電針對卵巢功能減退患者性激素水平及卵巢儲備功能的影響

趙圣佳,錢婧,張爭艷,孫丹丹,曾貴剛,張申,李峻,李文,孫寧霞,彭海東

(海軍軍醫大學第二附屬醫院,上海 200003)

卵巢儲備功能減退(decreased ovarian reserve,DOR),即卵巢產生卵子能力減弱,卵母細胞質量下降,表現為月經初潮后至 40歲前出現經量減少、月經稀發、漸至閉經以及生育能力減退,也稱為卵巢功能減退,為育齡期女性不孕主要原因[1]。DOR可進一步發展為卵巢功能衰竭[2]。隨著時代發展、工作壓力加大,現代女性的生育年齡正在逐漸增大,而卵巢儲備功能隨年齡增長逐年下降,35歲以后尤為明顯。近年來卵巢功能減退患者有增多的趨勢。隨著二胎政策的放開,婦產科醫生將要面對越來越多的卵巢功能減退患者的生育要求。如何早發現、早防治以及切實改善卵巢功能已成為我們迫切需要解決的臨床難題。

中醫學在一定程度上為患者提供了更多的治療選擇。針灸治療不僅可有效控制卵巢功能減退的相關癥狀,預防其進一步發展,且無明顯不良反應[3-6]。本研究旨在觀察電針治療卵巢功能減退的臨床療效及患者性激素水平和卵巢儲備功能的變化,并與單純針刺和雌激素藥物治療進行比較。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90例卵巢功能減退患者均為2016年7月至2019年8月海軍軍醫大學第二附屬醫院(上海長征醫院)生殖醫學中心和康復醫學科聯合門診患者,按隨機數字表法將患者分為A組、B組和C組,每組30例。A組年齡 25～39歲,平均(33±5)歲;病程 2～12年,平均(5.17±2.29)年。B組年齡26～39歲,平均(33±5)歲;病程2～13年,平均(5.57±1.95)年。C組年齡24～38歲,平均(33±5)歲;病程3～13年,平均(5.65±2.30)年。3組一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準[7-8]

①月經第3天促卵泡激素(follicle stimulating hormone, FSH)≥10 U/L且＜40 U/L,或FSH與促黃體生成素(luteinizing hormone, LH)比值(FSH/LH)＞3.6,或雌二醇(estradiol, E2)＞80 pg/mL,三者中具備其一即可提示卵巢儲備功能減退;②經陰道 B超檢測雙側卵巢基礎竇卵泡數(antral follicle count,AFC)＜5個。

1.3 納入標準

①符合診斷標準;②年齡20～40歲,有生育要求;③近 3個月內未服用類固醇激素類藥物;④具有良好的依從性,同意參加本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①已明確生殖器官有明顯而嚴重的器質性病變者;②先天性卵巢發育異常者;③遺傳因素所致不孕者;④合并心血管、肝、腎或造血系統等嚴重原發性疾病、精神病者;⑤不能按時觀察和隨訪者。

2 治療方法

2.1 A組(針刺治療)

取關元、氣海、子宮(雙)、卵巢(雙)(位于恥骨聯合中點上3橫指旁開4橫指，即子宮穴上1.5寸)、腎俞(雙)、三陰交(雙)、血海(雙)、太溪(雙)、太沖(雙)。肝郁加曲泉、陰廉;痰盛加陰陵泉、豐隆、中脘;血瘀加膈俞。穴位局部皮膚常規消毒后,采用 0.30 mm×50 mm毫針直刺,關元、氣海、子宮、卵巢、腎俞、太溪用補法,三陰交、血海、太沖、曲泉、陰廉、陰陵泉、豐隆、中脘、膈俞用瀉法,行針 5 min,得氣后留針30 min,其間每隔10 min行針1次。隔日1次,經期暫停針刺,1個月經周期為1個療程,共治療3個療程。

2.2 B組(電針治療)

取穴及操作同A組。得氣后,取以下7組穴位中的2組接G6805-Ⅱ型電針儀,①關元、氣海;②雙側子宮、卵巢(同側為1組);③雙側三陰交、太沖(同側為1組);④雙側膈俞、腎俞(同側為1組)。采用連續波,頻率為2 Hz,電流強度為1 mA,留針30 min,隔日1次,經期暫停,1個月經周期為1個療程,共治療3個療程。

