溫和灸聯合盆底肌鍛煉治療前列腺癌根治術后尿失禁的臨床研究

陸琴琴,王衛紅

(寧波市第一醫院,寧波 315010)

前列腺癌是男性泌尿生殖系統常見的惡性腫瘤,居全球男性惡性腫瘤發病率的第 2位[1]。由于生活方式轉變、人口老齡化加劇、前列腺癌診治水平提高,前列腺癌發病率呈上升趨勢,發病年齡趨于年輕[2]。前列腺癌根治術是局限性前列腺癌的首選,療效顯著,臨床運用廣泛,但術后并發癥較多。尿失禁是較為常見且棘手的并發癥,對患者術后生活質量、心理健康造成嚴重影響[3]。治療前列腺癌根治術后尿失禁首選盆底肌鍛煉,通過正確的盆底肌收縮,增加肌肉收縮力和張力,為膀胱、尿道提供支撐,增強尿道括約肌力量,改善尿控功能[4]。艾灸療法操作簡便、安全舒適、易于接受,常用于治療尿失禁[5]。本研究觀察溫和灸聯合盆底肌鍛煉對前列腺癌根治術后尿失禁的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2018年10月至2019年10月收治的前列腺癌根治術后尿失禁患者80例。用EXCEL軟件生成80個不重號的隨機數,按就診先后順序分配一個隨機數給每個患者,隨機數由小至大排列,較小的 40個隨機數納入對照組,其余的納入觀察組,每組40例。兩組均無脫落病例。兩組一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準[6]

①尿液不受主觀意識控制由尿道排出;②有前列腺癌根治術史,且術后病理明確為前列腺癌;③尿墊試驗陽性。

1.2.2 中醫診斷標準

參照《中醫診斷與鑒別診斷學》[7]中腎氣不固的相關標準。小便不禁,尿液清長,神疲乏力,畏寒,腰膝酸軟,下肢無力,舌淡,脈沉緩。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡 40～80歲;③前列腺癌根治術后 1個月以上;④自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①前列腺癌根治術后完全性尿失禁者,即手術損傷陰部神經,尿道外括約肌功能完全喪失;②泌尿系統感染者;③合并有嚴重的心、肝、腎等臟器功能不全者;④認知功能障礙者。

1.5 脫落標準

①病情惡化或出現嚴重不良反應的;②自行退出者;③依從性差,自行加用其他療法者。

2 治療方法

2.1 對照組

由專業的康復醫師現場指導患者進行盆底肌鍛煉,確保鍛煉符合標準。囑患者排空膀胱,收縮盆底肌2～6 s,然后放松2～6 s,如此反復15～20 min。每日鍛煉3次,共鍛煉8周。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎上,予溫和灸治療。取神闕、關元、氣海、腎俞(雙)。患者先仰臥位,暴露局部皮膚;待灸完后再調整至俯臥位。艾條點燃后,對準穴位處,距離皮膚2～3 cm進行溫和灸,以局部溫熱無灼痛感為宜,每穴灸5～10 min,以皮膚紅暈為度[8];重復上述步驟,依次灸完所有穴位。隔日施灸1次,共治療8周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表(International Consultation on Incontinence questionnaire-short form, ICI-Q-SF)[9]

治療前后分別對兩組患者進行ICI-Q-SF評分,以評估尿失禁嚴重程度。包括漏尿次數(0～5分)、漏尿量(0～6分)及對日常生活的影響程度(0～10分)三部分,ICI-Q-SF分值越高表示尿失禁越嚴重。

3.1.2 尿失禁生活質量問卷(incontinence quality of life questionnaire, I-QOL)[10]

治療前后分別對兩組患者進行 I-QOL評分。總分100分,分值越高表示患者的生活質量越高。

3.1.3 72 h尿墊使用量

記錄并比較兩組患者治療開始前3天及治療結束后3天的尿墊使用量。

3.1.4 尿動力學指標

治療前后分別測定兩組患者的最大尿流率(maximum flow rate, Qmax)、最大膀胱容量(maximum cystometric capacity, MCC)、最大尿道閉合壓(maximum urethral closure pressure, MUCP)和腹壓漏尿點壓(valsalva leak point pressure, VLPP)。

