非自殺性自傷與進食障礙的共患病研究進展

丁 丁 王 斌 戴先飛 李 舒

非自殺性自傷(Non-suicidal Self-injury，NSSI)是指在有自殘意圖而無死亡意圖的前提下，對身體組織造成的故意傷害。2013年，NSSI-D(NSSI disorder)被作為一種需要進一步研究的疾病而納入美國精神障礙診斷與統計手冊第5版(DSM-5)，其診斷要求在過去的一年中，在一個或多個生活領域中至少有5天的時間對軀體造成故意的自我損傷，并因為NSSI造成嚴重的困擾[1，2]。進食障礙(Eating Disorder,ED)包括神經性厭食癥(Anorexia Nervosa，AN)、神經性貪食癥(Bulimia Nervosa，BN)、暴食癥(Binge Eating Disorder，BED)、回避性-限制性攝食障礙(Avoidant-Restrictive Food Intake Disorder，A-RFID)、異食癖(Pica)和反芻障礙(Rumination Disorder，RD)，是一種高致殘、致命性的精神障礙，嚴重損害身體健康并擾亂心理社會功能。NSSI與ED共患病即患者同時存在NSSI與ED行為，并符合各自診斷標準。在臨床，幾乎一半的ED患者被發現與NSSI共患病[3]，而這兩種行為都被證明與自殺傾向存在聯系[4，5]。與一般的ED患者相比，ED與NSSI共患病患者表現出更嚴重的進食障礙癥狀和精神病理學癥狀，并具有更多功能失調的人格特征(如沖動性和傷害回避)，更容易導致自殺。但是臨床中實現跨診斷與治療具有一定的挑戰性，目前國內尚無相關文獻報道，鑒于此，現就二者的共患病原因、相互關系及干預方式等方面的研究作出綜述，以期為其識別與診治提供依據。

1 NSSI與ED共患病流行病學特征

NSSI和ED都是多在青春期或者成年早期發病，據報道，NSSI在ED患者中的終身患病率為20.6%(女性為20.9%，男性為17.2%)[6]。在大學生樣本中，17%報告有NSSI病史的人也被報告有臨床意義的ED[7]。最近一項薈萃分析顯示[8]，在ED背景下，患有終身NSSI的患者加權平均百分比為27.3%(95%CI:23.8%～31.0%)，AN為21.8%(95%CI：18.5%～25.6%)，BN為32.7%(95%CI:26.9%～39.1%)。BN和AN之間的差異具有統計學意義(P<0.05)。NSSI在BN患者中最為普遍(27.8%)，其次是非典型進食障礙(Eating Disorder Not Otherwise Specified，EDNOS)(26.2%)、BED(19.8%)[9]。而在兒童和青少年的臨床樣本中，NSSI似乎與暴飲暴食/清除行為(Binge Eating and/or Purging Behaviors,B/PD)的聯系更為緊密[10]。雖然NSSI常與多種精神障礙共病，但曾有研究表明，NSSI共患ED的數量是其他精神障礙的兩倍左右[11]。

2 ED與NSSI共患病原因

2.1 相似的神經生物學機制 先前的研究表明，ED與NSSI都與去甲腎上腺素功能障礙相關[12,13]。近年來，ED、NSSI與神經獎賞回路的相關性也逐漸被發掘。如Romei A等[14]發現，當BED患者暴露于食物期間，與獎勵相關的大腦區域(如眶額皮質、腹側紋狀體等)的活動增強。而在NSSI患者中也有類似的發現，如Vega D等[15]的研究表明在成年NSSI患者中，眶額皮質、紋狀體等神經獎賞區域腦活動增強。同時，NSSI與ED都有內源性阿片物質的參與，這也解釋了為什么兩種行為都具有一定的成癮性。Stanley B等[16]檢查了NSSI患者腦脊液中內源性阿片肽物質的變化，發現NSSI患者的內源性阿片物質水平較低，而患者的NSSI行為使內源性阿片物質濃度升高。同樣，在Joutsa J等[17]的研究中也發現，患者的BED與大腦中阿片類物質水平降低相關。因此，相似的神經生物學機制可能是ED與NSSI共病的原因之一。

