溫針灸聯合黃芪桂枝五物湯治療膝骨關節炎臨床療效及對關節軟骨的影響

唐小麗,潘海燕,汪英

(1.重慶市開州區人民醫院,重慶 405400;2.重慶市萬州區中醫院,重慶 404000)

關節炎(knee osteoarthritis, KOA)是以關節疼痛、腫脹、活動受限為臨床特征的骨關節病,是多種因素導致膝關節軟骨纖維化的退行性疾病。口服非類固醇抗炎藥、關節腔內藥物注射、膝關節置換等是目前西醫治療 KOA的主要手段,肝腎毒性等不良反應和高昂的成本嚴重影響了治療依從性。中醫針灸在治療膝骨關節炎療效較好且不良反應少,逐漸成為臨床治療KOA的可選方法之一。KOA屬于中醫學“痹證”“骨痹”等范疇,《黃帝內經》記載有“風寒濕三氣雜至,合而為痹”,清代醫學家張溫在其《張氏醫通》提到“膝痛無有不因肝腎虛者”,因此祛風散寒除濕、補益肝腎是治療KOA的關鍵。黃芪桂枝五物湯首載于《金匱要略》,有溫經散寒、養血除痹的功效。本研究采用溫針灸聯合黃芪桂枝五物湯加減對 KOA患者進行治療,觀察其臨床療效及對關節軟骨的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2018年1月至2019年12月在重慶市開州區人民醫院和重慶市萬州區中醫院診治的KOA患者100例,按照隨機數字表法分為對照組和治療組,每組 50例。對照組中男31例,女19例;平均年齡(55±6)歲;平均病程(5.1±1.1)年;單側發病 26例,雙側發病24例。治療組中男30例,女20例;平均年齡(54±6)歲;平均病程(5.2±0.9)年;單側發病 27例,雙側發病23例。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經重慶市開州區人民醫院倫理委員會批準(倫理批號21634-002)。

1.2 診斷標準

中醫診斷標準參照《中醫病證診斷療效標準》[1]中膝痹的辨證診斷標準;關節隱隱作痛,俯仰轉側不利,腰膝酸軟,伴有耳鳴,頭暈目眩,舌質淡紅,苔白膩,脈細。西醫診斷標準參照《骨關節炎診治指南(2007年版)》[2]中相關診斷標準,并經影像學及實驗室檢查確診。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡 45～75歲;③膝關節X線分級符合Kellgren Lawrence 1～4級的膝骨關節炎者;④接受調查前 4周內未行其他藥物或物理治療且選擇保守治療者;⑤患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①膝關節骨折、腫瘤、類風濕、結核或合并痛風、關節強直者;②合并嚴重心、腦、肝、腎等重要器官疾病者;③近3個月內曾使用激素治療者;④膝關節有內固定物或局部嚴重瘢痕、局部皮膚破潰或有感覺障礙者;⑤對本研究中所涉及的藥物過敏或依從性差者。

2 治療方法

2.1 對照組

口服西藥塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司,國藥準字J20120063),每日1次,每次200 mg;鹽酸氨基葡萄糖片(江蘇正大天晴制藥有限公司,國藥準字H20060647),每日2次,每次75 g。囑患者避免劇烈運動,進行適當活動以維持肌肉力量。共治療4周。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎上加用溫針灸聯合黃芪桂枝五物湯加減治療。取患側犢鼻、梁丘、血海和足三里,常規針刺上述穴位得氣后留針,將艾炷插在針柄上,點燃施灸,連灸 2～5壯;施灸過程中注意視情況及時敲灰,以防燙傷皮膚;每日1次,每周6次,連續治療4周。黃芪桂枝五物湯組方為黃芪、白芍各 30 g,桂枝、蒼術、牛膝各15 g,威靈仙20 g,杜仲15 g,雞血藤12 g,生姜6 g,大棗 4枚;每日1劑,水煎煮,每次200 mL,早晚各1次分服,共治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分[3]

治療前后分別評估膝關節疼痛情況,分數為 0～10分,分數越高則疼痛程度越嚴重。

3.1.2 膝關節功能評分[4]

