非器質性失眠癥與伴發失眠抑郁癥的睡眠特征比較*

祝希泉 張中華 段惠峰 梁學軍 范亮亮

失眠可以是一類獨立精神障礙，也可以是其他精神障礙的一種癥狀。非器質性失眠癥是臨床最常見的失眠，患者的主訴是對睡眠的質和/或量的不滿意。失眠也是抑郁癥的常見癥狀，40%～90%的抑郁癥患者伴發慢性失眠[1]。失眠與抑郁癥的關系比較復雜，目前有多種不同觀點，如有的研究認為失眠與抑郁的發生各有獨立性[2]，有的認為失眠與抑郁之間具有獨立的遺傳因素[3]，有的認為失眠是抑郁癥的危險因素之一[4]。存在這些不同的觀點也表明，失眠和抑郁癥并不是簡單的從屬關系。發病機制上，非器質性失眠癥多與心理因素有關，而抑郁癥則更多的是與生物學因素有關。因此非器質性失眠和抑郁伴發的失眠在睡眠方面可能存在不同的特征。在臨床上，非器質性失眠癥與伴發失眠抑郁癥，都表現出不同程度的睡眠障礙，在癥狀上難以區分，在診斷上容易混淆。尤其是一些以失眠為早期表現的抑郁癥患者可能會僅給予鎮靜催眠藥物，而未能及時進行抗抑郁治療。本研究探討非器質性失眠癥患者和伴發失眠抑郁癥患者睡眠指標的差異，旨在為臨床診療提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018年9月～2019年8月在聯勤保障部隊第九八八醫院精神科門診和住院的非器質性失眠癥患者44例(觀察組)和伴發失眠抑郁癥患者40例(對照組)為研究對象。觀察組納入標準：(1)符合國際疾病分類第十版(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problem，Tenth Revision，ICD-10)[5]中非器質性失眠癥的診斷標準；(2)匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)>7分，24項漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD-24)≤8分；(3)年齡18～60歲；(4)初中及以上文化程度。排除標準：(1)共病其他類型的睡眠障礙及精神障礙；(2)嚴重軀體、腦器質性疾病及影響睡眠的軀體疾病；(3)妊娠及哺乳期婦女；(4)入組前兩周內接受過苯二氮類藥物、非苯二氮類睡眠藥物、抗抑郁抗焦慮藥物、褪黑素等藥物治療。共入組44例，其中男18例，女26例；平均年齡(32.44±11.31)歲；平均病程(18.78±43.07)個月。對照組納入標準：(1)符合ICD-10中抑郁發作的診斷標準；(2)PSQI>7分，HAMD-24≥20分，其中睡眠障礙因子≥3分；(3)年齡18～60歲；(4)初中及以上文化程度。排除標準同觀察組。共入組40例，其中男15例，女25例；平均年齡(34.58±12.13)歲；平均病程(20.91±42.01)個月。本研究經相關倫理委員會審核批準，所有入組對象簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調查 采用自編的調查問卷，內容包括姓名、性別、年齡、文化程度、病程、發病誘因、睡眠習慣、期望睡眠時間等。

1.2.2 量表評定

1.2.2.1 HAMD-24 該量表是臨床上評定抑郁狀態時使用最普遍的量表[6]，共24項，大部分項目采用0～4分的5級評分法，少數項目采用0～2分的3級評分法。總分<8分，表示沒有抑郁癥狀；8分≤總分<20分，表示可能有抑郁癥狀；20分≤總分<35分，表示可能有輕、中度抑郁；總分≥35分，表示可能有嚴重抑郁。

1.2.2.2 PSQI 該量表是適用于一般人、睡眠障礙患者、精神障礙患者評價睡眠質量的自評量表[7]，由23個項目構成，為主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、安眠藥物的應用、日間功能等7個成份。每個成份按0～3計分，總分范圍為0～21。總分≤4為睡眠質量良好、5≤總分≤7為睡眠質量中等、總分≥8為睡眠質量較差。

1.2.3 睡眠監測 采用飛利浦Alice PDX多導睡眠監測儀在兩組患者入組當晚進行多導睡眠監測(Polysomnography，PSG)，包括入睡時間(SL)、覺醒時間(ATA)、覺醒次數(AT)、實際睡眠總時間(TST)、睡眠效率(SE)和快速眼球運動睡眠潛伏期(RL)。上述參數由系統自動分析，并由同一名經過培訓的醫師進行分析校正。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、病程、睡眠習慣比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組發病誘因、期望睡眠時間多于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組PSQI得分、PSG參數比較 觀察組PSQI總分和入睡時間、催眠藥物得分以及PSG參數中SE高于對照組(P<0.05)，PSQI日間功能得分低于對照組(P<0.05)，PSG參數中ATA短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組PSQI得分、PSG參數比較

