頭針聯合鏡像療法對缺血性卒中患者下肢運動功能和步行能力的影響

葛晟,尹正錄,孟兆祥,張熙斌,黃靈慧,張敏杰

[揚州大學臨床醫學院(蘇北人民醫院),揚州 225002]

卒中引起患者下肢運動功能障礙,嚴重影響站立、轉移和步行等日常活動功能;依靠康復和自發恢復,仍然約有l/3～1/2的患者在3個月內不能恢復獨立步行[1]。運動想象療法通過大腦有意識地模擬、訓練某一動作而不伴有明顯的身體或肢體活動,能激活與實際運動所激活的腦部區域類似的相應區域的功能性神經活動。頭針和運動想象療法都是基于中樞神經系統的可塑性理論,通過不同的途徑興奮神經細胞,實現神經系統重建[2]。頭針聯合運動想象療法可改善卒中患者腦血液循環,促進肢體運動功能恢復[3]。基于鏡像神經元理療的鏡像療法(mirror therapy, MT)是20世紀90年代末被引入卒中偏癱的康復治療中[4-5]。采用 MT可有效地引導卒中后偏癱患者充分地發揮其想象力,提高其治療的依從性。頭針、運動想象療法和MT都是利用中樞大腦皮層來改善肢體功能,相互結合可能具有協同作用[6]。本研究采用頭針、運動想象療法聯合MT治療缺血性卒中偏癱患者,觀察其對患者下肢運動功能、平衡能力、步行能力和日常生活活動能力的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2018年1月1日至2019年6月30日在揚州大學臨床醫學院(蘇北人民醫院)康復醫學科住院治療的75例缺血性腦卒中偏癱患者,按照隨機數字表法分為對照組、針刺1組和針刺2組,每組25例。3組年齡、性別、病程和患側比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性,見表1。本研究經揚州大學臨床醫學院倫理委員會審批(倫理批號2017KY-036)。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標準

符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]中的診斷標準;并經顱腦計算機斷層掃描(computed tomograpy, CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)檢查確診為缺血性卒中。

1.3 納入標準

①首次發病,單側偏癱;②年齡 18～75歲,病程≤2個月;③患側下肢Brunnstrom評定為Ⅲ級;④運動覺及視覺想象問卷[8](kinesthetic and visual imagery questionnaire, KVIQ)得分＞25分;⑤簡易精神狀態檢查(mini-mental state examination, MMSE)評分顯示文化程度中學及以上＞24分、文盲(未受教育)＞17分、小學(受教育年限≤6年)＞20分,并能配合并完成治療;⑥患者簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①意識模糊,生命體征不平穩;②病變部位在小腦、腦干,或多發病灶;③存在癲癇或精神類疾病,服用藥物的情況下尚未得到控制;④存在視覺障礙或交流困難,無法完成治療;⑤合并有心、肺、肝、腎等嚴重內科疾病患者。

2 治療方法

3組患者均接受內科藥物治療和常規康復訓練。

2.1 對照組

進行MT治療。患者取坐位,鏡子立于健患側下肢之間,鏡子反射面朝向健側,非反射面朝向患側,調正患者姿勢,目光始終注視于健側下肢及健側下肢的鏡像,以便完整觀察到健肢活動。囑患者訓練前進行運動想象,訓練時專心注意健側鏡像,健、患側盡可能同步完成運動。主要動作包括坐位完成屈髖屈膝、伸髖伸膝、屈髖屈膝位下髖關節內收外展,踝背伸跖屈,膝關節屈伸,踝背伸跖屈、內外翻,足趾屈伸。每個動作5 min,每次治療40 min,每日治療1次,每周5次,連續4周。