2.3 C組(雌激素藥物治療)

于月經第5天開始口服戊酸雌二醇片(補佳樂,拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司,國藥準字J20171038)1 mg,每日1次,連服21 d;于月經第16天加服地屈孕酮片(達芙通,Abbott Biologicals B.V.批準文號H20130110)10 mg,每日1次,連服10 d。患者停藥后月經來潮,在第5天再開始新一輪服藥周期。1個月經周期為1個療程,共治療3個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

治療前及治療1、2、3個月后分別于月經第3天空腹抽取肘靜脈血檢測FSH、LH、E2,于月經剛結束時采用GE-E10型陰道超聲(TV-CDS)檢測卵巢體積、AFC個數、子宮內膜厚度以及卵巢動脈血流收縮期峰值流速(peak systolic velocity, PSV)、阻力指數(resistance index, RI)、搏動指數(pulsatility index, PI)。

3.2 統計學方法

所有數據采用SPSS18.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗;多樣本均數比較采用方差分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 3組各項激素指標比較

3組治療前血清FSH、LH、E2、FSH/LH水平比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療1個月后,C組FSH、LH、FSH/LH明顯低于治療前(P＜0.01,P＜0.05),且低于A組和B組(P＜0.01,P＜0.05)。治療2個月后,B組和C組FSH、LH、FSH/LH明顯低于治療前(P＜0.01,P＜0.05),C組E2明顯高于治療前(P＜0.05);組間比較,C組FSH、LH、FSH/LH均明顯低于A組和B組(P＜0.01,P＜0.05),C組E2明顯高于A組和B組(P＜0.05)。治療3個月后,A組FSH、FSH/LH低于治療前(P＜0.05),B組和C組FSH、LH、FSH/LH低于治療前(P＜0.01,P＜0.05),3組E2均高于治療前(P＜0.05);組間比較,C組 FSH、LH、FSH/LH明顯低于 A組(P＜0.01,P＜0.05),C組 FSH、FSH/LH低于 B組(P＜0.05),C組E2高于A組(P＜0.05),B組FSH、LH、FSH/LH低于A組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 3組各項激素指標比較 (±s)

表1 3組各項激素指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01,2)P＜0.05;與A組比較3)P＜0.05;與C組比較4)P＜0.01,5)P＜0.05

組別 例數 時間 FSH(U/L) LH(U/L) FSH/LH E2(pg/mL)A組 30治療前 16.45±3.21 8.10±1.24 2.21±0.56 29.89±5.25治療1個月后 15.89±3.154) 7.82±1.155) 2.10±0.524) 30.87±5.10治療2個月后 14.86±3.094) 7.78±1.075) 1.91±0.495) 32.93±5.305)治療3個月后 13.84±3.022)4) 7.69±1.145) 1.80±0.432)5) 35.87±5.632)5)B組 30治療前 16.76±3.56 8.19±1.30 2.18±0.64 30.57±5.22治療1個月后 15.54±3.314) 7.65±1.325) 2.03±0.614) 30.92±5.29治療2個月后 12.95±2.602)5) 6.85±1.212)5) 1.89±0.502)5) 31.25±5.315)治療3個月后 11.47±2.572)3)5) 6.67±1.012)3)5) 1.72±0.482)3)5) 36.78±6.112)C組 30治療前 16.98±3.32 8.04±1.27 2.11±0.55 30.86±5.36治療1個月后 9.13±2.881) 6.07±1.012) 1.56±0.331) 33.75±4.89治療2個月后 8.90±2.671) 5.99±1.252) 1.52±0.301) 36.78±5.642)治療3個月后 8.69±2.641) 5.87±0.862) 1.48±0.371) 38.30±5.882)

3.3.2 3組卵巢體積及AFC比較

3組治療前雙側卵巢體積及AFC個數比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療1個月后,B組雙側卵巢體積和AFC大于治療前(P＜0.05);組間比較,B組雙側卵巢體積大于 A組(P＜0.05),AFC大于 C組(P＜0.05)。治療2個月后,3組雙側卵巢體積和AFC均大于治療前(P＜0.01,P＜0.05);組間比較,B組雙側卵巢體積和AFC均大于A組和C組(P＜0.01,P＜0.05),C組AFC大于A組(P＜0.05)。治療3個月后,3組雙側卵巢體積和AFC均大于治療前(P＜0.01,P＜0.05);組間比較,B組雙側卵巢體積和AFC大于A組和C組(P＜0.01,P＜0.05)。詳見表2。