采用安大略西部麥克馬斯特大學骨關節炎指數(Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index, WOMAC)對膝關節功能進行評估,分數越高則程度越嚴重。

3.1.3 運動能力測試[5]

包括測試6 min步行和計時起立行走測試。6 min步行(6 minutes walk, 6MWT),讓患者采用徒步運動方式,測試其在 6 min內以能承受的最快速度行走的距離。允許患者必要時放慢速度,停下休息,但檢測人員要鼓勵患者盡量繼續行走。監測人員每分鐘報時1次。當臨近6 min前的15 s告知患者試驗即將結束,聽到停止后請原地站住并做好標記,測量受試者行走總距離(單位為m)。計時起立行走(time up and go test,TUG),患者坐在有扶手的靠背椅上(椅子座高約45 cm,扶手高約20 cm),身體靠在椅背上,雙手放在扶手上。如果使用助行具(如手杖、助行架),則將助行具握在手中。在離座椅3 m遠的地面上放一個明顯的標記物。當測試者發出“開始”的指令后,患者從靠背椅上站起。站穩后,按照平時走路的步態,向前走3 m,過粗線或標記物處后轉身,然后走回到椅子前,再轉身坐下,靠到椅背上。記錄受試者背部離開椅背到再次坐下所用的時間(單位為s)。正式測試前患者可練習1次,共測試3次,取平均值。

3.1.4 膝關節間隙測定

采用軟組織平衡儀(PK-245,意大利 Tecno Body公司)測定患者治療前后膝關節內外側間隙,以膝關節正側位片為參照點,同時保持與脛骨平臺關節垂直,用游標卡尺測量股骨內外踝最低點,膝關節內、外間隙越小越好。

3.1.5 膝關節關節軟骨超聲檢測

采用全數字化彩色多普勒超聲診斷儀(HI VISION Avius,中國日立公司)檢測膝關節軟骨情況?；颊哐雠P,膝關節伸直位和腘窩處放置專用膝拖,膝半屈曲 30°及膝關節屈曲至最大角度時(90°～135°),觀察股骨滑車內、外側及正中溝的軟骨厚度及軟骨聲像圖特點。所有檢查由超聲科專業技術人員進行。

3.1.6 關節液氧化應激指標水平檢測

取髕下外側入路行膝關節穿刺(整個過程嚴格消毒),首先注射 0.9%氯化鈉溶液 5 mL,關節屈伸活動1 min后回抽2～3 mL關節液于離心管中,離心取上清,－80 ℃低溫冰箱保存備用。采用WST-1測定超氧化物歧化酶(superoxide dismutase, SOD)水平,化學發光法測丙二醛(malondialdehyde, MDA)和谷胱甘肽(glutathione r-glutamyl cysteingl glycine, GSH)水平。所有檢測均按照試劑盒說明書進行。

3.2 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]擬定。

痊愈:關節隱痛、腰膝酸痛、活動不利、頭暈耳鳴等癥狀完全消失,臨床癥狀積分減少≥90%。

顯效:上述癥狀明顯改善,臨床癥狀積分減少65%～89%。

好轉:上述癥狀有所改善,臨床癥狀積分減少35%～64%。

無效:上述癥狀無明顯改善或加重,臨床癥狀積分減少＜35%。

總有效率＝[(痊愈例數＋顯效例數＋好轉例數)/總例數]×100%。

3.3 統計學方法

采用SPSS22.0統計軟件進行數據分析處理。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,采用t檢驗進行比較。計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后VAS評分比較

由表1可見,治療前兩組患者VAS評分組間比較,差異無統計學意義(P＞0.05);治療后,兩組 VAS評分均較治療前降低(P＜0.05),且治療組治療后VAS評分低于對照組(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后治療組 50 7.45±1.71 3.01±0.231)2)對照組 50 7.24±1.43 3.88±0.321)

3.4.2 兩組治療前后WOMAC評分比較

由表2可見,治療前兩組WOMAC評分組間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組WOMAC評分均較治療前明顯降低(P＜0.05),且觀察組治療后WOMAC評分低于對照組(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后WOMAC評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后WOMAC評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后治療組 50 48.11±5.26 40.12±5.931)2)對照組 50 47.84±4.43 43.85±6.371)

