針刺治療干眼癥療效觀察及對患者生活質量、焦慮抑郁情緒的影響

劉曉旭,張丹,楊延婷,趙嬿,謝晨,劉婕,洪玨,吳凌翔,施征,馬曉芃1,

(1.上海中醫藥大學,上海 201203;2.中國中醫科學院廣安門醫院,北京 100053;3.上海市針灸經絡研究所,上海200030;4.云南中醫藥大學,昆明 650500)

干眼癥為眼科常見病,多表現為眼部干燥、異物感、燒灼感、疲勞、畏光、視物模糊等癥狀,是以淚膜穩態失衡為主要特征并伴有眼部不適癥狀的多因素眼表疾病。淚膜不穩定、淚液滲透壓升高、眼表炎性反應和損傷以及神經異常是其主要的病理生理機制[1-2]。近年來,隨著智能手機、電腦、電視等電子產品的普及應用,用眼負荷不斷加重,加之生活習慣、生活方式的改變,干眼癥的患病率逐年升高。我國干眼癥不同地區患病率存在一定差異,約為21%～30%[3]。世界范圍內干眼癥患病率約為5%～50%[4]。干眼癥的治療方法主要包括補充淚液、防止淚液流失、保證眼瞼健康、抑制炎癥、手術干預等[1],但在臨床療效的持久性、穩定性等方面均存在一定問題;此外藥物長期應用的不良反應以及手術治療潛在的風險一定程度上影響了臨床療效和患者的接受度[5-6]。針灸療法具有疏通經絡、扶正祛邪、調整陰陽等作用,在眼科病癥中的應用非常廣泛[7]。本課題組在臨床中長期應用針刺療法治療干眼癥,已形成有效的穴位組方,本研究擬采用隨機對照的臨床研究方法觀察該方法治療干眼癥的臨床療效,并探討其對患者生活質量、焦慮抑郁情緒的影響。

1 臨床資料

1.1 研究對象

本研究病例來源為復旦大學附屬眼耳鼻喉醫院眼科門診就診并診斷為干眼癥的患者。共招募干眼癥患者90例,按照納入、排除標準篩選符合要求的患者72例。將 72例患者隨機分為針刺組和對照組,每組 36例。采用隨機數字表法產生隨機方案,并將方案放置在按順序編碼好的不透光、密封的信封中。按就診順序獲取信封,隨機分配至針刺組或對照組。

本研究已通過上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院倫理委員會的倫理審核(倫理批號 2013045),并在中國臨床試驗注冊中心注冊(注冊號ChiCTR-ICR-15006653)。

1.2 診斷標準

參照《眼表疾病學》[8]干眼癥的診斷標準進行診斷。

1.3 納入標準

①符合干眼癥診斷標準;②年齡 18～70周歲;③依從性良好,自愿參加研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①近 3個月內有眼部活動性病變或眼科手術者;②有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重全身性疾病及精神疾病患者;③哺乳期或妊娠期患者;④合并有其他眼病者;⑤應用治療眼病的其他口服藥或外用藥者。

1.5 剔除、中止和脫落標準

①未按試驗計劃隨診者;②嚴重全身或局部不良反應者;③試驗期間加用、減用或停用影響療效評估藥物者;④已進入試驗研究但未完成臨床觀察者,包括自行退出、失訪、依從性差等。

2 治療方法

2.1 針刺組

取攢竹、太陽、絲竹空、四白、百會、風池、合谷、太沖、足三里、三陰交、光明,除百會外均取雙側穴位。患者呈仰臥位,眼周穴位采用 0.30 mm×25 mm毫針針刺,其他穴位采用0.30 mm×40 mm毫針針刺。穴位處皮膚常規消毒后,攢竹、太陽、絲竹空、四白穴均直刺,進針后施行快速捻轉結合提插手法,以眼球濕潤為度;百會得氣后,行捻轉手法0.5 min;合谷、足三里、光明、三陰交、太沖得氣后,行平補平瀉手法0.5 min,留針30 min。每周治療3次,4周為1個療程,共治療1個療程。

2.2 對照組

選用聚乙二醇滴眼液(思然,美國愛爾康公司)治療,每次1滴,每日4次,4周為1個療程,共治療1個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 主要結局指標

眼表疾病指數(ocular surface disease index,OSDI)量表[8]:采用中文版OSDI量表進行評分。該量表包括眼部癥狀、視覺功能和環境因子3個方面,每題分數 0～4分,總分＝所有得分的總和×25/答題數目。OSDI量表總分范圍在0～100分之間,評分數值越高,說明癥狀越嚴重。

