溫和灸聯合西藥治療放射性腸炎的臨床觀察

潘碩,周銀蘭

(河北省衡水市人民醫院,衡水 053000)

放射性腸炎(radiation enteritis, RE)是腹腔、盆腔或腹膜后惡性腫瘤在放射治療后出現的以腹瀉、腹痛、黏液血樣便等為主要癥狀的腸道炎性并發癥[1]。RE損害消化系統功能,影響吸收,久治不愈者還可出現腸腔狹窄、腸梗阻、腸穿孔、腹膜炎等,嚴重影響患者的生存質量,甚至造成膿毒血癥、全身炎癥及多器官功能衰竭,危害患者生命[2-3]。目前,臨床治療以腸黏膜保護劑、腸外營養支持、高壓氧、內鏡下止血等為主,但仍無顯著有效的治療方案,導致病情遷延難愈[4]。近年研究表明,艾灸在治療急慢性腸炎中均取得滿意效果,可明顯緩解腹瀉、腹痛、黏液血便等癥狀,具有良好應用前景[5-6]。艾灸治療RE的臨床研究較少,基于此,本研究采用溫和灸聯合常規西藥治療RE。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2017年1月至2019年6月于河北省衡水市人民醫院收治的RE患者70例,采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組,每組35例。本試驗治療期間無脫落病例。兩組性別、年齡、腫瘤類別比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《現代腫瘤放射治療學》[7]中的RE診斷標準。①有明確的腹腔、盆腔或腹膜后惡性腫瘤診斷,并經放射治療;②放射治療后出現腹瀉、腹痛、黏液血樣便等癥狀;③腸鏡檢查可見腸黏膜組織水腫、充血、顆粒樣改變、組織壞死等。

1.2.2 中醫診斷標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]中脾虛濕盛型的診斷標準。主癥為大便溏薄或夾少量黏液,腹脹食少;次癥為肢體困倦,神疲乏力,少氣懶言,面色萎黃;舌淡,苔白膩,脈細弱。

1.3 納入標準

①符合RE西醫診斷標準;②符合脾虛濕盛證中醫辨證標準;③腸道黏膜損傷分級為 1～3度;④年齡20～70歲;⑤生命體征平穩,病情穩定,預計生存期超過半年;⑥自愿受試,簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①有克羅恩病、潰瘍性結腸炎等胃腸道疾病史者;②妊娠、哺乳期婦女;③出現腸梗阻、穿孔等急需手術者;④有嚴重的心腦血管、肺、肝、腎等基礎疾病者;⑤正參與其他臨床研究者。

1.5 脫落和剔除標準

①出現嚴重不良反應或病情惡化者;②主動退出本試驗者;③依從性差,不配合治療或自行接受其他治療者;④資料、數據不全,不能參與療效評估者。

2 治療方法

2.1 對照組

予常規西藥治療。復方谷氨酰胺腸溶膠囊(地奧集團成都藥業股份有限公司,國藥準字 H51023598),口服,每次2粒,每日3次,共治療2周。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎上,予溫和灸治療。取神闕、氣海、足三里(雙)、豐隆(雙)。具體操作參照《刺法灸法學》[9],患者取仰臥位,暴露局部皮膚;施術者點燃1.8 cm×20 cm純艾條后,對準所選穴位,且距離皮膚2～3 cm。以局部溫熱無灼痛感為宜,每穴灸約10 min,以皮膚紅暈為度;從上往下依次灸完所選穴位。每日施灸1次,共治療2周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 腸道黏膜損傷分級[10]

治療前后分別對患者進行腸鏡檢查,觀察患者腸道黏膜變化情況,并進行評級。0度為黏膜未見損傷;1度為黏膜輕度水腫,沒有充血;2度為黏膜局限性彌漫性充血,有擴張血管,可伴有糜爛,未見潰瘍;3度為可見潰瘍形成,不規則形狀或圓形,血管擴張,可見出血;4度為伴發腸腔狹窄。

