強制干預對精神科住院患者心理影響及其應對方式的研究

谷雪媛 滿 曄 張 偉

精神障礙的發病機理尚不明確，是全球最常見的精神疾病之一[1，2]，臨床最常見的癥狀為患者自身自知力受損，即自身無法意識到患病[3]而拒絕治療,強制干預即非自愿住院治療，可以保護精神障礙患者并改善他們的健康狀況[4]，是治療精神障礙的主要方式。非自愿住院治療是指在違背患者自身意志情況下，不同程度地限制人身自由，在特定醫療機構接受治療的一種治療方式[5]。有研究顯示[6，7]，強制干預可能會使精神障礙患者產生脅迫體驗，從而產生一系列負面情緒，如恐懼、害怕、焦慮、恥辱等[8]。本研究擬討論強制干預對精神障礙患者的心理影響及其應對方式，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018年1月～2020年12月在聊城市第四人民醫院精神科住院治療的精神障礙患者。納入標準：(1)符合國際疾病分類第10版(ICD-10)[9]精神障礙分類與診斷標準；(2)年齡>18歲；(3)患者及家屬自愿配合此次研究，且簽署知情同意書。排除標準：(1)癡呆、閱讀障礙或精神發育遲滯，以及其他因為精神癥狀不能正常溝通交流者；(2)合并嚴重軀體疾病；(3)器質性精神障礙；(4)焦慮、抑郁、神經癥；(5)住院時間少于48 h者。共納入200例患者，其中男88例，女112例；年齡18～47歲，平均(30.54±12.15)歲；病程3～60個月，平均(31.21±4.95)個月；文化程度：初中及以下77例，高中68例，大專及以上55例。本研究已通過醫院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 評估工具 包括焦慮自評量表(SAS)[10]、抑郁自評量表(SDS)[10]、簡易應對方式問卷(SCSQ)[11]及脅迫體驗問卷(CES)[12]。(1)SAS和SDS用于評價患者主觀感受，均為20個條目，采用4級評分制，每項得分在1～4分之間，原始分乘以1.25后取整數部分既為標準分，分數越高癥狀越明顯。根據中國常模結果，SAS標準分的分界值為50分，SDS標準分的分界值為53分。評分大于分界值則表示存在負面情緒，得分越高表示患者焦慮、抑郁情緒越明顯。(2)SCSQ包括消極應對與積極應對兩個方面，包含20個條目，采用4級評分，即每項得分在1～4分之間，其中1～12題對應評測積極應對方式，13～20題對應評測消極應對方式。(3)CES是專門用來評價精神病性強制干預對患者的心理影響的工具，可以評估患者在遭遇強迫措施后的體驗，如藥物注射、隔離、機械約束或軀體限制等，并且可以用于比較不同的強制措施對患者的影響。問卷由35個條目組成，包含6個因子：恥辱感、軀體不良影響、人際分離、負性環境、害怕和脅迫。CES適用于對患者脅迫體驗的測量評估，問卷共有35個條目，其中條目1測量患者對經歷的各類強制措施的記憶程度，條目2測量患者感受到的脅迫壓力總體水平，二者得分在0～100分之間進行單獨計分。條目3～35評估強制措施的具體影響與患者的感受，采用0～4級評分(沒有～非常多)，兩部分相加總分即為 CES得分。

1.2.2 調查人員組成培訓 調查員由4名以上醫護人員組成，人員培訓時間為1 d，重點對SAS、SDS、SCSQ、CES量表條目進行解讀，統一指導語。

1.2.3 現場調查 在門診對符合入組標準的預住院患者16 402例進行SAS、SDS評定及基本情況調查。入病房后對216例不合作患者進行強制干預，待情緒穩定時，分別進行SAS、SDS、SCSQ、CES評定。行面對面電子和紙質相結合調查，發放問卷216份，剔除不完整問卷16份，合格問卷200份，合格率為92.59%。

2 結果

2.1 患者住院前和強制干預后SAS和SDS評分比較 患者入院前SAS評分為(47.40±2.28)分，SDS評分為(50.72±2.65)，強制干預后SAS評分為(57.08±1.09)分，SDS評分為(62.29±2.21)分。患者經歷強制干預后SAS(t=6.18,P<0.05)和SDS(t=9.16,P<0.05)評分均高于入院前。

2.2 入組患者與全國常模[11]SCSQ評分比較 入組患者SCSQ積極應對維度評分低于全國常模(P<0.01)，消極應對維度評分高于全國常模(P<0.01)。見表1。

表1 入組患者與全國常模SCSQ評分比較

2.3 患者應對方式的單因素分析 不同性別、年齡、文化程度的患者應對方式比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 患者應對方式的單因素分析[n(%)]