3.2 療效標準[11]

以 ICI-Q-SF評分減分率作為療效評定標準。ICI-Q-SF評分減分率＝[(治療前評分－治療后評分)/治療前評分]×100%。

基本治愈:尿失禁癥狀基本消失,ICI-Q-SF評分減分率≥90%。

顯效:尿失禁癥狀明顯改善,ICI-Q-SF評分減分率≥60%且＜90%。

有效:尿失禁癥狀改善,ICI-Q-SF評分減分率≥30%且＜60%。

無效:尿失禁癥狀無改善,甚至加重,ICI-Q-SF評分減分率＜30%。

臨床總有效率＝[(基本治愈例數＋顯效例數＋有效例數)/總例數]×100%。

3.3 統計學方法

采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計數資料比較用卡方檢驗,等級資料比較用秩和檢驗。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗;不符合正態分布或方差齊性的計量資料比較用非參數檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后ICI-Q-SF評分比較

治療前,兩組漏尿次數、漏尿量、日常生活影響評分及 ICI-Q-SF總分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組漏尿次數、漏尿量、日常生活影響評分及ICI-Q-SF總分均較治療前降低,差異均具有統計學意義(P＜0.05);且觀察組治療后漏尿次數、漏尿量、日常生活影響評分及ICI-Q-SF總分均低于對照組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后ICI-Q-SF評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后ICI-Q-SF評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 漏尿次數評分 漏尿量評分 日常生活影響評分 ICI-Q-SF總分觀察組 40 治療前 4.10±0.78 4.85±1.00 8.83±1.06 17.78±1.82治療后 1.40±1.131)2) 1.30±1.671)2) 2.65±2.031)2) 5.35±2.661)2)對照組 40 治療前 4.00±0.75 5.20±0.99 8.75±1.08 17.95±1.72治療后 2.80±0.991) 2.55±1.281) 4.90±1.351) 10.25±2.211)

3.4.2 兩組治療前后I-QOL評分比較

治療前,兩組 I-QOL評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組I-QOL評分高于治療前(P＜0.05),且觀察組高于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后I-QOL評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后I-QOL評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 I-QOL評分觀察組 40 治療前 47.23±8.63治療后 87.82±7.331)2)對照組 40 治療前 45.63±8.72治療后 78.13±9.481)

3.4.3 兩組治療前后72 h尿墊使用量比較

治療前,兩組72 h尿墊使用量比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組用量均少于治療前(P＜0.05),且觀察組少于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后72 h尿墊使用量比較 (±s,片)

表4 兩組治療前后72 h尿墊使用量比較 (±s,片)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 72 h尿墊使用量觀察組 40 治療前 11.85±2.34治療后 2.05±2.071)2)對照組 40 治療前 12.08±2.63治療后 5.25±2.641)

3.4.4 兩組治療前后尿動力學指標比較

治療前,兩組Qmax、MCC、MUCP和VLPP比較,差異無統計學意義(P＞0.05);治療后,兩組 Qmax、MCC、MUCP和VLPP均較治療前升高(P＜0.05),且觀察組治療后Qmax、MCC、MUCP和VLPP均高于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后Qmax、MCC、MUCP和VLPP比較 (±s)

表5 兩組治療前后Qmax、MCC、MUCP和VLPP比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 Qmax(mL/s) MCC(mL) MUCP(cmH2O) VLPP(cmH2O)觀察組 40 治療前 6.07±1.01 265.65±22.18 62.26±4.02 79.82±5.59治療后 14.33±2.701)2) 346.78±22.781)2) 70.47±5.411)2) 89.94±6.021)2)對照組 40 治療前 5.93±1.06 262.69±17.77 63.14±4.84 79.79±5.69治療后 12.38±2.291) 310.90±24.631) 66.29±4.611) 84.46±5.681)

3.4.5 兩組臨床療效比較

治療后,觀察組總有效率為 95.0%,對照組為70.0%,兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