2.3 兩組主、客觀睡眠指標比較 將PSG檢測時間由分鐘(min)轉換為小時(h)，與PSQI中入睡時間、睡眠時間單位一致，對兩組PSQI中主觀感受的入睡時間、睡眠時間、睡眠效率與PSG檢測的客觀指標進行比較，結果顯示，兩組主觀睡眠狀況均比客觀睡眠指標差(P<0.05)。見表3。

表3 兩組主、客觀睡眠指標比較

3 討論

本研究采用PSQI和PSG的主客觀睡眠評估指標，比較了非器質性失眠癥和伴發失眠抑郁癥的睡眠特征。結果顯示，兩組在多項主、客觀睡眠指標方面均存在差異，可以為臨床診療提供參考。

PSQI因子中，非器質性失眠癥的總分、入睡時間和催眠藥物得分高于伴發失眠的抑郁癥，而日間功能分則較低。PSQI根據患者自身感受填寫，是一項主觀評估，其總分和入睡時間、催眠藥物因子分越高，說明其主觀感受的睡眠狀況越差。從本研究結果可以看出非器質性失眠癥患者自我評估的失眠程度要重于伴發失眠的抑郁癥患者。日間功能的影響因素較多，尤其是抑郁癥患者不僅存在睡眠障礙，更重要的是情緒低落和認知功能損害會對社會功能造成嚴重影響[8]，其程度超過失眠的影響。

PSG是一項客觀檢測，與PSQI相比，其能夠更真實地反映患者的睡眠狀況。已有研究顯示[9]，抑郁癥存在睡眠結構紊亂，并且伴發失眠抑郁癥與原發性失眠的PSG指標也存在差異[10]。本研究也發現，非器質性失眠癥的覺醒時間(ATA)少于伴發失眠抑郁癥，睡眠效率(SE)高于伴發失眠抑郁癥，其他PSG指標比較差異沒有統計學意義。這表明非器質性失眠癥的實際睡眠狀況要好于伴發失眠抑郁癥。

進一步比較非器質性失眠癥的PSQI和PSG睡眠指標，發現PSQI的入睡時間、睡眠時間、睡眠效率均要比PSG中的指標嚴重。伴發失眠抑郁癥也有相同結果。說明兩組患者對失眠的主觀評價均比客觀檢測結果嚴重，即可能過高估計了失眠的癥狀，存在睡眠感知障礙。有研究顯示[11]，50%的失眠患者存在睡眠感知障礙。結合本研究中發現的非器質性失眠癥患者自我評估的失眠程度要重于伴發失眠的抑郁癥患者，而實際睡眠狀況要好于伴發失眠抑郁癥患者，可以看出，非器質性失眠癥患者的睡眠感知障礙較抑郁癥患者更為突出。Vanable PA等[12]認為心理與行為因素可能是導致患者對睡眠障礙過分夸張評估的原因。非器質性失眠癥容易出現與睡眠不足或睡眠障礙相關的過度擔心，這種過度擔心可能會發展成為睡眠相關的焦慮，引起與失眠相關的警覺度增加(例如看時鐘)，最終導致夸大實際睡眠障礙的程度[13]。而抑郁癥患者可能更關注于情緒低落體驗及日間功能的影響，對睡眠的關注度較低，睡眠感知障礙的程度也相對較輕。

綜上所述，非器質性失眠癥與伴發失眠抑郁癥患者均存在睡眠感知障礙。非器質性失眠癥睡眠主觀評估指標較伴發失眠抑郁癥更嚴重，而客觀指標程度較輕。這提示在臨床診療中，應與患者充分溝通，了解睡眠狀況，將主、客觀睡眠質量進行對比，客觀地評估患者的睡眠障礙。并加強失眠的認知行為治療，改善患者的睡眠感知障礙，提高療效。本研究不足之處在于樣本量較小，缺乏生化指標。在以后的研究中可適當增加樣本量，并加入與睡眠相關的皮質醇、甲狀腺素、生長激素等生化指標的對比研究。