3.1.2 次要結局指標

基礎淚液分泌試驗(schirmer I test, SIT)[9],取 schirmer試紙一端反折放入下結膜囊中外 1/3處,5 min后取出濾紙,測量濕長。濕長≥10 mm為正常。

淚膜破裂時間(break-up time, BUT)[10],用熒光素鈉試紙在結膜囊內染色,最后 1次瞬目后睜眼至角膜出現第1個黑斑的時間為BUT,BUT＞10 s為正常。

生活質量量表(SF-36)[8],分為生理健康和心理健康,又進一步分為生理功能(PF)、機體疼痛(BP)、生理職能(RP)、總體健康(GH)、社會功能(SF)、活力(VT)、情感職能(RE)、心理健康(MH)8個方面,全面概括了被調查者的生存質量。按中國SF-36量表評分標準[11],對以上8個方面分別評分,0分最差,100分最好。按照健康狀況由好至差,分數依次由高至低。

醫院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale, HADS)[12],由焦慮、抑郁兩部分構成,包括14個項目,每個項目評分為0～3分,焦慮和抑郁總分范圍均為0～21分。以7/8分為區分值,超過7分表明有焦慮或抑郁癥狀。

3.2 統計學方法

采用SPSS21.0統計分析軟件進行試驗數據分析。符合正態性分布的計量資料采用均數±標準差表示,治療前后兩組組內比較采用配對t檢驗,兩組組間差值比較采用獨立樣本t檢驗;不符合正態分布的計量資料采用中位數(四分位數)[M(P25,P75)]表示,治療前后進行組內比較采用Wilcoxon檢驗,進行組間差值比較采用Mann-whitney檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組完成病例的一般資料比較

針刺組最終完成32例,脫落4例;對照組最終完成31例,脫落5例;脫落病例不納入試驗數據統計。針刺組和對照組完成病例的一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組完成病例的一般資料比較

3.3.2 兩組治療前后眼表疾病指數評分比較

治療后,針刺組患者眼部癥狀評分、視覺功能評分、總分均較治療前降低,差異均具有統計學意義(P＜0.01);而環境因子評分與治療前比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,對照組眼部癥狀評分、視覺功能評分、環境因子評分和總分與治療前比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療前后差值比較,針刺組眼部癥狀評分、視覺功能評分和總分的差值均大于對照組,差異均具有統計學意義(P＜0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前后眼表疾病指數評分比較 [M(P25,P75),分]

3.3.3 兩組治療前后SIT比較

治療后,針刺組 SIT較治療前增加,差異具有統計學意義(P＜0.01);對照組治療后 SIT與治療前比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。針刺組SIT治療前后差值與對照組比較,差異具有統計學意義(P＜0.01)。詳見表3。

表3 兩組治療前后SIT比較 [M(P25,P75), mm]

3.3.4 兩組治療前后BUT比較

治療后,針刺組BUT較治療前增加,差異具有統計學意義(P＜0.01);對照組治療后 BUT與治療前比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。針刺組BUT治療前后差值與對照組比較,差異具有統計學意義(P＜0.01)。詳見表4。

表4 兩組治療前后BUT比較 [M(P25,P75), s]

3.3.5 兩組治療前后HADS量表評分比較

與治療前比較,針刺組治療后焦慮評分下降,差異具有統計學意義(P＜0.01);對照組治療后焦慮評分與治療前比較差異無統計學意義(P＞0.05)。針刺組焦慮評分治療前后差值與對照組比較,差異具有統計學意義(P＜0.01)。兩組治療后抑郁評分與治療前比較,差異均無統計學意義(P＞0.05);兩組抑郁評分治療前后差值組間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后HADS量表評分比較 [M(P25,P75),分]

3.3.6 兩組治療前后SF-36量表評分比較

針刺組治療后總體健康、生理職能、機體疼痛、活力、情感職能和心理健康評分與治療前比較均升高,差異均具有統計學意義(P＜0.05,P＜0.01)。對照組治療后 SF-36量表各項評分與治療前比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。針刺組生理職能、機體疼痛、總體健康、心理健康評分治療前后差值與對照組比較,差異均有統計學意義(P＜0.05,P＜0.01)。詳見表6。

表6 兩組治療前后SF-36量表評分比較 [M(P25,P75),分]