2.2 針刺1組

在對照組MT治療基礎上予頭針治療。患者取坐位,取病灶同側(患側肢體對側)的頂顳前斜線(前神聰至懸厘)和頂顳后斜線(百會至曲鬢),局部頭皮常規消毒后,將前后斜線分為3等份,采用0.30 mm×40 mm華佗牌一次性無菌針灸針(蘇州醫療用品廠有限公司),針體與頭皮成 30°夾角,快速刺入頭皮下,當針尖抵達帽狀腱膜下層、指下感到阻力減少時,使針身與頭皮平行,刺入25～35 mm,然后行快速捻轉手法,捻針速度取決于患者的病情和耐受程度,一般為 90°～360°,留針40 min,每間隔20 min行捻轉手法1次。頭針結束后至少3 h再進行MT治療。每日治療1次,每周5次,連續4周。

2.3 針刺2組

頭針治療與運動想象治療的同時行對照組相同的MT治療。頭針治療的取穴、針刺方法和留針時間與針刺 1組相同,留針期間在治療師的指導下進行運動想象和MT治療。先由治療師講解并示范想象動作,要求患者認真觀察,再讓患者把有關動作想象一遍,然后聽運動想象語進行運動想象,想象內容包括患側負重坐站轉移、站立位重心向患側轉移、以不同的步行速度行走,在步行想象中加入口令,以控制想象動作的速度和節律。MT治療方法與對照組相同。在運動想象和MT治療的進行間歇行頭針捻轉手法1次。每日治療1次,每周5次,連續4周。

3組頭針治療均由同一個針灸醫生操作,康復訓練均由統一培訓的治療師進行操作。

3 治療效果

3.1 觀察指標

分別于治療前后對3組患者下肢運動功能、平衡功能、步行能力及日常生活活動能力進行評價,評價由不參與分組、治療的工作人員進行評分并記錄。

3.1.1 下肢運動功能

采用簡化 Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer assessment, FMA)下肢部分評分[9]。共 17項,每項進行3級評定。0分表示不能做某一動作;1分表示部分能做;2分表示充分完成,總分34分,分值越高表示功能越好。

3.1.2 平衡能力

采用Berg平衡量表(Berg balance scale, BBS)[10]評定患者平衡能力。共14項,每項為5級評定,依次為0、1、2、3、4分,總分56分,分數越高表示平衡能力越好。

3.1.3 步行能力

采用功能性步行能力量表(functional ambulation category scale, FAC)[11]進行評價。分為0～5級,級別越高表示患者步行能力越好。

3.1.4 日常生活活動能力

采用改良Barthel指數(modified Barthel index,MBI)[12]評定。共10項,滿分100分,分數越高表示功能越好。

3.2 統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示,多組間比較采用方差分析;若不符合正態分布則采用秩和檢驗進行比較。計數資料比較采用卡方檢驗,等級資料比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 3組治療前后FMA、BBS和MBI評分比較

3組治療前FMA、BBS和MBI評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,3組FMA、BBS和MBI評分均優于治療前,差異均有統計學意義(P＜0.01)。治療后,針刺1組的FMA、BBS和MBI評分均優于對照組,針刺2組的FMA、BBS和MBI評分均優于對照組和針刺1組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 3組治療前后FMA、BBS和MBI評分比較 (±s,分)

表2 3組治療前后FMA、BBS和MBI評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與針刺2組比較2)P＜0.05;與對照組比較3)P＜0.05

組別 例數 FMA BBS MBI治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 25 9.74±3.42 20.25±3.241)2) 17.45±4.82 39.11±5.471)2) 30.87±7.30 60.54±6.281)2)針刺 1 組 25 9.48±3.34 24.87±3.981)2)3) 16.57±4.57 43.55±6.781)2)3) 31.26±8.23 65.33±5.681)2)3)針刺 2 組 25 9.68±3.19 29.82±3.471) 17.46±5.14 48.85±6.141) 29.89±8.78 75.82±5.861)

3.3.2 3組治療前后FAC分級比較

治療前,3組FAC分級比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,3組FAC分級與治療前比較,均明顯改善,差異均有統計學意義(P＜0.01)。治療后,針刺 1組FAC分級優于對照組,針刺2組FAC分級優于對照組和針刺 1組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 3組治療前后FAC分級比較 (例)

