn)、藥師等配置齊全的專業(yè)醫(yī)院感染防控隊(duì)伍存在一定的難度，因此，多學(xué)科協(xié)作醫(yī)院感染管理查房可以彌補(bǔ)醫(yī)院感染科人員的結(jié)構(gòu)配置缺陷，克服專業(yè)短板，借助臨床力量，也避免由于信息系統(tǒng)的多渠道、多端口而造成指標(biāo)數(shù)據(jù)收集的差異。通過多部門聯(lián)席會(huì)議，將多重耐藥菌監(jiān)測(cè)結(jié)果納入危急值報(bào)告系統(tǒng)，優(yōu)化危急值報(bào)告系統(tǒng)及醫(yī)院信息系統(tǒng)預(yù)警提示，讓科室及早落實(shí)多重耐藥菌患者的防控措施，有效防止醫(yī)院感染的傳播，提高醫(yī)院感染質(zhì)量管理與控制水平。研究結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率由62.28%提升到84.13%，抗生素使用前病原學(xué)送檢率與微生物標(biāo)本合格率也有所提升，這是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染意識(shí)改變的重要體現(xiàn)。醫(yī)院感染科每季度通過OA公示手衛(wèi)生執(zhí)行情況，能引起科室的高度重視，同時(shí)醫(yī)院層面從績(jī)效考核方面加大獎(jiǎng)罰力度、多部門聯(lián)合督導(dǎo)，將手衛(wèi)生依從率、抗生素的合理使用與科室醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)切口部位感染發(fā)生率相結(jié)合，多方聯(lián)手共同解決臨床面臨的感染監(jiān)測(cè)、細(xì)菌耐藥、抗生素使用等問題。醫(yī)院感染科還結(jié)合專科特點(diǎn)，從不同角度發(fā)現(xiàn)科室存在的薄弱環(huán)節(jié)及感控指標(biāo)的變化趨勢(shì)，多維度分析造成的原因，針對(duì)性地進(jìn)行指導(dǎo)與培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)答疑解惑，讓科室真正感受到MDT醫(yī)院感染管理查房帶來的成效與益處。

表2 MDT醫(yī)院感染管理查房模式實(shí)施前后醫(yī)院感染、Ⅰ類手術(shù)切口部位感染、MDRO感染發(fā)生率比較 ［n（%）］

表3 MDT醫(yī)院感染管理查房模式實(shí)施前后抗生素使用前病原學(xué)送檢率、微生物標(biāo)本合格率比較

表4 MDT醫(yī)院感染管理查房模式實(shí)施前后ICU三管感染發(fā)生率比較 [n（‰）]

5 小結(jié)

以醫(yī)院感染科為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作醫(yī)院感染管理查房模式，能達(dá)到部門協(xié)同、專業(yè)互補(bǔ)之目的，加深各部門和臨床的聯(lián)系，縮短管理半徑，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)橫向、縱向的比較，為前瞻性質(zhì)量管理提供依據(jù)，醫(yī)院感染質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)得以改善，管理成效顯著，值得借鑒。但醫(yī)院感染查房涉及部門較多、內(nèi)容廣泛，查房時(shí)間難以把控，也給臨床帶來了一定的不便，有待進(jìn)一步探索更優(yōu)的多學(xué)科協(xié)作醫(yī)院感染管理查房模式。