2.4 患者CES與SCSQ的相關性分析 相關性分析結果顯示，CES恥辱感、人際分離、害怕、脅迫與SCSQ積極應對呈負相關(P<0.05)，CES恥辱感、人際分離、負性環境、害怕、脅迫與SCSQ消極應對呈正相關(P<0.05)。見表3。

表3 患者CES與SCSQ的相關性分析

2.5 患者應對方式影響的多因素分析 以應對方式為因變量，以具有統計學意義的性別、年齡和文化程度為自變量進行多元線性回歸分析，結果顯示，性別、年齡和文化程度均是應對方式的影響因素(P<0.05)，且文化程度對應對方式影響最大。見表4。

表4 患者應對方式影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

全世界公認精神障礙患者采取非自愿住院及治療在社會層面上既存在法律問題又存在倫理問題[13]。有觀點指出，強制干預可歸屬于非自愿住院的醫療范疇，但與強制醫療仍有一定區別，不可等同[14]。有專家認為，對非自愿住院的精神障礙患者實施強制干預，不僅可以及時治療精神疾病，而且還可以早日矯正患者的心理障礙及行為[15]。然而，在歐美等許多國家的精神科醫生認為評估患者非自愿入院的必要條件應是患者自身出于健康需求主動尋求治療[16]。既往研究表明[17]，非自愿入院的影響因素主要取決于精神科醫生的評估差異，醫生認為在對患者實施強制醫療的同時應該盡量尊重患者的自主權。

非自愿住院患者在經歷強制干預時會有較強的心理壓力、排斥感和主觀脅迫感，而且主觀感受脅迫越多，對治療的依從性和滿意度就越低[18]。一些研究發現[19～21]，患者經歷非自愿住院后，通常多數會表現出焦慮、抑郁，因此住院滿意度較低。與本次研究強制干預導致患者SAS、SDS評分增加基本一致。

本研究結果顯示強制干預影響患者的應對方式，對女性、年輕和文化程度高的患者影響尤為明顯，其中文化程度對應對方式影響最大，可能與女性患者自尊心強、年輕患者對不良刺激的應對能力差有關；強制干預的過程中，一部分患者會產生強烈的抵觸情緒，另一部分患者則會選擇接受，這可能與患者入院感受和教育經歷有關。首先，入院時采用強制措施進行治療和診斷出精神障礙讓患者有羞恥感[22]；其次，強制干預使患者體驗到強迫和無力感，對于治療過程和措施未知的恐懼，以及由于自知力受損，無法意識到住院治療的原因和必要性[23]。另一方面，患者傾向于認為強制干預隨意剝奪了人身自由。

情緒穩定后一部分被動接受強制干預的患者認為強制干預治療是醫護人員為了讓其按時得到正確的治療所采取的措施，在以后的治療過程中患者的積極情緒較為明顯；另一部分是受一貫的教育經歷的影響，雖然違背內心意愿，但自身不認為這是一種侵犯個人自由和權利的事情，選擇順從，從而獲取家人和其他人的認同，患者被動接受強制干預帶來脅迫感和恥辱感，治療過程中患者心理沒有過多的不良情緒和心理壓力，因此更加容易接受，情緒上不會有太多起伏波動[24]。

應對方式是指在相同壓力情況下導致不同的心理情緒和行為，從而產生不同的應對反應[25]。Skinner EA等[26]認為應對方式通過影響個人情緒，從而直接影響人的生理和心理健康，因此應對方式是情緒研究的重要組成部分。本次研究結果顯示CES恥辱感、人際分離、害怕、脅迫與SCSQ積極應對呈負相關，CES恥辱感、人際分離、負性環境、害怕、脅迫與SCSQ消極應對呈正相關。應對方式對于精神障礙患者而言，不僅關系到對日常生活的反應，也關系到患者疾病復發后的處理。當患者積極應對時，可對自身疾病發作進行預判，及時尋求幫助或治療，消極應對者則采取否認逃避的態度，不愿尋求幫助和及時就診，最終造成一定損失和風險。

基于上述討論，與自愿住院患者相比，非自愿住院患者會感知到更多的負性壓力、過程排斥和主觀脅迫感，而且患者主觀感知到的脅迫越多，對治療的依從性和滿意度就越低。這些負面體驗還進一步導致較差的醫患治療聯盟，而較差的治療聯盟又反過來影響了治療及其預后。因此，有效地評估患者的主觀體驗感對于提高非自愿住院治療的質量，維護患者權益有著重要價值[27]。工作中應加強心理疏導，幫助患者積極配合治療，應盡量減少強制干預治療。對于實施強制性干預患者，應及時了解其心理動態，針對性給予心理安慰，使其正確認識強制干預的必要性，幫助其積極應對，減輕負性情緒，提高患者治療的依從性，達到治療的目的，并且有助于改善醫患關系，提高滿意度。