4 討論

運動想象療法是一種與患者的主動運動密切相關的康復方法,要求患者具備較高的配合度想象能力,并且單獨使用時在恢復卒中患者運動功能方面不能取得令人滿意的療效。頭針可增加顱內血流量,改善腦血液循環,促進側支循環的建立和開放,改善皮層功能,促進大腦皮層的功能恢復。針刺產生的生物電效應通過容導體作用將刺激傳至大腦皮層,刺激皮質,進而提高病變組織部位及其鄰近神經組織的興奮性,緩解組織的缺血狀態,喚醒處于休克或休眠狀態下的神經細胞。頭針聯合運動想象療法,從不同角度活化損傷的運動網絡,讓患者中樞神經系統已儲存的運動“流程圖”不斷地被修正,從而達到改善肢體運動功能目的[13]。因此頭針聯合運動想象對于改善卒中患者中樞神經,促進肢體運動功能恢復具有較好的理論基礎。本研究結果也證實,針刺1組和針刺2組治療后患者FMA、BBS、MBI評分和FAC分級結果均優于治療前,且優于對照組,表明頭針和運動想象聯合可以改善缺血性卒中偏癱患者下肢運動功能和步行能力。

研究表明,MT通過激活鏡像神經元和提高涉及注意力和認知控制的神經區域活性,以及通過視覺信息的促進,激活感覺運動皮層,糾正不對稱的運動模式等相關潛在機制[14-15],可以使病灶側大腦半球初級運動皮層激活,使兩半球間競爭重新趨向平衡,進而促進患側下肢運動功能和平衡功能的恢復,進而改善患者步行能力[16]。本研究結果顯示對照組進行MT訓練,患者FMA、BBS、MBI評分和FAC分級結果均優于治療前,說明 MT可以改善缺血性卒中偏癱患者下肢運動功能和步行能力。MT通過讓患者觀察健側下肢在鏡中的運動成像,并利用視錯覺誘導患者將成像誤認為是患側下肢的運動,使患者認為患側肢體運動功能恢復,從而使病灶側大腦半球初級運動皮層激活,使兩半球間競爭重新趨向平衡,從而促進患側下肢運動功能恢復[15,17]。

頭針和運動想象療法的同時聯合 MT是頭針與現代康復技術的有機結合,注重患者“守神調神”,功能性運動訓練過程中進行針刺手法刺激,可使各種傳入的神經沖動不斷到達大腦皮層,更好地調動神經反饋機制,將針刺效應整合到腦功能運動模式中去,從而促進卒中患者正常運動模式的體驗和運動能力的建立[18]。大腦皮層與皮層內興奮性平衡改變是大腦損傷后(如腦卒中)運動功能恢復重要的潛在神經生理機制[19]。本研究采用頭針運動想象聯合MT方案,其中頭針運動想象一方面可促使腦血管側支的建立,提高腦血流量,改善周圍腦細胞的缺血,同時在運動想象治療過程中,結合MT訓練,充分發揮了患者主動參與性[20]。本研究結果也表明針刺2組治療后的FMA、BBS、MBI評分和FAC分級均優于其他兩組。

綜上所述,頭針和運動想象同時聯合MT可以有效改善缺血性卒中偏癱患者下肢運動功能和步行能力,提高患者日常生活活動能力,療效優于MT聯合使用普通頭針和單純使用MT。在本研究中選擇缺血性卒中偏癱患者下肢Brunnstrom分級為Ⅲ級的患者,是為了MT治療更加有針對性;病程≤2個月主要是為了避免因不同病程的卒中患者納入,掩蓋病程不同患者群體間療效差異。由于現階段MT操作的統一性、規范性還沒有一個明確的標準,無法針對不同患者制定不同的鏡像操作、訓練指標、訓練項目等,具體治療時長和臨床治療途徑還處于待探討的階段[21-22]。