3.1.2 Karnofsky功能狀態(Karnofsky performance status, KPS)評分[11]

治療前后分別對兩組患者的功能狀態進行KPS評分。KPS評分越高,健康狀況越好,生活質量越高。

3.1.3 血清胰高血糖素樣肽(glucagon-like peptide 2, GLP)-2和白介素(interleukin)-17水平

治療前后分別抽取患者空腹靜脈血 3 mL,采用酶聯免疫吸附法測定患者血清GLP-2和IL-17水平。

3.2 療效標準[12]

治愈:大便量、次數及性狀恢復正常,伴隨體征及癥狀消失,大便常規檢查未見異常。

顯效:大便次數每日≤2次,基本成形,或便溏而每日僅1次,伴隨癥狀及體征基本消失,大便常規檢查正常。

有效:大便的次數2～4次,大便質地好轉,伴隨癥狀及體征緩解,大便隱血試驗陽性,無肉眼血便。

無效:臨床癥狀未見明顯減輕,甚至加重,大便隱血試驗陽性,可見肉眼血便。

總有效率＝[(治愈例數＋顯效例數＋有效例數)/總例數]×100%。

3.3 統計學方法

所有數據采用SPSS20.0軟件進行統計分析。計數資料采用卡方檢驗,等級資料采用秩和檢驗。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,組內比較采用配對t檢驗,組間比較采用成組t檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療后,觀察組和對照組總有效率分別為 94.3%和 74.3%,組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后腸道黏膜損傷分級比較

治療前,兩組腸道黏膜損傷分級比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,對照組腸道黏膜損傷分級與治療前比較差異無統計學意義(P＞0.05);觀察組腸道黏膜損傷分級優于治療前,差異有統計學意義(P＜0.05),且優于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后腸道黏膜損傷分級比較 (例)

3.4.3 兩組治療前后KPS評分比較

治療前,兩組患者KPS評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組KPS評分高于治療前(P＜0.05),且觀察組治療后 KPS評分高于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后KPS評分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后KPS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后觀察組 35 66.28±11.65 79.43±13.711)2)對照組 35 65.71±11.19 70.86±7.811)

3.4.4 兩組治療前后血清GLP-2和IL-17水平比較

治療前,兩組血清GLP-2和IL-17水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,對照組血清 GLP-2和 IL-17水平與治療前比較,差異無統計學意義(P＞0.05);觀察組血清GLP-2和IL-17水平均優于治療前,差異具有統計學意義(P＜0.05)。觀察組治療后血清GLP-2和IL-17水平均優于對照組治療后(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清GLP-2和IL-17水平比較 (±s)

表5 兩組治療前后血清GLP-2和IL-17水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 GLP-2(ng/mL) IL-17(pg/mL)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 35 10.88±1.16 13.37±1.491)2) 300.09±56.48 171.17±42.331)2)對照組 35 10.44±1.20 10.74±1.07 290.35±51.67 291.95±57.83

4 討論

放射性腸炎(RE)是一種常見的放射治療并發癥,嚴重影響腫瘤患者放射治療的完成度,降低生存質量,加重經濟負擔。RE發生率與放射治療的劑量呈正相關,另外,放射部位距離胃腸道越近、分割劑量越大、放射范圍越大、放療間隔時間越短,RE發生率越高[13]。放射線破壞腸道機械、免疫、化學、生物屏障,損傷腸道上皮細胞以及血管內皮細胞,造成腸道局部黏膜的炎性水腫、壞死以及后續的纖維化[14]。復方谷氨酰胺腸溶膠囊是治療RE的常用藥,為復方制劑,組分為L-谷氨酰胺及人參、甘草、白術、茯苓等中藥成分,能增強腸黏膜屏障功能,促進受損腸黏膜的結構修復,改善腸道的吸收、分泌功能,保持腸道菌群平衡,提高腸道免疫功能,減少RE的發病[15]。