表2 3組卵巢體積及AFC比較 (±s)

表2 3組卵巢體積及AFC比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01,2)P＜0.05;與A組比較3)P＜0.05;與C組比較4)P＜0.01,5)P＜0.05

組別 例數 時間 卵巢體積(cm3) AFC(個)左側 右側A組 30治療前 2.35±0.48 2.55±0.50 4.01±0.58治療1個月后 2.39±0.42 2.60±0.52 4.67±0.61治療2個月后 2.72±0.572) 2.76±0.522) 5.20±0.772)5)治療3個月后 2.86±0.592) 2.96±0.652) 6.15±0.691)B組 30治療前 2.28±0.38 2.47±0.51 4.12±0.62治療1個月后 2.75±0.342)3) 2.83±0.542)3) 5.67±0.682)5)治療2個月后 3.46±0.671)3)5) 3.57±0.701)3)5) 7.15±0.721)3)4)治療3個月后 3.78±0.561)3)4) 3.88±0.631)3)4) 7.63±0.841)3)5)C組 30治療前 2.36±0.42 2.53±0.56 4.08±0.56治療1個月后 2.43±0.45 2.68±0.61 4.55±0.60治療2個月后 2.64±0.552) 2.83±0.732) 5.81±0.751)治療3個月后 2.89±0.672) 3.04±0.771) 6.22±0.771)

3.3.3 3組子宮內膜厚度及卵巢動脈血流指標比較

3組治療前子宮內膜厚度及卵巢動脈血流各項指標(PSV、RI、PI)比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療 1個月后,3組子宮內膜厚度均大于治療前(P＜0.05),B組和C組PI小于治療前(P＜0.05)。治療2個月后,3組子宮內膜厚度均大于治療前(P＜0.01),B組和C組PI小于治療前(P＜0.05);組間比較,B組子宮內膜厚度大于A組和C組(P＜0.05),B組PI小于A組(P＜0.05)。治療3個月后,3組子宮內膜厚度均大于治療前(P＜0.01),3組PI均小于治療前(P＜0.05);組間比較,B組子宮內膜厚度大于 A組和 C組(P＜0.05),B組和C組PI均小于A組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 3組子宮內膜厚度及卵巢動脈血流指標比較 (±s)

表3 3組子宮內膜厚度及卵巢動脈血流指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01,2)P＜0.05;與A組比較3)P＜0.05;與C組比較4)P＜0.05

組別 例數 時間 子宮內膜厚度(mm) PSV(cm/s) RI PI A組 30治療前 4.13±1.13 11.05±1.49 0.65±0.15 1.47±0.57治療1個月后 5.26±1.282) 11.27±1.59 0.65±0.13 1.44±0.55治療2個月后 6.47±1.381) 11.93±1.61 0.62±0.13 1.38±0.60治療3個月后 7.25±1.731) 12.38±1.76 0.60±0.09 1.32±0.512)4)B組 30治療前 4.20±1.16 10.96±1.58 0.63±0.13 1.49±0.62治療1個月后 5.66±1.542) 11.33±1.60 0.62±0.11 1.33±0.582)治療2個月后 7.80±1.861)3)4) 12.17±1.75 0.62±0.14 1.28±0.632)3)治療3個月后 8.56±2.231)3)4) 12.53±1.88 0.58±0.11 1.23±0.532)3)C組 30治療前 4.18±1.20 11.03±1.60 0.66±0.17 1.50±0.66治療1個月后 5.42±1.372) 11.39±1.72 0.64±0.18 1.38±0.592)治療2個月后 6.94±1.531) 11.94±1.79 0.64±0.15 1.30±0.572)治療3個月后 7.66±1.681) 12.45±1.85 0.61±0.12 1.21±0.612)