2.2 共存的風險因素 Claes L等[18]提出了一個重要的概念模型，該模型中，NSSI和ED共有的遠端風險因素(個人風險因素，如氣質和人格特征等)和近端風險因素(特定風險因素，如情緒失調、認知扭曲、負面自我評價等)之間的相互作用和關系，增加了發生NSSI、ED或其共存的風險，并且可能導致其周期性和重復性模式。隨后，Vieira AI等[19]證實了該模型的總體原理，通過對245例共患病患者的調查，進一步探索了這些因素之間的直接和間接關系及其潛在的中介過程，確認和測試了遠端和近端因素之間的關系模型，如消極的自我評價是從身體虐待到NSSI的路徑中的中介因素等。Anderson NL等[20]也受到了Claes L等[18]模型的啟發，為闡明這兩種行為背后可能的共同機制，在其研究基礎上，測試了一個整合NSSI和ED風險因素的模型-情感調節模型及經驗回避模型，檢驗NSSI和ED行為(特別是暴飲暴食和代償行為)之間的關聯，并檢驗了該模型的存在與中介效應。結果表明，情緒困擾對NSSI和ED有間接影響，回避與NSSI和ED行為有直接和積極的聯系，更高的認知和情感回避與更頻繁的NSSI和ED行為有關。

在上述模型中，NSSI與ED都被證明與情緒調節障礙有關，NSSI和ED癥狀學中共存神經認知功能障礙，情緒失調是一個核心特征[21，22]。Carlson L等[23]在研究中證實并強調ED和NSSI之間存在共同的病因，并且進一步提出情緒調節障礙可能在ED和NSSI之間起中介作用的假設。在異質性樣本中，情緒調節障礙也被證明與NSSI及ED共患病高度相關[24]。其次，自我批評通常被認為是一種適應不良的情緒調節策略[25]。Claes L等[18]的模型也表明，自我批評是所有風險因素中一種特定的風險因素，超過了其他已知的風險因素，自我批評縱向預測了ED患者的NSSI[26]。在ED患者中，對外形的自我批評是影響NSSI發生的一個重要變量[27]，因此，存在重度自我批評的ED患者可能面臨未來更高的NSSI風險。

2.3 共同的心理功能 NSSI的功能及動機目前已經得到較為廣泛的研究，大致可以分為兩類：一類代表人際及社會功能，如緩解融入群體或溝通的痛苦；另一類代表內省功能，如自我懲罰，減少情緒喚醒，或中斷分離導致的痛苦感受等。近年來，已發表的文獻中針對ED的功能研究較少，但與NSSI相似的是，ED行為可能通過對自己的身體形象、情緒和認知狀態的控制感來發揮情緒調節功能[28]。在ED患者中，NSSI具有一些普遍的功能，其中最重要的3個功能是“避免或抑制負面情緒”“避免或抑制負面形象/記憶”和“自我懲罰”[29]。從理論上講，加重ED行為的功能與NSSI的功能可能重疊，如調節個人內部沖突和人際間的痛苦[30]。Muehlenkamp JJ等[31]為研究NSSI與ED各自的與重合的功能，通過對676人進行調查，搜集并比較僅診斷NSSI及僅診斷ED的患者的自我報告數據，在13個量表中，有8個量表在NSSI和ED中支持相同的項目因子結構，該研究者認為，這兩種行為都是由相似的功能決定和激發的，NSSI與ED有時甚至可以被用作可互換的情緒應對策略。

綜上所述，有理由相信，這些相似的神經生物學機制，相互影響的風險因素及二者高度相關的功能構成了ED與NSSI共患病的可能病因學模型。

3 NSSI與ED之間的關系

許多學者都對NSSI與ED之間的關系與出現的先后順序作出了探索，一部分認為NSSI可能在某種程度上預測了ED的出現與加重，如Wilkinson PO等[32]在青少年樣本中發現無論是復發性還是偶發性NSSI，都是14～17歲之間精神疾病風險大幅增加的重要標志，其中包括ED的風險增加。Turner BJ等[33]首次對ED和NSSI出現的先后關系作出一項為期一年的縱向研究，該研究團隊使用分層線性模型測試NSSI和ED之間的關聯，結果支持二者的并發關系，盡管ED并沒有前瞻性地預測NSSI，但更高頻率的NSSI可能意味著更嚴重的ED。這一點在Wang SB等[34]后來對非臨床樣本的調查研究中有類似的發現。相反，一些學者的研究結論表明，ED可能是NSSI出現的預測因素，如Riley EN等[35]在女大學生樣本的縱向研究中發現，曾有過ED行為的大學生，可以預測隨后的NSSI發作。也有一些研究者認為，NSSI與ED有著更加緊密、微妙的聯系，如Fox KR等[36]通過調查151例共現NSSI與ED行為的成年人的自我傷害認知與意圖，發現ED可能是間接的自我傷害行為。部分患者的ED行為可能是為了在短期或長期內傷害自己,兩種形式的自我傷害都可能涉及到在某段時間對自己造成身體傷害的愿望。因此，有理由相信，NSSI與ED的關系可能是雙向的、緊密的，彼此影響的，這需要在未來的縱向研究中得到進一步驗證。