3.4.3 兩組治療前后膝關節運動能力比較

由表3可見,治療前兩組患者6MWT、TUG檢測組間比較,差異無統計學意義(P＞0.05);治療后兩組 6MWT距離較治療前增加(P＜0.05)且 TUG用時較治療前縮短(P＜0.05)。治療組治療后 6MWT距離大于對照組(P＜0.05)且TUG用時少于對照組(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后膝關節運動能力比較 (±s)

表3 兩組治療前后膝關節運動能力比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 6MWT(m) TUG(s)治療前 治療后 治療前 治療后治療組 50 419.36±35.61 463.71±35.361)2) 9.31±1.26 6.12±0.931)2)對照組 50 423.82±41.53 448.56±36.171) 9.43±1.44 7.65±1.111)

3.4.4 兩組治療前后膝關節間隙比較

由表4可見,治療前兩組患者膝關節內、外側間隙組間比較,差異無統計學意義(P＞0.05);治療后兩組膝關節內、外側間隙均較治療前縮小(P＜0.05),且治療組治療后膝關節內、外側間隙均小于對照組(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后膝關節間隙比較 (±s, mm)

表4 兩組治療前后膝關節間隙比較 (±s, mm)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 內側間隙 外側間隙治療前 治療后 治療前 治療后治療組 50 4.79±1.16 3.87±0.861)2) 6.38±1.16 5.12±0.821)2)對照組 50 4.82±1.23 4.38±1.171) 6.43±1.04 5.65±1.011)

3.4.5 兩組治療前后膝關節軟骨厚度比較

膝關節超聲顯示,關節軟骨分層模糊或隱約可見,股骨的軟骨面尚平整,中央低回聲層回聲局部呈絮狀或團塊狀增強。由表5可見,治療前兩組患者股骨內側髁、外側髁、正中溝軟骨厚度組間比較,差異無統計學意義(P＜0.05);治療后兩組股骨內側髁、外側髁、正中溝軟骨厚度均較治療前增厚(P＜0.05),且治療組治療后軟骨厚度均厚于對照組(P＜0.05)。

表5 兩組治療前后膝關節軟骨厚度比較 (±s, d/mm)

表5 兩組治療前后膝關節軟骨厚度比較 (±s, d/mm)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 股骨內側髁軟骨厚度 股骨外側髁軟骨厚度 股骨正中溝軟骨厚度治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 50 1.13±0.14 1.59±0.271)2) 1.28±0.16 1.68±0.361)2) 1.83±0.33 2.56±0.421)2)對照組 50 1.18±0.22 1.47±0.261) 1.25±0.11 1.49±0.241) 1.89±0.64 2.32±0.381)

3.4.6 兩組治療前后關節液MAD、SOD、GSH水平比較

由表6可見,治療前兩組患者關節液MAD、SOD、GSH水平組間比較,差異無統計學意義(P＞0.05);治療后兩組關節液MAD水平較治療前降低(P＜0.05),而關節液SOD、GSH水平均較治療前提高(P＜0.05);且治療組治療后關節液 SOD、GSH水平均高于對照組(P＜0.05)。

表6 兩組治療前后關節液MAD、SOD、GSH水平比較 (±s)

表6 兩組治療前后關節液MAD、SOD、GSH水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 MDA(mmol/L) SOD(U/mL) GSH(mg/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 50 14.39±1.76 6.98±0.981) 73.68±9.16 134.76±14.861)2) 1337.48±109.23 1654.76±124.711)2)對照組 50 15.36±1.63 7.18±1.171) 72.19±8.44 115.68±12.111) 1364.16±118.64 1515.42±112.381)