4 討論

卵巢儲備功能減退是一種常見的婦科疾病[9],其發病是一個隱匿的過程,初始臨床癥狀表現并不特別明顯,經常被患者甚至醫生所忽略。DOR可引起生殖內分泌功能紊亂,出現月經量少、月經稀發、閉經等,從而影響女性的生育功能,并不同程度地影響生活質量。DOR的發病機制尚未完全明確,發病因素有內在因素(包括年齡、體質指數、遺傳學因素、免疫學因素、酶缺陷、初潮年齡等)和外在因素(包括手術、放化療、感染、環境、心理因素等)[10]。本病與女性的年齡及生育能力密切相關,隨年齡增長尤其 37歲以后,卵巢功能下降明顯,且不可逆[11]。

目前治療DOR主要有激素替代療法、促排卵治療、輔助生殖技術等,模式相對固定。激素替代療法在降低FSH、改善排卵功能等方面行之有效,但對子代是否安全仍存疑問,并且一旦撤掉激素藥物可能使體內激素水平再次失衡。長期大量使用激素會造成諸多不良反應,如腫瘤、中風、心臟病和血栓等疾病的風險上升[12]。對于有生育要求的患者,體外受精-胚胎移植雖提供了解決方案,但許多患者因卵巢對超促排卵刺激的低反應而喪失機會[13]。由于西藥的不良反應較明顯,患者接受程度不高,常需要配合中醫藥結合治療[14]。

中醫學尚無DOR相關的病名,根據其臨床表現,涉及“月經后期”“閉經”“不孕”“經斷前后諸證”等。中醫學認為其病理基礎是腎虛,肝郁氣滯是起病之因,主要環節是血虛和血瘀。《素同·上古天真論》:“女子七歲,腎氣盛,齒更發長;二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也。”《傅青主女科》中有“經本于腎”“經水出諸腎”等記載。《醫林改錯》:“元氣既虛必不能達于血管,血管無氣,必停留成瘀。”《血證論》:“女子胞中之血,每月一換,除舊生新,舊血即是瘀血,此血不去,便阻氣化。”《陳素庵婦科補解·調經門》:“婦人月水不通,屬癖血凝滯者,十之七、八。”有研究表明,針刺可激發機體神經-內分泌系統活動,調節下丘腦-垂體-卵巢軸的功能,起到促進卵泡發育、提高卵母細胞質量、改善排卵功能的作用,促使女性生殖內分泌系統功能恢復正常[15-17]。本研究采用針刺補腎疏肝、活血調經,取關元、氣海、子宮、卵巢、天樞、脾俞、腎俞、三陰交、血海、太溪、太沖。關元為任脈與足少陰腎經交會穴,有溫腎益精、回陽益氣之功;氣海為任脈經穴,可益氣溫陽、調一身元氣;腎俞能滋肝補腎、養血益精、培元固本;天樞、脾俞可健脾養胃以化生氣血;三陰交為足三陰經交會穴,能補脾胃、益肝腎、調氣血;血海可活血調經;太溪為腎經原穴,可補腎經原氣;太沖能疏肝理氣、活血通經;子宮、卵巢局部活血養血,共奏補腎疏肝健脾之效。諸穴配合可補腎疏肝、活血調經。

電針是毫針與電生理效應的結合,臨床應用廣泛,相對于普通傳統針刺方法具有可控性(能夠客觀地控制刺激量和波型)和節省人力的特點。電針能調和陰陽、疏通經絡,通過電刺激信號而產生的神經反射作用激活下丘腦-垂體-卵巢軸功能,從而起到調節卵巢內分泌的功能[18],這可能是其療效優于單純針刺的機理。本研究結果表明,隨著電針治療的療程增加,可逐步降低DOR患者血清FSH、LH、FSH/LH水平、提高血清E2水平,其療效優于單純針刺,但療效不及雌激素藥物治療;電針可增大雙側卵巢體積和增加雙側卵巢基礎竇卵泡數,優于單純針刺和雌激素藥物治療,且起效最快;電針可改善子宮內膜厚度,且隨著療程增加,改善效果明顯優于單純針刺和雌激素藥物治療;電針也可降低卵巢動脈搏動指數,作用效果與激素藥物相當。

綜上所述,電針治療卵巢功能減退可改善患者性激素水平,隨療程增加其療效優于單純針刺;可增大卵巢體積、增加基礎竇卵泡數、改善子宮內膜厚度,作用優于單純針刺和雌激素藥物治療,且起效快。本研究只是一個初步的臨床觀察,還需進一步擴大樣本量,并深入探索其作用機制。