4 干預方式研究

4.1 藥理學干預 針對NSSI與ED共患病的藥物干預的文獻目前較缺乏，尚無可推薦的特定藥理學干預方式，但有證據顯示，對于僅診斷NSSI或者僅診斷ED的患者的有效治療藥物存在部分重疊。如第二代抗抑郁藥氟西汀等結合心理治療可用于BN與BED[37,38]。同時也有證據表明氟西汀對NSSI有效[39]。非典型抗精神病藥物中，奧氮平對二者都顯示出了臨床效果。如Libal G等[40]在青少年樣本中使用了奧氮平后，發現NSSI行為發生率降低。在Himmerich H等[41]的綜述中，也總結了奧氮平對ED患者的起效途徑。針對內源性阿片系統的藥物如納曲酮曾被證明對NSSI有效，但值得注意的是該研究樣本量較低[42]。在Stancil SL等[43]的研究中，對使用納曲酮的青少年ED患者的回顧性審查發現，納曲酮是安全、耐受性良好且有效的。總的來說，針對共患病患者的有效藥物目前尚無隨機對照試驗(RCT)的支持，臨床RCT亟待開展。

4.2 心理學干預 心理治療中辯證行為治療(Dialecti-cal Behavior Therapy，DBT)被推薦為NSSI與ED共患病的重要治療模式，早期DBT多用于NSSI的干預，但ED與NSSI共同的行為模式是通過類似的情緒調節途徑發展和維持的。越來越多的臨床證據表明，DBT對ED與NSSI共患病也體現出了很好的療效。如Fischer S等[44]的研究中，10名參與者的ED與NSSI行為都顯著減少，并且在隨訪中，6名參與者戒斷了NSSI，3名參與者戒除了BN。如前文所述，自我批評作為一種不良情緒調節策略，DBT的多種情緒調節技能，如正念技能，可培養對自己的同情心，可能使高度自我批評的人受益[26]。其他如基于家庭的治療(Family-based Therapy,FBT)、支持性心理治療和認知行為治療(CBT)對于ED行為的療效也有RCT的支持，其中FBT被認為是值得嘗試的共患病心理干預方式[45]。有研究表明ED患者中NSSI的存在與父母雙方更消極的護理經歷有關，Depestele L等[46]首次探討了ED家庭中的NSSI，并強調了為ED患者的父母提供支持性干預的重要性。這也從側面表明了針對共患病患者開展家庭治療的可能性與必要性。在沒有明確的診療指導方針的情況下，面對ED并發NSSI的患者優先使用哪種心理治療的問題，Marino J等[47]制定了一項臨床轉診決策模型。該模型中，當ED患者存在自殺意念、行為或者NSSI時，首先會對其進行功能評估，如果這些行為功能與情緒失調相關，則優先選擇DBT，反之則可以選擇針對進食障礙的認知行為療法(CBT-E)或者其他治療方式。

5 小結與展望

綜上所述，NSSI與ED共患病是對患者危害巨大的公共衛生問題，有確鑿的證據表明共同的風險因素及功能構成了其共患病原因，二者是雙向預測的。當臨床確診共患病患者時，目前首選干預方式為心理治療，尤其是DBT。盡管目前針對二者共患病的臨床研究一直在進行，但共患病患者病情具有一定的復雜性，往往被當作兩個獨立的問題進行干預，而忽視了其內在的聯系與共患病的后果。臨床醫生從識別到治療，再反復驗證治療的有效性需要大量的實證研究，目前看來橫斷面研究較多，未來若能建立探索NSSI與ED共患病的循證治療的縱向研究，并完善生物-心理-社會的診治模型，將是意義重大的研究舉措。