根據臨床癥狀及特點,RE屬中醫學“泄瀉”“痢疾”“腹痛”等范疇,病位在腸,涉及脾、腎,病機總屬本虛標實。腫瘤患者素體本虛,外來毒邪(放射線)侵犯大腸、脾土,進一步損傷人體正氣,致脾胃健運失司,濕飲停于內,又脾虛不能統血,故癥見泄瀉、納差、腹痛、便血、乏力等。孫淑梅等[16]觀察RE的證型分布規律,發現脾虛濕盛證是RE的常見證型,在放射治療初期及中后期均占有較大比例,且隨著放療劑量的增加、RE的發展,脾虛濕盛證占比進一步增加。由此可見,脾虛濕盛證是RE的主要證型,臨床治療應以健脾化濕為原則。

溫和灸借助溫熱刺激及藥物作用,溫通氣血、扶正祛邪,以防治疾病。有研究[17]表明,艾灸可通過提高胃組織分裂原活化蛋白激酶及細胞外調節蛋白激酶蛋白表達,激活MEK/ERK信號轉導通路,促進脾虛證大鼠模型胃黏膜修復。這為艾灸治療胃腸道疾病提供了實驗依據。本研究選用神闕、氣海、足三里、豐隆為溫和灸穴。神闕位于臍中,主要治療急慢性腸炎、細菌性痢疾等胃腸疾患,有健運脾胃、利水固脫、理腸止瀉之效;氣海位于下腹,是肓之原穴,有理氣補氣作用,主治氣虛諸證;足三里為胃的下合穴,主治范圍廣泛,尤其對胃病、腸腑病有良好療效,有健脾和胃、運化水濕、升降氣機、調理氣血作用;豐隆為胃經絡穴,為祛痰濕要穴,有健脾胃、化痰濕作用。以上諸穴相配,共奏健運脾胃、祛濕止瀉之功。

本研究結果顯示,治療后,觀察組總有效率高于對照組;對照組腸道黏膜損傷分級未有明顯改善,觀察組腸道黏膜損傷分級明顯改善,且優于對照組;兩組 KPS評分均升高,觀察組KPS評分高于對照組。說明溫和灸聯合常規西藥治療RE療效顯著,可促進腸道黏膜修復,改善患者生活質量,并優于單純西藥治療。

本研究亦比較治療前后兩組患者血清 GLP-2、IL-17水平的變化。GLP-2是由33個氨基酸組成的一種腸道特異性生長因子,能促進腸道的生長、營養吸收及血液供應,刺激腸黏膜細胞增殖,抑制上皮細胞凋亡,以促進腸黏膜生長,修復受損腸黏膜,改善腸黏膜機械屏障[18]。動物實驗[19]表明,對腸切除模型大鼠每日腹腔注射GLP-2,能增加腸絨毛高度、厚度、陷窩深度及腸黏膜的分泌型免疫球蛋白 A、上皮內淋巴細胞表達水平,這說明 GLP-2能同時改善腸切除模型大鼠腸黏膜的機械屏障及免疫屏障。IL-17作為一種促炎因子,可通過與特異性受體結合活化絲裂原激活的蛋白激酶和核因子-κB,募集中性粒細胞,誘導T細胞活化,刺激成纖維細胞、巨噬細胞等產生多種炎癥因子,損傷腸道內的上皮細胞及內皮細胞,導致RE的發生[20]。有研究[21]發現,IL-17在慢性RE患者的腸黏膜組織中高表達,而在正常腸黏膜組織中低表達,提示IL-17可能對RE的發生扮演重要角色。本研究中,治療后,對照組血清GLP-2、IL-17水平無明顯變化,觀察組血清 GLP-2、IL-17水平明顯改善,且優于對照組。表明溫和灸可改善RE患者血清GLP-2、IL-17水平,溫和灸聯合常規西藥治療RE的作用機制可能與此相關。

綜上所述,溫和灸聯合西藥治療放射性腸炎療效優于單純西藥治療,可促進腸道黏膜修復,改善患者生活質量,可能與其調節血清GLP-2和IL-17水平有關。