4 討論

干眼癥患者常出現眼部異物、干澀、疼痛、視物模糊等癥狀,嚴重影響閱讀、駕駛等與視力相關的生活質量。目前干眼癥的發病機制尚不明確,涉及淚膜穩定性、淚液滲透壓、神經感覺異常及眼表炎癥等多個方面[13],淚膜穩態失衡與眼表損害之間的惡性循環是其核心機制[14]。臨床上多以補充人工淚液來改善淚膜的穩定性及維持其生物學效應,但療效欠理想[15]。

本研究應用針刺治療干眼癥,采用局部取穴、近部取穴、遠部取穴組方而成。局部取攢竹、太陽、絲竹空、四白,均為眼周穴位,可疏通眼部經絡氣血、通竅活絡,刺激淚液分泌。近部取百會、風池,百會能鎮靜安神、緩解患者焦慮情緒,風池能清肝明目、通絡止痛,疏通頭面部氣血。遠部取合谷、足三里、光明、三陰交、太沖。取合谷、太沖開四關,二穴一陰一陽,陰陽經穴相配,臟腑氣血同調,通經活絡、理氣化瘀、清熱利濕、補氣益血、疏肝解郁;足三里有健脾益胃、補益氣血之功,三陰交可滋陰、健脾、活血,兩穴相配,能補脾胃、益氣血、調肝腎、安神志,與合谷、太沖共用,能調全身氣血,促進周身氣血條暢充足;光明穴為膽經絡穴,善治一切目疾。諸穴合用可通竅活絡、養陰潤目、調理臟腑,最終達到目不干澀、諸癥消失之目的。應用上述處方針刺治療干眼癥,結果表明,針刺治療1個療程后可改善干眼癥患者眼部癥狀、視覺功能,療效優于聚乙二醇滴眼液,這與部分文獻 Meta分析的結果一致[7,16]。在促進淚液分泌和延長淚膜破裂時間方面,針刺后較針刺前有明顯改善,且針刺組療效優于對照組,這與陳楊磊等[17]和朱丹等[18]的研究結果類似,與 Lee MS[19]系統評價中針灸與人工淚液的比較結果一致。但Kim TH等[20]研究認為針刺治療在改善淚膜破裂時間方面療效顯著,在促進淚液分泌方面針刺治療與人工淚液無明顯差異,這可能和淚量的檢測時間不同、受試者的篩選標準不同等有關,有待于進一步研究。針灸治療干眼癥的作用機制是多靶點且復雜的,可通過改善眼表結構及功能異常、調控眼表細胞凋亡與自噬、抑制全身及眼表免疫炎癥反應、促進神經遞質分泌、神經調節和性激素調節等多方面多角度,發揮治療作用[21]。如研究發現針刺可增加干眼癥兔淚腺組織 VIP、Ach濃度,通過神經調節促進淚液分泌[22-23];針刺可下調干眼癥模型動物眼表組織中TNF-α、IL-6、MHC-Ⅱ、TGF-β等的表達,改善眼表炎癥[24-25];針刺可調節干眼癥患者結膜細胞因子的異常表達,改善眼表功能及干眼癥狀[26]。

目前國內外均報道干眼癥與焦慮及抑郁心理狀態相關[27]。如Wan KH等[28]通過系統回顧和薈萃分析研究,探討干眼癥與抑郁和焦慮的關系,發現干眼癥患者的抑郁和焦慮發生率高于健康受試者;在干眼癥患者中,原發性干燥綜合征患者有較高的抑郁患病率和嚴重程度。同時,干眼癥的癥狀也在很大程度上影響患者的身體功能、社會功能、心理功能、日常活動及工作能力等情況[29]。本研究發現針刺治療后患者的生活質量和焦慮情緒有明顯改善,而聚乙二醇滴眼液治療后患者無明顯改善。在抑郁情緒方面,針刺及聚乙二醇滴眼液治療均無明顯作用。針刺改善干眼癥患者生活質量和焦慮情緒的作用可能與其改善眼部癥狀,提高淚量、淚膜破裂時間后患者癥狀減輕相關;同時,針刺本身具有調節氣血、調和陰陽、調整臟腑的作用,亦可改善患者的焦慮狀態、提高身體機能。針刺對抑郁癥狀改善作用不明顯,可能與針刺處方鎮靜解郁的作用不足有關,增加安神解郁的穴位或可提高對抑郁的療效。

綜上所述,針刺治療干眼癥在緩解眼部癥狀、促進淚液分泌、延長淚膜破裂時間、提高生活質量、減緩焦慮情緒方面作用確切,且未發現不良反應,值得臨床進一步應用。