醫教康模式改善孤獨癥患兒社會功能的效果研究*

孫躍華 楊 梅 何乃婷

孤獨癥又稱自閉癥，其在兒童群體中發病率較高。國外相關報道顯示，兒童孤獨癥譜系障礙的發病率在1%以上，且致殘率較高，已成為威脅兒童心理健康的常見病[1]。該類患兒多表現為程度不一的交往障礙，部分患兒還伴有智力低下與認知功能障礙[2]。根據相關報告指出，將醫教康模式治療應用于孤獨癥患兒的康復治療中，可獲得較好的康復效果[3]，有助于緩解兒童的心理障礙，促進社會交往能力的恢復，并對患兒的病情轉歸具有指導作用。但將醫教康模式應用于孤獨癥患兒的報告較少，缺乏相應臨床依據。本研究對40例孤獨癥患兒的心理障礙改善情況展開對比與探析，旨在探索兩種康復治療方案對于提高患兒社會功能效果的差異性，為孤獨癥的診治提供新的思路。現將研究結果闡述總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年1月～2020年1月廣元市精神衛生中心少兒康復科收治的孤獨癥患兒100例納入研究，納入標準：(1)全部患兒均符合美國精神障礙診斷與統計手冊第5版(DSM-5)中[4]兒童孤獨癥的判定標準，且經由專業人員確診；(2)患兒對本次研究可良好地配合。排除標準：(1)中途自行退出；(2)意識不清楚、不合作；(3)患兒經腦電圖、頭顱磁共振等檢查存在其他精神疾病、腦部發育緩慢或障礙等異常情況。將入選對象通過隨機數字表法分為兩組，分別為觀察組(n=50)與對照組(n=50)。觀察組男24例，女26例；平均年齡(5.28±1.41)歲；平均病程(1.75±0.17)年；平均體質量(27.58±2.71)kg。對照組男26例，女24例；平均年齡(5.25±1.39)歲；平均病程(1.78±0.18)年，平均體質量(27.63±2.74)kg。兩組性別、年齡、病程、體質量比較，差異不存在統計學意義(P>0.05)。研究項目均按相關流程在醫院倫理委員會的監督下進行，孤獨癥患兒家屬均簽署了診療知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 對照組治療方案 對照組采用單純康復訓練模式，具體治療方式如下：(1)基礎康復訓練：對患兒的病情進行評估，依據其接受能力，制定相應的活動鍛煉方案，原則上每周制定一次訓練計劃，為其安排力所能及的訓練任務，如洗漱、穿衣服、打掃桌面等，不斷練習鞏固養成條件反射，從而增加患兒的自主生活能力，在訓練時可以播放動畫、歡快音樂，讓患兒感受到樂趣，降低其對鍛煉的抵觸。活動鍛煉應遵循循序漸進的原則，不宜有過激行為，以免患兒產生排斥心理。(2)家庭康復訓練：根據患兒的個體差異，制定適合的益智活動，幫助家長和患兒的正常溝通。同時制定針對性的語言訓練方案，通過視覺、聽覺刺激，吸引患兒的注意力，幫助孤獨癥患兒與人正常地互動。在互動過程中需把握語言準確。在患兒理解范圍內進行語言表達，語言訓練需循序漸進，梯度和難度合理，持續3個月。康復訓練階段如有疑問，可通過微信、電話等方式和康復老師溝通，適當調整訓練方案，并定期隨訪，監督日常康復鍛煉的順利開展。

1.2.1.2 觀察組治療方案 觀察組采用醫教康模式進行治療，在對照組康復訓練的基礎上，為患兒提供醫療和教育服務，具體內容如下：(1)醫療：對孤獨癥患兒進行醫療篩查、診斷與評估，了解孤獨癥患兒的大運動能力、精細動作、適應性能力、社會生活能力、語言、社交能力等6個能區發育水平，使康復訓練方案有醫學依據，避免隨機性和片面性。依據結果由醫教共同制定一對一的社會化康復訓練與個別化的康復方案，同時對患兒進行經顱直流電刺激(tDCS)治療。使用陽極tDCS刺激患兒背外側前額葉區與布洛卡區域，刺激電流為2 mA，每次刺激30 min，連續治療5 d為1個療程，共刺激治療10個療程后對比兩組患兒的社會功能改善效果。(2)教育：①社交訓練：建議患兒家屬為其建立社交渠道，包括帶患兒去商場與公園等公共區域活動，鼓勵患兒主動與陌生人交流，讓其體驗集體生活，積累生活經驗，從而幫助患兒走出封閉的內心世界，融入社會，主動感受新事物，逐漸回歸正常生活。②行為干預：指導患兒家屬為其制定健康食譜，調整每日飲食結構，滿足每日各類營養素的需要量，提高其抵抗力。為患兒安排科學、合理的訓練任務。在訓練時，可適當給予獎勵，以培養其做事的主動積極性。③融合教育：通過多種教育形式，幫助患兒改善社交障礙；可依據其愛好，選擇適當的社交游戲，邀請身邊的同齡人共同玩耍，讓患兒體會到與朋友交流的快樂；多帶患兒參與社會事件，如乘坐公共交通工具，并教導患兒相應的社會規則，參與聚會感受親情溫暖，到公園散步，呼吸新鮮空氣，感受自然之美等。