前列腺癌根治術后尿失禁的發病機制較為復雜,一般認為其與盆底神經血管損傷、尿道括約肌群破壞、盆底周圍肌性結構破壞、膀胱頸部切除及膀胱、尿道功能改變等有關,年齡、肥胖、心理狀態、前列腺大小等患者自身因素亦是本病發生的危險因素[12]。

盆底肌鍛煉是治療本病的一線治療方案,操作方式簡單、鍛煉場所時間不限,易被廣大患者所接受。盆底肌鍛煉可誘發陰部神經反射活動,間接促進尿道括約肌收縮,并能反射性或自主性抑制逼尿肌活動,以改善尿失禁癥狀[13]。但由于患者對盆底肌訓練方法的學習和理解存在很大的差異,導致部分患者盆底肌鍛煉發力位置不準確,影響治療效果。因此康復醫師多通過肛門指檢或盆底B超可視化指導以確保患者正確完成訓練[14]。

前列腺癌根治術后尿失禁屬中醫學“遺尿”“小便不禁”等范疇。其病位在膀胱,基本病機為腎氣虧虛、膀胱失約。中老年男性患者腎氣日益衰敗,癌毒生成后直接入里損傷腎氣,此外,術中耗傷氣血,五臟六腑功能減弱,水谷精微攝入與轉化、運輸失調,腎中精氣進一步虧虛。腎藏精主水,與膀胱相表里,腎中精氣虧虛,則腎氣不固、膀胱開合無度,出現小便不禁[15]。因此,前列腺癌根治術后尿失禁多責之于腎氣不固,治療應以固腎培元、益氣止遺為原則。

艾灸操作簡單、安全有效,治療本病具有一定優勢。虛者灸之,艾灸能增強溫陽強腎、收澀止遺之力。現代研究表明,艾灸可加強尿失禁患者盆底肌的血液循環和代謝,改善組織營養,提高肌肉興奮性,加強盆底肌肌力,緩解逼尿肌過度活動,從而改善尿失禁癥狀[16]。本研究選用神闕、關元、氣海、腎俞為溫和灸施灸穴位。神闕位于臍中,近于下焦,有溫陽益氣之功,可治療小便不禁、尿潴留等癥;關元為關藏元氣之處,有培補元氣、培腎固本、導赤通淋的功效;氣海是肓之原穴,有補氣理氣、益腎固精之效;腎俞為腎的背俞穴,益腎助陽,強腰利水,主治泌尿系統疾病。以上諸穴相配,共奏培補元氣、培腎固本、益氣止遺之功。從現代醫學角度,艾灸腎俞可通過刺激交感神經節,影響骶部排尿中樞,進而調整膀胱功能;神闕、關元、氣海等腹部穴位可調節腹部肌群的肌張力,使腹盆腔協調運動更加充分,與加強盆底肌訓練有異曲同工之妙[17]。

本研究結果表明,觀察組治療后總有效率高于對照組、ICI-Q-SF總分低于對照組、72 h尿墊使用量少于對照組、I-QOL評分高于對照組。ICI-Q-SF是量化尿失禁癥狀嚴重程度的常用量表,將客觀指標與主觀生活感受相結合,對于治療前后的個體化療效評估具有重要意義[18]。72 h尿墊使用量可側面反映患者尿失禁的頻率及尿量,I-QOL用來評定尿失禁患者的生活質量。本研究結果表明,溫和灸聯合盆底肌鍛煉治療前列腺癌根治術后尿失禁療效優于單一盆底肌鍛煉,可改善患者尿失禁癥狀及生活質量。尿動力學檢查能客觀、整體評估患者尿路功能狀態,治療前后尿動力學指標數值變化能客觀反映治療效果[19]。本研究結果顯示,兩組治療后Qmax、MCC、MUCP和VLPP均升高,且觀察組治療后Qmax、MCC、MUCP和VLPP高于對照組。本研究結果表明溫和灸聯合盆底肌鍛煉能明顯改善前列腺癌根治術后尿失禁患者的尿動力學。

綜上所述,溫和灸聯合盆底肌鍛煉治療前列腺癌根治術后尿失禁療效優于單一盆底肌鍛煉,可改善患者尿失禁癥狀、生活質量及尿動力學指標。