3.4.7 兩組臨床療效比較

由表7可見,治療組總有效率為94.0%,高于對照組的86.0%,組間差異有統計學意義(P＜0.05)。

表7 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

隨著人口老齡化日趨嚴重,膝骨關節炎(KOA)發病率逐年上升。KOA屬中醫學“痹證”“骨痹”等范疇,“風寒濕三氣雜致,合而為痹”的論述說明KOA的主要病機是陽氣不足,經脈失養導致陰血不足,加之老年患者素體氣血虧虛,隨著寒濕之邪侵襲,而發此病[7]。故溫經散寒、養血除痹是治療KOA的關鍵。黃芪桂枝五物湯首載于《金匱要略》,方中黃芪為君藥,甘溫益氣,補在表之衛氣;桂枝散風寒而溫經除痹,與黃芪配伍,實現益氣溫陽、和血通經。桂枝得黃芪益氣而振奮陽氣,黃芪得桂枝固表而不留邪。芍藥養血和血而通血痹,與桂枝合用,調節營衛而和表里,兩藥均為臣藥。生姜辛溫,疏散風邪,以助桂枝之力;大棗甘溫,養血益氣,以資黃芪、芍藥之功;與生姜為伍,又可調和營衛,調諸藥以為佐使[8-9]。杜仲、牛膝補益肝腎,強筋骨;威靈仙有除濕止痹之功,雞血藤可活血通絡、舒筋補血。整方共奏溫經散寒、養血除痹。

犢鼻是足陽明胃經重要穴位,KOA患者常在此穴有壓痛點,刺激此穴既可調動陽明經氣以溫煦經脈,又可近治以鎮痛。梁丘位于膝關節附近,取近治作用,《針灸甲乙經》中提到梁丘可治療“膝不能屈伸,不可以行”;血海可健脾利濕,化血為氣,亦為足陽明胃經之要穴,刺激此穴有引血歸脾之功;足三里是強身健體之要穴,有補益脾胃、疏經通絡之功[10-11]。四穴合用祛風濕止痹痛、通利關節。艾條溫熱效應可實現溫經通絡、活血化瘀之力。故溫針灸即針刺與艾灸聯合,可促進局部血液循環、緩解疼痛。本研究結果顯示溫針灸聯合黃芪桂枝五物湯加減治療 KOA可明顯緩解疼痛,改善膝關節功能,并縮小了關節間隙;KOA患者的膝關節活動能力及穩定性得到了改善,并且關節軟骨厚度也有所增加,延緩了膝關節軟骨的退變。

過量的活性氧(reactive oxygen species, ROS)可介導細胞的損傷過程,并對細胞的脂質、蛋白氧化及DNA變性環節產生干預效應[12-13]。有數據證實KOA患者膝關節液中的 ROS表達水平明顯上調,從而導致軟骨細胞脂質氧化增強,導致KOA患者軟骨細胞DNA變性,影響了軟骨細胞的分泌及修復功能,從而導致關節出現退變。細胞膜不飽和脂肪酸是過量ROS攻擊的靶點,誘發細胞脂質出現氧化反應,改變細胞的結構與功能,引起了過氧化物的沉積[14]。MDA作為脂質氧化的重要產物,是體現ROS脂質氧化水平的重要因子。SOD是抗衡ROS的重要因子,有資料證實將ROS超氧陰離子歧化反應成過氧化氫是減輕膝關節軟骨退變的關鍵[15]。GSH可通過酶性機制對 ROS產生破壞效應,從而降低 ROS的水平或抑制其活性。有學者提出在KOA患者中抗氧化防御系統的受損是導致關節氧化病理破壞的主要原因,檢測關節液中氧化應激指標的水平變化可間接判斷KOA病情的嚴重程度及治療效果。本研究發現KOA患者體內MAD升高,治療后兩組均有所下降,其中治療組治療后低于對照組;SOD及GSH治療前表達均明顯降低,經過治療后上述指標均有所提升,且治療組治療后高于對照組?？梢?溫針聯合黃芪桂枝五物湯在抑制KOA患者氧化應激水平方面有一定優勢。

綜上所述,在西藥常規治療基礎上,溫針灸聯合黃芪桂枝五物湯可提高臨床療效,明顯改善KOA癥狀,緩解疼痛,延緩軟骨退變,其作用機制可能與降低KOA患者氧化應激水平有關。