1.2.2 觀察指標 采用孤獨癥兒童社會技能評定量表(ASSS)[5]評估患兒治療前及治療后第3個月末的社會功能改善狀況，量表總分為285分，得分越高表示患兒的社會功能改善狀況越佳；采用孤獨癥治療評估量表(ATEC)[6]評估患兒治療前及治療后第3個月末的癥狀嚴重程度，量表總分為179分，得分越高代表患兒的病情越嚴重；采用中文版兒童孤獨癥及相關發育障礙心理教育評定量表(C-PEP)[7]對患兒治療前及治療后第3個月末的心理障礙情況進行評價，量表總分為95分，評分越高代表患兒的心理障礙越輕。

2 結果

治療后，兩組ASSS、C-PEP評分均較各自治療前升高(P<0.05)，ATEC評分較治療前降低(P<0.05)；且觀察組ASSS、C-PEP評分高于對照組(P<0.05)，ATEC評分低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后ASSS、ATEC、C-PEP評分比較

3 討論

孤獨癥是兒童期的一種發育障礙，大多數患兒伴有人際關系障礙，往往保持刻板和重復的行為，部分患兒還會伴有智力低下和認知功能障礙。兒童孤獨癥致殘率較高，是影響兒童心理健康的常見病與多發病。到目前為止，孤獨癥病因不明，也沒有治愈兒童孤獨癥的具體方法。目前的治療方法以康復訓練為主，由于兒童孤獨癥屬廣泛性發育障礙，患兒障礙點較多，單純康復訓練模式在一定程度上效果良好，但由于該康復治療方式未按患兒核心缺陷分層次、分階段，未按發育順序干預，同時孤獨癥康復訓練的目標具有不確定性，僅憑康復訓練師對兒童的觀察與了解來確定干預目標，較為片面與盲目，總體康復效果欠佳[8]。

臨床可根據患兒的具體情況采用醫教康模式進行治療，該模式是集教育、醫療與康復為一體的新型康復治療模式，其主要由醫療評估患兒的具體病情，依據結果由醫教共同制定一對一的社會化康復訓練與個別化的康復方案，同時對患兒進行tDCS治療[9]。教育負責具體實施社交訓練、行為干預、融合教育，根據孤獨癥患兒的身心發展狀況，制定符合生活實際意義的目標，并在社會與家庭影響下，進行補救和補償性教育；醫療負責診斷、病情評估，并開展物理治療。tDCS作為無創性腦刺激技術之一，主要通過在患兒頭皮施加微電流進行刺激，電流經患兒大腦的刺激靶區域，使大腦皮層極化，促進患兒神經修復與重塑，調節大腦皮質興奮性，改善大腦的認知功能[10,11]，并制定康復計劃，彌補兒童功能的不足，重建兒童的功能；康復負責對患兒進行基礎康復訓練與家庭康復訓練[12]。醫教康模式治療具有無創、患兒耐受良好，痛苦小、安全、高效、操作簡便等優點，讓患兒走出封閉內心，主動去感受新鮮事物，逐漸回歸社會生活，實現認知能力的提升與社會功能的改善[13,14]。

曾海輝等[15]的研究也顯示，將社會功能為主線的綜合干預模式應用于孤獨癥患兒的臨床治療中，也能夠取得較好效果，自閉癥評估量表(PEP)情感表達、模仿、非語言行為特征、社交互動因子分與兒童孤獨癥評定量表(CARS)得分顯著提高，其結果和本研究類似，能夠說明醫教康模式治療可改善患兒的病情嚴重度，有較高價值。同時在Hao D等[16]研究中顯示，將基于社會功能的綜合干預模式應用于兒童孤獨癥的臨床治療中，也能夠取得較好效果，兒童控制知覺多維度測查表(MMCPC)評分與兒童感覺統合能力發展評定量表(SIFS)評分顯著提高。其結果與此研究較為一致，可見醫教康模式的應用效果得到臨床認可。在此次研究中，與單純康復訓練模式相比，孤獨癥患兒通過醫教康模式治療后的C-PEP評分更高，ATEC評分更低。醫教康模式下，康復醫師能夠更好地評估兒童的日常行為，對其小動作進行糾正，改善肢體不協調等，有利于調控情緒，改善患兒的感知覺障礙。傳統教育康復治療能夠緩解患兒相關癥狀，但醫教康模式可增強患兒的語言能力，有助于其發育水平及早恢復。相較于單純康復訓練模式，孤獨癥患兒通過醫教康模式治療后的ASSS評分更高，表明醫教康模式治療可通過提高患兒社交能力，改善其身體素質，促進患兒生存質量提升，有助于兒童孤獨癥的盡早康復。同時醫教康模式可以有效促進和諧的醫患關系，治療效果較為理想，有利于減輕患兒的心理障礙，促進社會交往能力恢復，提高家長的滿意度，深刻影響孤獨癥患兒的轉歸與預后。

與單純康復訓練模式相比，醫教康模式在此次試驗中作用更佳，對于改善患兒的社會功能，促進感覺統合能力發展等具有重要意義。